การประเมินผลการเข้าถึงบริการและการจัดบริการทดแทนไต ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย

Abstract

ระบบการให้บริการทดแทนไตในประเทศไทยเป็นระบบที่เรียกได้ว่าถ้วนหน้าคือ ประกันสุขภาพภาครัฐทุกระบบจัดบริการทดแทนไตอยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ อย่างไรก็ตามพบว่ายังมีความแตกต่างในรายละเอียดของสิทธิประโยชน์ของแต่ละระบบที่มีความไม่หมือนกันอยู่ คือ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต้องเข้าสู่บริการล้างช่องท้องก่อน (PD first policy) หรือ การเบิกจ่ายค่าฟอกเลือดที่สวัสดิการข้าราชการเบิกได้มากที่สุด 2,000 บาทต่อครั้ง ซึ่งทำให้เกิดคำถามที่สำคัญคือการให้บริการทดแทนไตภายใต้ PD first policy และ การเข้าถึงบริการฟอกเลือดของประชาชนไทยเป็นอย่างไร ซึ่งได้ทำการวิเคราะห์ฐานข้อมูลขนาดใหญ่ระดับประเทศของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) พบว่าผู้ป่วยไตวายระยะสุดท้าย (CKD stage 5 หรือ GFR < 15 ml/min/1.73 m2 ) ที่มีสิทธิบัตรทองเพียงร้อยละ 36 เท่านั้นเข้าถึงบริการ คำถามก็คือ CKD stage 5 ทุกคนต้องได้รับบริการทดแทนไตเพื่อรักษาชีวิตไม่ให้เสียไปในเวลาอันสั้นหรือไม่ ซึ่งเมื่อสอบถามจากผู้เชี่ยวชาญพบว่ามีผู้ป่วยจำนวนมากที่เข้าเกณฑ์วินิจฉัย CKD stage 5 สามารถมีชีวิตอยู่ได้อีกหลายปีหลังการวินิจฉัยโดยไม่ต้องรับบริการทดแทนไต ประเทศไทยจึงใช้เกณฑ์การต้องเข้าถึงบริการทดแทนไตไว้ที่ GFR < 6 ml/min/1.73 m2 ซึ่งเมื่อวิเคราะห์เปรียบเทียบการเข้าถึงบริการจากฐานข้อมูลระดับจังหวัดที่ จังหวัดอุบลราชธานี ที่มีข้อมูลรายละเอียดมากกว่าฐานข้อมูลระดับประเทศ โดยใช้จุดตัดตามมาตรฐานของสมาคมโรคไตคือ ผู้ป่วยที่มี GFR < 6 ml/min/1.73 m2 มาจับ กลับพบว่าผู้ป่วยทั้งหมดที่เข้าข่ายการได้รับบริการทดแทนไตได้รับบริการทั้งหมด ทำให้พอจะตอบได้ว่าผู้ป่วยที่มีความจำเป็นทุกคนจะได้รับบริการทดแทนไต อย่างไรก็ตามตรงนี้มีความจำเป็นต้องมีการประเมินติดตามอย่างสม่ำเสมอ และดำเนินการในทุก จังหวัดเพื่อเฝ้าดูว่ามีผู้ป่วยเข้าไม่ถึงบริการมากน้อยเพียงใด เพราะขีดความสามารถและจำนวนบุคลากรที่จะรองรับผู้ป่วยในแต่ละจังหวัดมีไม่เท่ากัน เหตุผลที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ดำเนินนโยบาย “PD first policy” ด้วยเห็นว่านโยบายนี้จะช่วยให้ผู้ป่วยที่อยู่ในพื้นที่ห่างไกลเข้าถึงบริการโดยเสียค่าใช้จ่ายน้อยและได้รับบริการที่มีคุณภาพไม่แตกต่างจากการอุดหนุนบริการฟอกเลือด ซึ่งจากข้อค้นพบของการประเมินนี้ก็สนับสนุนความคิดนี้คือ ผู้ป่วยที่ได้รับบริการ PD จ่ายเงินค่าเดินทางมาพบแพทย์น้อยกว่าผู้ป่วยที่ฟอกเลือดปีละประมาณ 50,000 บาท นอกจากนี้ยังพบว่า ผู้ป่วยที่เข้าถึงบริการล้างช่องท้องนั้นมีคะแนนคุณภาพชีวิตไม่แตกต่างกันกับผู้ป่วยที่ได้รับการฟอกเลือด (EQ-5D score เท่ากับ 0.79 และ 0.8 จากคะแนนเต็ม 1 ตามลำดับ) และผู้ป่วยที่มีสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้นมีคุณภาพชีวิตไม่ต่างจากผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการข้าราชการ (0.80 เทียบกับ 0.81 ตามลำดับ) นอกจากนี้เมื่อไปสัมภาษณ์ผู้ป่วยที่ได้รับบริการล้างช่องท้องพบผู้ป่วยมีความพึงพอใจอยู่ในเกณฑ์ดีมาก เกือบทุกคนบอกว่าชีวิตดีขึ้นกว่าตอนที่ไม่ล้างไตมาก หลายคนบอกว่าจะไม่ยอมเปลี่ยนวิธีการรักษาเพราะล้างช่องท้องสะดวกมีอิสระมากกว่าการฟอกเลือด ซึ่งตรงนี้ก็มีข้อมูลสนับสนุนอีกเรื่องคือค่าใช้จ่ายในการเดินทางไปเพื่อรับบริการทางการแพทย์พบว่าผู้ป่วยที่ได้รับบริการล้างช่องท้องภายใต้ระบบ PD first ของ สปสช.ที่มีการจัดส่งน้ำยาถึงบ้านนี้สามารถลดค่าใช้จ่ายในการเดินทางของผู้ป่วยเมื่อเทียบกับผู้ป่วยใช้วิธีฟอกเลือดปี ละเกือบห้าหมื่นบาท เป็นการช่วยเหลือในด้านเศรษฐกิจให้กับผู้ป่วยโดยตรงซึ่งหลายคนพึงพอใจมาก อย่างไรก็ดีจากการได้สัมภาษณ์ผู้ป่วยหลายคนที่มีสิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วไม่ยอมรับบริการล้างช่องท้องพบว่าทุกคนไม่มีความมั่นใจว่าการล้างช่องท้องเป็นวิธีการรักษาที่ดี เพราะมีประสบการณ์ตรงหรือจากการบอกเล่าต่อๆกันมา ทำให้การเข้าสู่บริการ PD ในระบบสวัสดิการภาครัฐอื่นไม่กระเตื้องขึ้น