การศึกษาการอุดหนุนข้ามระหว่างกองทุนสุขภาพในโรงพยาบาล : กรณีศึกษาโรงพยาบาลรัฐในประเทศไทย

Abstract

การจัดการด้านการคลังสุขภาพเป็นหนึ่งในองค์ประกอบพื้นฐานสำคัญของระบบสุขภาพ โดยเฉพาะระบบสุขภาพของประเทศไทย ซึ่งมีการจัดการด้านการคลังสุขภาพผ่านกองทุนสุขภาพจำนวนหลายกองทุน ดังนั้น ความเข้าใจเกี่ยวกับการจัดการของโรงพยาบาลต่อนโยบายของกองทุนสุขภาพเหล่านี้ จึงมีความสำคัญอย่างมากต่อการพัฒนานโยบายการคลังสุขภาพในระดับมหภาค ในปัจจุบันกองทุนสุขภาพของภาครัฐทั้งหมด 3 ระบบหลัก ครอบคลุมสิทธิด้านการบริการสุขภาพของประชากรส่วนใหญ่ของประเทศไทย ได้แก่ ประชากรประมาณร้อยละ 75 อยู่ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ประมาณร้อยละ 13 อยู่ในระบบประกันสังคม และประมาณร้อยละ 10 เป็นผู้ได้รับสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ (HSRI & WHO, 2006) และยังคงมีกลุ่มประชากรที่สละสิทธิ์ดังกล่าวและตัดสินใจจ่ายเงินค่าบริการสุขภาพด้วยตนเองเมื่อไปรับบริการจากสถานบริการสุขภาพของทั้งภาครัฐและเอกชน ในอดีตที่ผ่านมา ผู้ทำการศึกษาผลกระทบจากการเปลี่ยนแปลงด้านนโยบายด้านคลังสุขภาพมักจำกัดการศึกษาวิจัยอยู่ที่การเปลี่ยนแปลงภายในกองทุนสุขภาพแต่ละระบบหรือแต่ละกองทุน อย่างไรก็ตาม เนื่องจากโรงพยาบาลไม่ได้จำกัดการบริการเฉพาะผู้ป่วยกลุ่มใดกลุ่มหนึ่งเท่านั้น การเปลี่ยนแปลงนโยบายการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลหรือการสร้างแรงจูงใจทางการเงินของกองทุนสุขภาพหนึ่งอาจส่งผลกระทบทั้งทางบวกและทางลบต่อการตอบสนองการจัดบริการสุขภาพของโรงพยาบาลสำหรับผู้ป่วยกลุ่มอื่นๆ ด้วย การวิจัยชิ้นนี้เป็นการศึกษาการตอบสนองของโรงพยาบาลรัฐต่อแรงจูงใจทางการเงินที่เกิดจากความแตกต่างของนโยบายการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของกองทุนสุขภาพเหล่านั้น โดยมุ่งเน้นการทำความเข้าใจปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับแนวคิดการอุดหนุนข้ามกองทุนสุขภาพในระดับโรงพยาบาล ผลการวิเคราะห์เชิงคุณภาพชี้ให้เห็นถึงประเด็นหลักที่พบ 4 ประเด็น ได้แก่ 1) ความเข้าใจและทัศนคติที่หลากหลายเกี่ยวกับแนวคิดการอุดหนุนข้ามกองทุนสุขภาพ 2) อุปสรรคในการบริหารโรงพยาบาลซึ่งเป็นผลมาจากนโยบายการจ่ายเงินของกองทุนสุขภาพ 3) อุปสรรคในการบริหารโรงพยาบาลซึ่งเป็นผลมาจากข้อจำกัดภายในของโรงพยาบาล และ 4) การตอบสนองของโรงพยาบาลต่อนโยบายการจ่ายเงินของกองทุนสุขภาพ ผลการวิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณแสดงให้เห็นถึง 1) ความแตกต่างของต้นทุนในการจัดบริการให้แก่ผู้ป่วยของทุนสุขภาพต่างๆ โดยยังพบว่าความแตกต่างยังคงมีอยู่แม้ได้ควบคุมตัวแปรอื่นๆ แล้ว 2) โรงพยาบาลมีกำไร/ขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยของกองทุนต่างๆ แตกต่างกันอย่างเป็นระบบโดยเฉพาะการได้กำไรจากการให้บริการผู้ป่วยสิทธิข้าราชการ และการขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและผู้ป่วยต่างชาติ แต่ยังไม่พบหลักฐานเพียงพอที่จะแสดงได้ว่าโรงพยาบาลตั้งใจทำกำไรจากกลุ่มผู้ป่วยสิทธิข้าราชการเพื่อชดเชยการขาดทุนดังกล่าว 3) มีหลักฐานที่แสดงถึงการอุดหนุนข้ามกองทุนแบบไม่จงใจ ซึ่งอาจเรียกว่า “passive cross-subsidization” ซึ่งเกิดจากการได้รับการจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลไม่เพียงพอสำหรับการจัดบริการให้กับคนไข้บางกลุ่ม และ 4) ไม่พบหลักฐานว่าโรงพยาบาลโยกย้ายต้นทุนโดยตั้งราคาค่ารักษาพยาบาลให้สูงขึ้นสำหรับกลุ่มผู้ป่วยจ่ายเงินเองเพื่อชดเชยการขาดทุนจากการให้บริการผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า