การศึกษาประสิทธิผลรักษาและความปลอดภัยของยายับยั้งการหลั่งกรดกลุ่ม Proton Pump Inhibitors

Abstract

ปัจจุบันยากลุ่ม Proton pump inhibitors (PPIs) ที่ได้รับการจัดให้อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ ฉบับปี พ.ศ. 2555 ได้แก่ ยา omeprazole รูปแบบรับประทาน ซึ่งได้รับการจัดให้อยู่บัญชีประเภท ก. ส่วนยาฉีด omeprazole และยาฉีด pantoprazole ได้รับการจัดให้อยู่ในบัญชีประเภท ข. และ ค. ตามลำดับ ที่ผ่านมายาในกลุ่มนี้มีจำนวนและมูลค่าการสั่งใช้ในปริมาณสูง โดยในปีงบประมาณ 2552 พบมีมูลค่าการเบิกจ่ายยากลุ่ม PPIs ทั้งที่มีอยู่ในบัญชีและนอกบัญชียาหลักแห่งชาติของผู้ป่วยนอกในสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการสูงถึง 580 ล้านบาท โดยกว่าร้อยละ 90 ของมูลค่าการเบิกจ่ายนั้น เป็นการสั่งใช้ยานอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ดังนั้นจึงควรส่งเสริมให้มีการใช้ยากลุ่ม PPIs อย่างสมเหตุผลในรายงานฉบับนี้ได้ทำการรวบรวมหลักฐานเชิงประจักษ์เกี่ยวกับผลการออกฤทธิ์ของยากลุ่ม PPIs ประสิทธิผลรักษาและความปลอดภัยของการใช้ยากลุ่ม PPIs รวมทั้งการเกิดปฏิกิริยาระหว่างยา PPIs และ clopidogrel โดยได้เน้นเปรียบเทียบยา omeprazole ซึ่งเป็นยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ เปรียบเทียบกับยา PPIs อื่นเพื่อประกอบการทบทวนการสั่งใช้ยาในกลุ่มนี้ต่อไป ผลการศึกษาพบดังนี้ 1. ยาในกลุ่ม PPIs มีค่าทางเภสัชจลนศาสตร์และเภสัชพลศาสตร์คล้ายคลึงกัน 2 ผลการยับยั้งการหลั่งกรดของยาในกลุ่ม PPIs แปรผันตามขนาดยาที่ผู้ป่วยได้รับ 3. ในขนาดยาที่เท่ากันมีหลักฐานว่า rabeprazole สามารถยับยั้งการหลั่งกรดได้มากที่สุด รองลงมา คือ esomeprazole ซึ่งเป็น S-enantiomer ของ omeprazole ตามด้วย omeprazole ส่วนยา lansoprazole และ pantoprazole สามารถยับยั้งการหลั่งกรดได้น้อยกว่ายา omeprazole 4. เมื่อพิจารณาค่า IC50 ของยากลุ่ม PPIs ต่อเอนไซม์ CYP2C19 เป็นไปได้ว่า pantoprazole และ rabeprazole ในขนาดรักษาไม่มีผลยับยั้งการทำงานของเอนไซม์ CYP2C19 5. ประสิทธิผลของยา omeprazole เปรียบกับยา PPIs ชนิดอื่น 5.1 ขนาดในการรักษาของยา omeprazole พบว่ายามีประสิทธิภาพในการยับยั้งการหลั่งกรดได้เทียบเท่ากับยาในกลุ่ม PPIs อื่น และขนาดยาที่สูงขึ้นจะช่วยให้ผู้ป่วยควบคุม intragastric pH ได้ดีขึ้น 5.2 ไม่มีข้อมูลว่า omeprazole มีประสิทธิภาพต่างจากยา PPIs ชนิดอื่นในการรักษา peptic ulcer, gastroesophageal reflux disease (GERD) และ non-erosive reflux disease (NERD) อีกทั้งในการป้องกัน stress-related mucosal damage, non-steroid antiinflammatory drug (NSAID) associated gastrointestinal ulcer และ antiplatelet-associated gastrointestinal bleeding 6. ยาในกลุ่ม PPIs มีประสิทธิภาพไม่ต่างกับ histamine-2 receptor antagonists (H2RAs) ในการบรรเทาอาการอาหารไม่ย่อยในผู้ป่วย functional dyspepsia 7. มีหลักฐานว่าผู้ที่ได้รับยากลุ่ม PPIs อย่างต่อเนื่องมีความเสี่ยงที่จะเกิดกระดูกหัก และอาจเพิ่มโอกาสเกิดการติดเชื้อ Clostridium difficile และโรคปอดอักเสบ 8. PPIs-induced hypomagnesemia ยังไม่ทราบกลไกที่แน่ชัด และมีรายงานกรณีศึกษาที่คาดว่าอาจเกิดได้กับยากลุ่ม PPIs ทุกชนิด 9. PPIs สามารถใช้ได้ในหญิงตั้งครรภ์โดยไม่เพิ่มโอกาสเสี่ยงต่อการเกิดทารกวิรูป 10. ปัจจุบันยังไม่มีการศึกษาที่มีคุณภาพที่ดีเพียงพอสำหรับตอบคำถามเรื่อง การเกิดปฏิกิริยาระหว่าง clopidogrel และยากลุ่ม PPIs 10.1 Non-Randomized controlled trial (RCT) study ชี้ว่า การให้ clopidogrel ร่วมกับยากลุ่ม PPIs ทุกชนิดเพิ่มโอกาสเกิด major cardiovascular event (MACE) เมื่อเปรียบเทียบกับผู้ที่ได้รับ clopidogrel เดี่ยวๆ แต่การวิเคราะห์พบ heterogeneity แสดงถึงการยังไม่เป็นไปในทิศทางเดียวกันของข้อมูล 10.2 ผู้ที่ได้รับ clopidogrel ร่วมกับ pantoprazole มีแนวโน้มที่เกิด MACE ได้น้อยกว่าเมื่อเปรียบเทียบกับการให้ร่วมกับ omeprazole 10.3 แม้ผลการศึกษาแบบ RCT ของยา omeprazole และ esomeprazole ไม่พบว่ายาทั้งสองเพิ่มโอกาสเกิด MACE เมื่อให้ยาร่วมกันนาน 6 เดือน แต่เนื่องจากการศึกษาทั้งสองมีข้อจำกัดหลายประการ จึงยังไม่สามารถสรุปได้ว่า omeprazole และ esomeprazole ไม่เพิ่มโอกาสเกิด MACE เมื่อให้ร่วมกับ clopidogrel 11. กรณีที่เห็นควรให้มีการใช้ยา PPIs อื่นนอกบัญชียาหลักเห่งชาติ เสนอให้มีการใช้ยา pantoprazole โดยควรควบคุมให้มีการเบิกจ่ายยาเฉพาะในกรณีต่อไปนี้ 11.1 ผู้ที่เป็นโรคหัวใจและหลอดเลือดที่ได้รับยา clopidogrel ร่วมกับ aspirin หรือ 11.2 ผู้ที่ได้รับยา clopidogrel เพียงชนิดเดียว (ไม่ได้รับ aspirin) และมีปัจจัยเสี่ยงอย่างน้อย 1 ข้อต่อไปนี้ - อายุ 65 ปีขึ้นไป - มีประวัติเลือดออกในทางเดินอาหาร - ได้รับยา NSAID อื่นที่ไม่ใช่ aspirin ร่วมด้วย - ได้รับยา corticosteroid, warfarin หรือยาต้านการแข็งตัวของเลือดอื่นร่วมด้วย สำหรับหลักฐานการแสดงความคุ้มค่านั้นไม่สามารถใช้วิธีการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ์ได้เพราะมีข้อจำกัดในเรื่อง transferability ของตัวแปรนำเข้า เช่น ต้นทุนค่ายาหรือค่าบริการทางการแพทย์ ในแต่ละประเทศจะมีความจำเพาะเจาะจงทั้งด้านบริบทของวิธีการรักษาและต้นทุนเองที่แตกต่างกันไป ดังนั้น หากต้องการหลักฐานการแสดงความคุ้มค่าจะต้องทำการศึกษาและเก็บข้อมูลในประเทศซึ่งไม่ใช่เป้าประสงค์ของการทบทวนหลักฐานเชิงประจักษ์ในครั้งนี้