การพัฒนาแนวทางอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพ

Abstract

การศึกษานี้เป็นการศึกษาระบบการอภิบาลการคลังสาธารณสุขของประเทศไทย มีวัตถุประสงค์เพื่อสร้างความเป็นธรรมให้แก่ผู้มีสิทธิในระบบประกันสุขภาพต่างๆ และสามารถสร้างความยั่งยืนทางการเงินของระบบประกันสุขภาพของประเทศได้ ผลการศึกษาพบว่าการมีกองทุนสุขภาพหลายกองทุนไม่ได้เป็นประเด็นปัญหาหากกองทุนเหล่านั้นอยู่ภายใต้การกำกับของหน่วยงานเดียวกัน คือ กระทรวงที่รับผิดชอบด้านสาธารณสุขดังเช่นในประเทศที่ศึกษาหลายประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพที่อิงกับระบบ ประกันสังคมซึ่งมีกองทุนประกันสังคมมากกว่า 1 กองทุนตามลักษณะของอาชีพ การที่ประเทศไทยมีระบบประกันสุขภาพ 3 ระบบซึ่งอยู่ภายใต้หน่วยงานในสังกัดกระทรวงที่ต่างกัน 3 กระทรวง ได้แก่ กระทรวงการคลัง กระทรวงสาธารณสุข และกระทรวงแรงงาน ทำให้เกิดปัญหาความซ้ำซ้อนในการบริหารจัดการ ความลักลั่นของสิทธิประโยชน์และภาระเบี้ยประกัน รวมถึงความแตกต่างของรูปแบบการบริการจัดการด้านการคลัง ซึ่งระบบประกันสังคมเป็นระบบเดียวที่มีการบริหารจัดการในลักษณะกองทุน ในขณะที่อีก 2 ระบบใช้เงินจากงบประมาณของประเทศโดยตรง ในเชิงความเท่าเทียมกัน (equity) ของบริการรักษาพยาบาลนั้น จากการที่กองทุนสุขภาพในประเทศไทยทั้ง 3 กองทุนมีรูปแบบที่ต่างกันและภายใต้การดูแลของกระทรวงที่ต่างกัน ทำให้เกิดความ “เหลื่อมล้ำ” ของสิทธิประโยชน์และคุณภาพในการรักษาพยาบาลระหว่างกองทุนในหลายมิติ เช่น1) ภาระค่าเบี้ยประกันที่ต่างกัน ระบบประกันสังคมเป็นระบบเดียวที่ผู้ประกันตนมีภาระค่าใช้จ่าย โดยร่วมจ่ายกับนายจ้างและรัฐ ในขณะที่ข้าราชการและระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไม่มีภาระค่าใช้จ่าย 2) สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลที่ได้ในแต่ละกลุ่มก็ยังคงแตกต่างกัน เช่น การเข้าถึงการรักษาในระบบสวัสดิการข้าราชการสามารถใช้สถานพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่งเนื่องจากเป็นระบบการจ่ายตามจริง ในขณะที่อีก 2 ระบบนั้นต้องขึ้นทะเบียนกับสถานพยาบาลที่กำหนดไว้ล่วงหน้า เพราะเป็นระบบการเหมาจ่ายรายหัว เป็นต้น 3) คุณภาพในการรักษาพยาบาลแตกต่างกัน เนื่องจากแต่ละกองทุนมีอัตราการเบิกจ่ายในการรักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน โดยเฉพาะระหว่างระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่มีการเบิกจ่ายตามจริง กับระบบประกันสังคมและประกันสุขภาพแห่งชาติที่เป็นการเหมาจ่ายรายหัว และแม้แต่ในกรณีของผู้ป่วยในที่มีการจ่ายตามโรค อัตราการเบิกจ่ายก็ยังคงต่างกัน ทำให้สถานพยาบาลมีการปฏิบัติต่อผู้ป่วยของแต่ละกองทุนที่แตกต่างกัน ในเชิงประสิทธิภาพ (efficiency) การมีระบบประกันสุขภาพหลายระบบที่มีการบริหารจัดการแบบแยกส่วนทำให้เกิดต้นทุนที่สูงสำหรับผู้ให้บริการ (provider) และผู้จ่าย(payer) ในมิติของผู้ให้บริการ การมีระบบประกันทั้งสามระบบทำให้การเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเป็นปัญหา เนื่องจากแต่ละกองทุนมีวิธีการและเอกสารที่ต้องใช้ที่แตกต่างกัน เช่น การเก็บข้อมูลในการรักษาพยาบาลนั้น ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใช้โปรแกรม NHSO สำนักงานประกันสังคม ใช้โปรแกรม SSdata และกรมบัญชีกลางใช้โปรแกรม CSMBS ทำให้ฐานข้อมูลไม่สอดคล้องกัน เป็นต้น ในมิติของผู้จ่ายหรือผู้ที่มีหน้าที่ในการกำกับดูแลซึ่งหมายถึงภาครัฐนั้น การมีระบบประกัน สุขภาพที่มีการบริหารจัดการแบบแยกส่วนทำให้เกิดต้นทุนซ้ำซ้อนในการกำกับควบคุม เช่น การตรวจสอบทางด้านการเงิน (Financial audit) และคุณภาพในการรักษาพยาบาล (Clinical audit) เป็นต้น ประเทศไทยมีความจำเป็นที่จะต้องปฏิรูประบบประกันสุขภาพ ทั้งในมิติของโครงสร้างและระบบอภิบาลที่มีอยู่ในปัจจุบัน เพื่อที่จะ (1) เพิ่มประสิทธิภาพและลดต้นทุนในการบริหารจัดการและ (2) ลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิที่จะได้รับการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพของผู้ประกันตนในแต่ละกองทุน เพื่อที่จะบรรลุเป้าประสงค์ทั้งสองดังกล่าว ประเทศไทยจำเป็นต้องเลือกว่าระบบประกันสุขภาพของประเทศที่พึงปรารถนาจะเป็นระบบที่อิงกับระบบประกันสังคม หรือที่ไม่อิงกับระบบประกันสังคมโดยการใช้งบประมาณของประเทศคณะผู้วิจัยเห็นว่า ระบบประกันสุขภาพหลักของไทยในอนาคตควรมีระบบเดียวซึ่งใช้งบประมาณของประเทศ เนื่องจากระบบประกันสังคมในปัจจุบันมีสมาชิกเพียง 10.3 ล้านคน จากทั้งหมด 40 ล้านคนทำให้ไม่ครอบคลุมประชากรส่วนใหญ่ ซึ่งเป็นผลมาจากการที่ประเทศไทยยังคงมีเศรษฐกิจและแรงงานนอกระบบจำนวนมาก ในขณะที่ระบบสวัสดิการข้าราชการมีค่าใช้จ่ายที่สูงเกินควร หากเป็นเช่นนั้นแล้วควรมีการโอนย้ายภารกิจในการกำหนดนโยบายและในการกำกับดูแล ระบบประกันสุขภาพทั้งสามระบบให้อยู่ภายใต้หน่วยงานเดียวกัน ซึ่งควรเป็นกระทรวงสาธารณสุข เพื่อที่จะให้การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของภาครัฐเป็นไปอย่างบูรณาการ และเพื่อที่จะให้ความรับผิดชอบต่อระบบประกันสุขภาพของประเทศมีความชัดเจน อย่างไรก็ดี เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขมีสถานภาพเป็นผู้ให้บริการด้วยเนื่องจากมีโรงพยาบาลและสถานพยาบาลในสังกัดจำนวนมาก หน่วยงานที่รับภารกิจในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศจึงควรที่จะเป็นอิสระจากกระทรวงฯ เพื่อป้องกันปัญหาการทับซ้อนของบทบาทหน้าที่ของผู้กำหนดนโยบายและกำกับดูแลกับผู้ให้บริการรักษาพยาบาล หากรัฐเห็นว่าระบบประกันสุขภาพของประเทศควรเดินไปในทิศทางของกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ใช้เงินจากงบประมาณแล้วก็ควรที่จะมีแนวทางในการควบรวมทั้งกองทุนสุขภาพทั้งสามระบบเข้าด้วยกัน โดยอาจยึดระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นแกน ดังนี้ 1) กำหนดให้สิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลภายใต้กองทุนสุขภาพแห่งชาติเป็นสิทธิพื้นฐานที่ประชาชนทุกคนพึงได้รับโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย หากแต่ระบบสวัสดิการข้าราชการและประกันสังคมอาจเสนอสิทธิพิเศษเพิ่มเติม (add on) ให้แก่ข้าราชการและผู้ประกันตน (การคำนวณเบี้ยประกันจะต้องอิงกับต้นทุนในการให้สิทธิเพิ่มเติมเท่านั้น) เช่น กองทุนประกันสังคมอาจให้สิทธิพิเศษในการได้รับค่าชดเชยรายได้ในช่วงที่ลาป่วยหรือลาคลอด และระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการอาจให้สิทธิพิเศษแก่สมาชิกในการเลือกรักษาที่สถานพยาบาลของรัฐได้ทุกแห่งดังที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน เป็นต้น 2) โอนย้ายภารกิจด้านการรักษาพยาบาลจากสำนักงานประกันสังคมมายังสปสช. 3) กำหนดให้ข้าราชการหรือพนักงานของรัฐที่มีการบรรจุใหม่ได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลตามระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยให้ค่าชดเชยเป็นเงินเพิ่มรายปีที่คำนวณจากส่วนต่างของค่าใช้จ่ายของระบบจ่ายตามจริงกับเหมาจ่ายรายหัวตามข้อมูลเชิงประจักษ์ 4) ในช่วงเปลี่ยนผ่าน กระทรวงสาธารณสุขสามารถลดความเหลื่อมล้ำระหว่างระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการกับระบบประกันสุขภาพของภาครัฐอีกสองระบบโดยการ (1) ปรับอัตราการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลตามกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (DRG) ให้เท่ากัน และ (2) ปรับปรุงอัตราการเบิกจ่ายยาของกรมบัญชีกลางเพื่อให้สถานพยาบาลไม่มีแรงจูงใจที่จะจ่ายยาราคาแพงให้แก่ผู้ใช้สิทธิระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการโดยไม่จำเป็น