การวิเคราะห์สถานการณ์ของการไม่สามารถจำหน่ายผู้ป่วยในออกจากโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ และการพัฒนาแนวทางการเตรียมพร้อมจำหน่ายและส่งต่อผู้ป่วยขาลง ระยะที่ 1

Abstract

ที่มาและความสำคัญ : ในสถานการณ์ปัจจุบัน การส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับตติยภูมิยังมีปัญหาและอุปสรรคอยู่ ในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ของรัฐและโรงพยาบาลของโรงเรียนแพทย์มักมีความหนาแน่นของผู้ป่วยใน ค่อนข้างสูงโดยตลอด ทำให้ไม่สามารถรับผู้ป่วยรายอื่นรวมถึงผู้ป่วยที่ถูกส่งต่อเข้าเป็นผู้ป่วยในได้ ฉะนั้นถ้าสามารถลดอัตราครองเตียงลงได้ ก็จะทำให้เกิดการรับส่งต่อผู้ป่วยที่มีประสิทธิภาพมากขึ้น ปัญหาความหนาแน่นของผู้ป่วยในส่วนหนึ่งเกิดจากการที่ผู้ป่วยครองเตียงนานเพราะไม่พร้อมที่จะออกจากโรงพยาบาล ซึ่งการจะลดอัตราครองเตียงลงได้นั้น ต้องเข้าใจถึงสาเหตุที่ทำให้ผู้ป่วยไม่สามารถออกจากโรงพยาบาลเมื่อถึงเวลาอันสมควรให้ได้ก่อน วิธีดำเนินการ : เป็นการศึกษาถึงปัญหาการจำหน่ายผู้ป่วยในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิขนาดใหญ่ซึ่งเน้นที่กลุ่มผู้ป่วยจำหน่ายยาก (Difficult discharge) โดยมุ่งไปที่การวิเคราะห์สถานการณ์การจำหน่ายยากและค้นหาปัจจัยที่เกี่ยวข้อง ทั้งในส่วนของโรงพยาบาลของผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงสังคม งานวิจัยนี้ แบ่งออกเป็น 4 ส่วน และใช้วิธีการศึกษาที่หลากหลาย ทั้งการหาข้อตกลงในกลุ่มของผู้เชี่ยวชาญ การออกสารวจ การสัมภาษณ์เชิงลึก และการจัดประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้ เพื่อให้ครอบคลุมมุมมองและปัจจัยที่เกี่ยวข้องในวงกว้าง ผลการศึกษา : ส่วนที่1: เป็นการศึกษามุมมองของบุคลากรทางการแพทย์ต่อปัญหาการจำหน่ายยาก ซึ่งกลุ่ม สหสาขาวิชาชีพมองว่า ปัญหาการจำหน่ายผู้ป่วยมีทั้ง การจำหน่ายออกได้ช้า (prolonged length of stay) และ การจำหน่ายยาก (difficult discharge) ซึ่งทั้ง 2 ภาวะ เริ่มต้นเมื่อผู้ป่วยหมดข้อบ่งชี้สำหรับการรักษา acute condition แล้วเกิดความล่าช้าในการจำหน่าย แตกต่างกันที่การจำหน่ายยาก จะก่อให้เกิดความลำบากใจ (difficulty feeling) ทั้งในด้านผู้ให้การรักษา และด้านผู้ป่วยกับครอบครัว นอกจากนี้กลุ่มผู้เชี่ยวชาญยังมองว่า ปัญหาการจำหน่ายยากเกิดจากปัจจัย 6 ด้าน คือ ด้านการแพทย์ ด้านผู้ป่วย ด้านครอบครัว ด้านสังคม ด้านระบบบริการสาธารณสุข และ บริบทพิเศษของแต่ละโรงพยาบาล ส่วนที่2: เป็นการศึกษาถึงขนาดของปัญหาในโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์แห่งหนึ่งในเขตกรุงเทพฯ ซึ่งพบว่า ผู้ป่วยจำหน่ายยากมีอยู่ประมาณ 10% ของผู้ป่วยในทั้งหมด โดยส่วนใหญ่อายุมากกว่า 65 ปี ไม่สามารถช่วยเหลือตนเองได้ เป็นผู้ป่วยอายุรกรรมโดยเฉพาะกลุ่มโรคมะเร็งและระบบไหลเวียนเลือด และมีสิทธิเบิกค่ารักษาพยาบาลได้ โดยที่ 50% ของผู้ป่วยยังมี active medical problems อยู่ แต่ 70% ไม่ได้มีความจำเป็นที่ต้องรักษาในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ ปัจจัยที่ก่อให้เกิดความยากลำบากใจต่อฝ่ายผู้ให้การรักษาคือ ภาวะพึ่งพิงของผู้ป่วยและความไม่พร้อมของญาติที่จะรับผู้ป่วยกลับบ้าน ส่วนฝ่ายผู้ป่วยและครอบครัวมักเกิดความลำบากใจจากความไม่มั่นใจที่จะกลับไปดูแลผู้ป่วยที่บ้าน ส่วนที่ 3: เป็นการศึกษามุมมองของผู้ป่วย ครอบครัว และสังคม ต่อการนอนโรงพยาบาลและการออกจากโรงพยาบาล การศึกษาพบว่า สังคมไทยให้ความคาดหวังกับสถานพยาบาลไว้สูงมาก เชื่อมั่นว่าสามารถรักษาได้ทุกโรคและเป็นที่พึ่งหลักทางสุขภาพ ประชาชนมีภาวะพึ่งพาโรงพยาบาลสูง ทำให้เมื่อเกิดภาวะที่รักษาไม่หาย ผู้ป่วยและครอบครัวจะทำใจยอมรับได้ยาก เมื่อถึงเวลาจำหน่ายออก ด้านผู้ป่วยก็มักคิดเห็นไม่สอดคล้องกับบุคลากรการแพทย์ เพราะยังยึดติดกับการพึ่งพาโรงพยาบาล นอกจากนี้ยังพบว่า สังคมไทยขาดความรู้เกี่ยวกับ palliative care และยังขาดสถานที่ที่จะช่วยรองรับปัญหาความเจ็บป่วยอื่นๆ เช่น chronic care facility, nursing home, หรือ hospice ส่วนที่ 4: เป็นการจัดประชุมแลกเปลี่ยนเรียนรู้เกี่ยวกับสถานการณ์และการจัดการกับปัญหาจำหน่ายยากในโรงพยาบาลระดับตติยภูมิในเขตกรุงเทพฯ และตัวแทนของ 12 เขตสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ข้อคิดหลักที่พบคือ การให้ครอบครัวเข้ามามีส่วนร่วมรับรู้และตัดสินใจในแผนการดูแลผู้ป่วยจะช่วยให้การจำหน่ายทำได้ง่ายขึ้น การมีโรงพยาบาลเครือข่ายที่เชื่อมโยงกันในแต่ละเขตสุขภาพส่งผลดีต่อการจำหน่ายผู้ป่วยขาลง และ ปัญหาใหญ่ในเขตกรุงเทพฯ คือ การขาดโรงพยาบาลเครือข่ายเพื่อการส่งต่อขาลงที่เป็นที่ยอมรับของผู้ป่วยและครอบครัว รวมถึงการขาดความพร้อมของครอบครัวในการรับผู้ป่วยกลับบ้าน บทสรุป : ปัญหาการจำหน่ายผู้ป่วยจากโรงพยาบาลระดับตติยภูมิเป็นปัญหาที่พบในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ทั่วประเทศไทย เกิดจากหลายปัจจัยซับซ้อน ทั้งปัจจัยทางตัวโรค ทางการแพทย์ ทางผู้ป่วยและครอบครัว ทางสังคม รวมถึงทางระบบบริการสุขภาพของประเทศ การแก้ไขปัญหาการจำหน่ายต้องดำเนินการไปพร้อมกันในทุกด้าน จึงควรมีการศึกษาวิจัยและพัฒนาแนวทางจำหน่ายผู้ป่วย เพื่อให้แต่ละโรงพยาบาลนำไปประยุกต์ใช้