การทบทวนประสบการณ์ต่างประเทศในการพัฒนาระบบริการการแพทย์ฉุกเฉิน และบทเรียนสำหรับประเทศไทย

Abstract

รายงานฉบับนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อทบทวนการจัดระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประเทศที่พัฒนาแล้วและของประเทศไทย ตลอดจนวิเคราะห์เปรียบเทียบจุดแข็งจุดอ่อนเพื่อสังเคราะห์เป็นข้อเสนอสำหรับการพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของไทยโดยอาศัยการทบทวนวรรณกรรมเป็นหลัก ทั้งนี้ประเทศที่ทำการศึกษาประกอบด้วย กลุ่มประเทศในยุโรป คือ สหราชอาณาจักร เยอรมันนี กลุ่มประเทศนอร์ดิก (เดนมาร์ก ฟินแลนด์ ไอซ์แลนด์ นอรเวย์ และสวีเดน) กลุ่มประเทศในแถบอเมริกาเหนือ คือ สหรัฐอเมริกา และแคนาดา และกลุ่มประเทศในเอเชียแปซิฟิก คือ ญี่ปุ่น ไต้หวัน ฮ่องกง สิงคโปร์ และออสเตรเลีย ผลการศึกษาประสบการณ์ต่างประเทศ 1. แนวคิดในการจัดระบบบริการสามารถจำแนกเป็นสองระบบหลักคือ Franco-German model และ Anglo-American model โดยรูปแบบแรกมองว่าบริการการแพทย์ฉุกเฉินเป็นส่วนหนึ่งของบริการสุขภาพ กำกับดูแลโดยหน่วยงานด้านสุขภาพ และอาศัยแพทย์ในการให้บริการ เน้นการให้บริการ ณ จุดเกิดเหตุ ในขณะที่รูปแบบที่สอง มองว่าบริการการแพทย์ฉุกเฉินเป็นส่วนหนึ่งของบริการด้านความปลอดภัยของสาธารณชน และมักมีหน่วยงานด้านความมั่นคงภายในเป็นหน่วยงานดูแล ให้บริการโดยกลุ่ม paramedic เป็นหลักและเน้นการนำส่งโรงพยาบาลอย่างรวดเร็ว อย่างไรก็ดีในทางปฏิบัติพบว่าการที่ประเทศใดจะเลือกใช้รูปแบบใด จะขึ้นกับบริบทและพัฒนาการของระบบเป็นสำคัญ และไม่ได้แยกขาดว่าต้องเป็นรูปแบบใดรูปแบบหนึ่ง 2. จุดเน้นของการดำเนินงานขึ้นกับระยะของการพัฒนา กล่าวคือ ในระยะแรกเกือบทั้งหมดเริ่มจากการจัดบริการสำหรับกรณีการบาดเจ็บ ต่อมาจึงขยายไปยังบริการการแพทย์ฉุกเฉินอื่นๆ ที่มิใช่การบาดเจ็บ และเมื่อระบบพัฒนาจนเข้าที่แล้วมักมีการขยายบทบาทไปถึงด้านการสาธารณสุขและบริการในชุมชน เช่น การเฝ้าระวัง การส่งเสริมป้องกัน รักษา และการฟื้นฟู 3. ระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของประเทศต่างๆที่ทำการทบทวนส่วนใหญ่อิงแบบ Anglo- American model และมักมีการกระจายอำนาจไปยังรัฐบาลของมลรัฐ/จังหวัด รวมถึงท้องถิ่นในการรับผิดชอบการจัดบริการ โดยส่วนกลางจะมีบทบาทในการกำหนดมาตรฐาน กำกับติดตามและอุดหนุนงบประมาณ 4. แหล่งการคลังของระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินมาจากหลายแหล่งด้วยกัน คือ รัฐบาลกลาง รัฐบาลมลรัฐ/จังหวัด/ท้องถิ่น และบางประเทศให้ประชาชนร่วมจ่าย ทั้งนี้ประเทศที่มีการกระจายการปกครองไปยังมลรัฐ/จังหวัด/ท้องถิ่น แหล่งการคลังหลักจะมาจากงบประมาณของรัฐบาลท้องถิ่น ส่วนประเทศที่รวมศูนย์การจัดการจะเป็นรัฐบาลกลางเป็นหลัก และบางประเทศให้ประชาชนร่วมจ่ายเมื่อใช้บริการแต่ละครั้ง ทั้งนี้สหรัฐอเมริกา แคนาดา และออสเตรเลียให้ประชาชนจ่ายค่าบริการแต่ละครั้ง โดยอาจจ่ายจากกระเป๋าของตนเอง จ่ายจากกองทุนประกันสุขภาพ หรือสมัครเป็นสมาชิก (ออสเตรเลีย) โดยหากให้ประชาชนจ่ายเองหรือกองทุนประกันสุขภาพจ่ายก็จะจ่ายต่อครั้งของการรับบริการตามอัตราที่กำหนด แต่ในกรณีของประเทศที่มีรัฐบาลกลางหรือรัฐบาลท้องถิ่นเป็นผู้รับผิดชอบไม่ชัดเจนว่าจ่ายอย่างไรแต่คาดว่าน่าจะเป็นการอุดหนุนงบประมาณเป็นหลัก 5. รูปแบบการจัดรถพยาบาลฉุกเฉินส่วนใหญ่จะเป็น Two-tiered system คือแยกรถพยาบาลเป็น BLS และ ALS โดยมีศูนย์สั่งการเป็นคนพิจารณาสั่งการว่าจะเป็นรถประเภทใดในการให้บริการ โดยสาเหตุหลักของการออกแบบนี้คือเน้นประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากร แต่ประเทศญี่ปุ่นและสิงคโปร์เป็นรูปแบบ Single-tiered system คือมีเฉพาะรถ ALS ในการให้บริการโดยใช้ paramedic และ emergency technician (EMT) ในการให้บริการ ด้วยเหตุผลหลักคือ ให้ผู้ป่วยได้รับบริการโดยบุคคลากรที่มีศักยภาพขณะเดียวกันก็มีไม่น้อยที่ศูนย์สั่งการวินิจฉัยว่าไม่ฉุกเฉินหรือไม่รุนแรงแต่เมื่อทีมรถไปถึงที่เกิดเหตุแล้วกลับพบว่าเป็นการเจ็บป่วยฉุกเฉินหรือรุนแรง อย่างไรก็ดีปัจจัยหลักในการกำหนดว่าประเทศนั้นๆ จะเลือกรูปแบบใดคงขึ้นกับความพร้อมของทรัพยากรเป็นสำคัญ 6. ทุกประเทศมีเบอร์สายด่วนกรณีฉุกเฉินเบอร์เดียว บูรณาการทั้งด้านการกู้ชีพ กู้ภัย ดับเพลิง และบางประเทศครอบคลุมไปถึงตำรวจด้วย โดยเบอร์สายด่วนและศูนย์สั่งการอาจอยู่ด้วยกันหรือไม่ก็ได้ หากไม่อยู่ด้วยกันก็จะมีระบบการเชื่อมสายต่อไปยังหน่วยงานที่ทำหน้าที่ด้านกู้ชีพ กู้ภัย ดับเพลิงต่อไป และหน่วยงานที่ทำหน้าที่ในศูนย์สั่งการอาจเป็นได้ทั้ง หน่วยงานดับเพลิง หน่วยงานของรัฐบาลมลรัฐ/จังหวัด/ท้องถิ่น โรงพยาบาลรัฐ หน่วยงานตำรวจ หรือหน่วยงานอิสระที่รัฐทำสัญญาให้บริการสิ่งเหล่านี้ล้วนสะท้อนประวัติศาสตร์ของการพัฒนากลไกต่างๆ ที่มีจุดเด่นในแต่ละห้วงเวลาที่แตกต่างกันซึ่งจะส่งอิทธิพลต่อการพัฒนาที่ตามมาให้มีความแตกต่างกัน 7. หลายประเทศมีการจัดบริการสายด่วนให้คำปรึกษาด้านสุขภาพเพิ่มเพื่อลดการเรียกใช้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินและบริการห้องฉุกเฉินโดยไม่จำเป็นลง เช่น สหราชอาณาจักร (NHS direct 111) เดนมาร์ก (1813) แคนาดา และออสเตรเลีย 8. บุคลากรที่ให้บริการหลักจะเป็น paramedics และ Emergency Technician (EMT) โดยหลายประเทศมีพนักงานดับเพลิง เป็น First responder (FR) ทั้งนี้ ทั้งหมดต้องผ่านการอบรมตามหลักสูตรที่กำหนด โดยพนักงานดับเพลิงนั้นต้องเรียนด้านนี้ขณะที่อบรมเป็นพนักงานดับเพลิง ส่วน paramedic และ EMT ต้องเรียนตามหลักสูตรและฝึกงานในแผนกฉุกเฉินและในหน่วยกู้ชีพ พร้อมทั้งต้องมีการสอบเพื่อรับใบประกอบวิชาชีพ รวมถึงต้องมีการฟื้นฟูและสอบใบอนุญาตใหม่ทุกๆ 1-3 ปี ขึ้นกับประเภทบุคลากร ซึ่งจะมีความแตกต่างกันในแต่ละประเทศ ทั้งนี้ในประเทศที่กำหนดให้บุคลากรด้านการแพทย์ฉุกเฉินเป็นวิชาชีพจะมีบันไดวิชาชีพ (สายงานการเติบโตและอัตราเงินเดือน) ที่ชัดเจน 9. หน่วยงานที่จัดบริการรถพยาบาลฉุกเฉินมีหลากหลาย เช่น หน่วยงานดับเพลิง รัฐบาลท้องถิ่น โรงพยาบาลรัฐในท้องถิ่น หน่วยงานเอกชนที่ไม่แสวงหากำไร และบริษัทเอกชน ทั้งนี้นอกจากให้บริการแก่ผู้ป่วยฉุกเฉินแล้ว บางประเทศก็กำหนดให้มีบริการนำส่งผู้ป่วยระหว่างโรงพยาบาลด้วย และยังมีการจัดบริการนำส่งผู้ป่วยที่ไม่ฉุกเฉินในลักษณะการค้าหรือจัดให้ฟรีในกรณีผู้ป่วยนอนติดเตียงโดยใช้รถพยาบาลทั่วไปเพื่อลดการใช้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินโดยไม่จำเป็นลง บางประเทศมีการจัดบริการดูแลผู้ป่วยถึงบ้าน (Home call GP) และจัดสถานพยาบาลสำหรับให้บริการกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉินไม่รุนแรงให้ประชาชนเดินเข้าไปใช้บริการได้เพื่อลดการใช้บริการรถพยาบาลฉุกเฉินและห้องฉุกเฉินโดยไม่จำเป็นลง 10. การจัดระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินไม่สามารถจำกัดอยู่เฉพาะบริการนำส่งนอกโรงพยาบาลได้ เนื่องจากต้องมีการเชื่อมโยงและทำงานสัมพันธ์กันกับแพทย์ในแผนกห้องฉุกเฉินหรือในศูนย์เฉพาะทางเพื่อให้ผู้ป่วยได้รับบริการอย่างเหมาะสมตั้งแต่ต้นจนจบ ดังนั้นการเชื่อมโยงข้อมูลและประสานงานกันในการจัดบริการจึงเป็นเรื่องสำคัญเพราะบริการการแพทย์ฉุกเฉินควรเป็นส่วนหนึ่งของระบบบริการไร้รอยต่อ (seamless health care systems) 11. ระยะเวลาการตอบสนองต่อผู้ป่วยฉุกเฉินโดยเฉพาะในกรณีฉุกเฉินวิกฤตถูกใช้เป็นตัวชี้วัดในระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินอย่างแพร่หลาย อย่างไรก็ดีประเทศต่างๆเริ่มตระหนักว่า ระยะเวลาดังกล่าวเป็นเพียงตัวชี้วัดด้านกระบวนการเท่านั้น ไม่บ่งบอกคุณภาพหรือผลลัพธ์การจัดบริการ ดังนั้นตัวชี้วัดที่ใช้ควรต้องครอบคลุมทั้งด้าน ปัจจัยนำเข้า กระบวนการ (ระยะเวลา ความปลอดภัย คุณภาพการดูแล) และผลลัพธ์ของบริการ (อัตราการรอดชีวิต การได้รับบริการเฉพาะในการรักษาโรคนั้นๆ ความพึงพอใจ และประสิทธิภาพ)