รายงานประเมินนโยบายว่าด้วยวิวัฒนาการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน

Abstract

รายงานฉบับนี้มุ่งหมายเพื่อประเมินการเปลี่ยนแปลงการพัฒนาระบบบริการการแพทย์ฉุกเฉินของไทยก่อนและหลังการประกาศใช้พรบ.การแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ พ.ศ.2551 อันจะเป็นประโยชน์ต่อการพัฒนานโยบายและแนวทางปฏิบัติของหน่วยงานที่รับผิดชอบต่อไป การดำเนินการอาศัยการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ การสำรวจประสบการณ์ผู้ป่วยในห้องฉุกเฉินของเครือข่ายรพ. หรือรพ.ตติยภูมิเดี่ยว การสัมภาษณ์ผู้เกี่ยวข้องในส่วนการบริหาร และหัวหน้างานของรพ.ดังกล่าว และรพ.ปริมณฑล กทม. การระดมความเห็นจากผู้ทรงคุณวุฒิด้านระบบการแพทย์ฉุกเฉิน ด้วยวิธีDelphi และการวิเคราะห์ข้อมูลในระบบเฝ้าระวังการบาดเจ็บและระบบบริการกู้ชีพ แล้วนำเสนอเป็นบทสังเคราะห์ พร้อมบทเฉพาะตามวิธีดำเนินการดังกล่าวในภาคผนวกที่ 1 – 6 ผลการดำเนินการในภาพรวมได้ข้อสรุปดังนี้ 1. ระบบการแพทย์ฉุกเฉินของไทยพัฒนาการด้วยรูปแบบ Anglo - America Model โดยนำแนวคิดระบบการแพทย์ฉุกเฉินเป็นส่วนหนึ่งของความปลอดภัยสาธารณะ เพื่อเชื่อมต่อการทำงานกับองค์กร 2. วิวัฒนาการของระบบการแพทย์ฉุกเฉินไทย แบ่งออกเป็น 4 ระยะ ดังนี้ 2.1 ระยะบุกเบิก ก่อน พ.ศ. 2537 ในช่วงต้นของยุคนี้ เป็นบริการนำผู้บาดเจ็บส่งโรงพยาบาลด้วยอาสาสมัครมูลนิธิต่างๆ เช่น มูลนิธิปอเต็กตึ้ง บุคลากรทำงานด้วยจิตอาสาในการกู้ชีพผู้บาดเจ็บให้การดูแลผู้ป่วยนอกโรงพยาบาล และต่อมา ภาครัฐได้เข้ามารับผิดชอบโดยจัดหน่วยบริการ “ศูนย์ส่งกลับโรงพยาบาลตำรวจ” “ศูนย์กู้ชีพนเรนทร” และในช่วงปลายของยุคนี้ ได้พัฒนาระบบส่งต่อผู้ป่วยอุบัติเหตุ มี “Traumacenter” ที่จังหวัดขอนแก่น 2.2 ยุคต้นแบบ Trauma Care (TC) พ.ศ.2537 – 2547 ในยุคนี้ ได้จัดตั้ง “Trauma Center” ที่จังหวัดขอนแก่น นับเป็นต้นแบบระบบการแพทย์ฉุกเฉินของไทย และต่อมาขยายผลไปทั่วประเทศ นอกจากนี้ยังเพิ่มหน่วยกู้ชีพในพื้นที่กรุงเทพมหานคร โดยใช้หมายเลข 1554 เชื่อมประสานการทำงานกับศูนย์กู้ชีพนเรนทร กระทรวงสาธารณสุขโดยใช้หมายเลข 1669 ทำให้การบริการฉุกเฉินขยายพื้นที่ให้บริการไปยังเขตภาคกลางบางจังหวัดในส่วนภูมิภาค พร้อมกับมีการจัดทำหลักสูตรผลิตบุคลากรทางการแพทย์ฉุกเฉินหลักสูตรแรกของประเทศ ที่วิทยาลัยการสาธารณสุขสิรินธร ต่อมาได้บรรจุแผนงานอุบัติเหตุและงานสาธารณภัยไว้ในแผนพัฒนาเศรษฐกิจและสังคมแห่งชาติฉบับที่ 7 เมื่อสิ้นสุดแผนฯ ผลที่ปรากฏคือ โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไป ได้จัดตั้งหน่วยกู้ชีพกว่า 90 แห่ง 2.3 ยุคขยายผล Trauma care 2548 – 2551 ตั้งแต่ปี 2548 เป็นต้นมา การให้บริการการแพทย์ฉุกเฉินทั้งภายในและภายนอกโรงพยาบาล ได้ขยายบริการไปยังส่วนกลางส่วนภูมิภาคและส่วนท้องถิ่นอย่างก้าวกระโดด โดยมีชุดปฏิบัติการ 4 ระดับ จากระดับเบื้องต้น(โดยอาสาสมัคร) ไปจนถึงขั้นสูงโดยมืออาชีพ บทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเริ่มปรากฏ ด้วยการสนับสนุนบริการกู้ชีพในระดับตำบล ในอีกมุมบริการฉุกเฉินด้านอายุรกรรมบางกลุ่มโรคได้เริ่มขึ้น เช่น ผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจตีบเฉียบพลัน โรคหลอดเลือดสมองตีบเฉียบพลันในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานครและบางจังหวัดในเขตภูมิภาค โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สนับสนุนการพัฒนาระบบรองรับบริการทุกรูปแบบดังกล่าว ด้วยความร่วมมือของกระทรวงสาธารณสุขในฐานะเจ้าของหน่วยบริการรัฐส่วนใหญ่ในภูมิภาค ความแตกต่างอย่างมากระหว่างยุคนี้กับยุคแรก จึงได้แก่ การขยายบทบาทของรัฐในการพัฒนาระบบให้มากขึ้นไปอีกด้วยจำนวนเงินมากขึ้น แผนพัฒนาและการดำเนินแผนเป็นระบบมากขึ้น โปรดสังเกตว่านอกจากสปสช.และสสส. กลไกการเงินอื่นๆยังคงสนับสนุนบริการแบบตั้งรับ(passive)เหมือนในยุคก่อน 2.4 ยุคหลังประกาศใช้พระราชบัญญัติการแพทย์ฉุกเฉิน พ.ศ.2551 ในยุคนี้ สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) ได้จัดตั้งขึ้นรองรับการพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉินโดยเฉพาะ เพื่อหวังผลการพัฒนาระบบแตกต่างจากอดีต ในทางปฏิบัติตลอด 4 ปีแรกหลังจัดตั้งสพฉ. การสนับสนุนของสำนักหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็ยังคงมีอยู่ต่อไป ในส่วนของโรงพยาบาล สพฉ.ให้ความสนใจเฉพาะการพัฒนาระบบบริการกู้ชีพภายใต้ทิศทางเดิมที่สปสช.เริ่มไว้ คือ ผลักดันให้องค์การปกครองส่วนท้องถิ่น(อปท.)มีบทบาทหลักเฉพาะบริการกู้ชีพ องค์ประกอบต่างๆ ของระบบบริการมีความชัดขึ้น ดังนี้ 1) ด้านกำลังคน มีหลักสูตรรองรับการผลิตและขึ้นทะเบียน ตามหลักเกณฑ์สพฉ. 2)ด้านคุรุภัณฑ์และอุปกรณ์ให้บริการ มีมาตรฐานกำกับ 3) เงินอุดหนุนบริการและพัฒนาระบบสนับสนุนจัดสรรโดยสพฉ. ผลของการพัฒนา 3 ประการนี้ ปรากฏเด่นชัดทางปริมาณ ซึ่งขยายตัวต่อเนื่องจากยุคที่สอง อย่างไรก็ตามไม่มีความชัดเจนในเชิงคุณภาพในภาพรวมของประเทศ และยังมีความเหลื่อมล้ำอย่างเด่นชัดระหว่างพื้นที่ ความไม่ชัดเจนนี้สืบเนื่องจากข้อจำกัดในการพัฒนาระบบสารสนเทศและการส่งเสริมการวิจัยการอภิบาลระบบยังไม่มีพัฒนาการต่างจากเดิม ดังปรากฏหลักฐานยืนยันปัญหาด้อยประสิทธิภาพของพรบ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถที่เรื้อรังมาตั้งแต่ 2535 3. เมื่อเปรียบเทียบระบบการแพทย์ฉุกเฉินของไทยกับต่างชาติ พบว่า จุดเด่นของประเทศไทย คือ ระบบการแพทย์ฉุกเฉินของไทยพัฒนาไม่หยุดนิ่งค่อยเป็นค่อยไป การเข้าถึงบริการฟรีเกือบทั้งหมด อปท.มีบทบาทชัดเจนในการจัดบริการกู้ชีพ ทั้งนี้ โดยรัฐชี้นำสนับสนุนการพัฒนาด้วยกลไกนโยบายด้านกฎหมาย และการเงินการคลังเป็นหลักในระดับมหภาค แต่ไม่เพียงพอหากมองข้ามภาวะผู้นำระดับองค์กรและจุลภาค จึงต้องพยายามให้สอดคล้องซึ่งกันและกัน ลักษณะเหล่านี้เหมือนและต่างจากประเทศพัฒนาซึ่งมีความหลากหลายเช่นกัน ส่วนที่คล้ายกันกับประเทศพัฒนาส่วนใหญ่ คือ การสร้างความรู้ใหม่มีจำกัดเมื่อเทียบกับบริการโรคเรื้อรัง โรคมะเร็ง หรือเฉียบพลัน สะท้อนลักษณะเฉพาะของบริการระบบการแพทย์ฉุกเฉิน (ส่วนกู้ชีพและห้องฉุกเฉิน) กล่าวคือกระบวนการให้บริการเป็นไปอย่างรวดเร็วเฉพาะกิจ(adhoc) ท้าทายต่อวิธีการวิจัยทางคลินิกที่ใช้แพร่หลายทั่วไป เมื่อพิจารณาฐานะการคลังของประเทศไทยซึ่งต่ำกว่ามากเมื่อเทียบกับของประเทศพัฒนาที่ไม่จัดบริการฟรีทั้งหมด(สหรัฐอเมริกา แคนาดา สวีเดน เป็นต้น) หรือที่จัดให้ฟรี(ญี่ปุ่น ไต้หวัน) ชวนให้เกิดคำถามวิจัยนโยบายว่าการให้ฟรีเช่นนี้จะยั่งยืนสักเพียงใด นี่คือตัวอย่างสำคัญของการวิจัยระบบ ที่ผ่านมาข้อค้นพบเกี่ยวกับปัญหาการอภิบาลระบบพรบ.คุ้มครองผู้ประสบภัยจากรถเป็นตัวอย่างที่ดีว่า การวิจัยระบบมีบทบาทสำคัญชัดเจนในการพัฒนาระบบการแพทย์ฉุกเฉิน สำหรับการพัฒนารูปแบบบริการ เห็นได้ชัดว่าบทเรียนที่ผ่านมาสนับสนุนการวิจัยแปลงความรู้ไปสู่การปฏิบัติ translational research/actionresearch) มีบทบาทสำคัญ