ผลการศึกษาเกี่ยวกับผลลัพธ์การติดตามภาวะ wheezing ในเด็กอายุน้อยกว่า 5 ปี

Abstract

ภาวะหอบเฉียบพลันและฟังปอดพบเสียงวิ้ด (Wheezing ) เป็นปัญหาที่พบบ่อยในเด็กโดยเฉพาะในเด็กเล็ก โดยพบบ่อยที่สุดในช่วงขวบปีแรก (1,2) ประมาณ 1 ใน 3 ของเด็กจะมีภาวะ wheezing อย่างน้อย 1 ครั้งเมื่อครบอายุ 3 ขวบ และประมาณครึ่งหนึ่งของเด็กจะมี cumulative prevalence ของการมีภาวะ wheezing เมื่ออายุ 6 ปี (3-4) เด็กเล็กมักมีภาวะ acutewheezing ขณะมีการติดเชื้อไวรัสของระบบทางเดินหายใจ จากการศึกษา birth cohort (4) พบว่า ส่วนหนึ่งของเด็กเหล่านี้จะมีเพียง transient wheezing ซึ่งมีภาวะ wheezing สัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสของระบบทางเดินหายใจโดยไม่พัฒนาเป็นโรคหืดในวัยเรียน อย่างไรก็ตาม การจำแนกผู้ป่วยตาม retrospective wheezing phenotype pattern เป็น transient wheezers หรือ persistent wheezers นั้นไม่สามารถใช้ในทางคลินิกเพื่อการดูแลรักษาได้ เนื่องจากเป็น retrospective categorization การจำแนก phenotype ของผู้ป่วยตาม temporal pattern of wheeze (5) ซึ่งใช้ข้อมูลทางคลินิก (clinical parameter) เป็น episodic wheeze และ multiple trigger wheeze อาจมีประโยชน์เพื่อช่วยให้การพยากรณ์การดำเนินโรคและเลือกใช้ยาที่ตอบสนองต่อการป้องกันการเกิด persistent wheeze ถึงแม้จะมีรายงานโต้แย้งถึงความแม่นยำและประโยชน์ที่ได้จาการจำแนก phenotype ดังกล่าว โดยสรุป ความรู้ในปัจจุบันยังไม่สามารถจำแนกเด็กเล็กในช่วงดังกล่าวว่าจะเป็นเพียงภาวะ transientwheezing หรือจะพัฒนาเป็นโรคหืดในเด็กวัยเรียน ทำให้แพทย์ผู้รักษาเด็กเล็กที่มีภาวะ wheezing ต้องเผชิญกับความไม่แน่นอนทั้งในด้านการวินิจฉัยโรค การดูแลรักษาและการพยากรณ์โรคของเด็กเล็กที่มีภาวะ wheezing โดยเฉพาะใน 5 ขวบปีแรกของชีวิต การวินิจฉัยแยกโรคภาวะ wheezing ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีค่อนข้างยาก มักวินิจฉัยโดยอาศัยอาการและอาการแสดงทางคลินิก ซึ่งตอบสนองต่อการรักษาทางยาทั้งในระยะหอบเฉียบพลันและการควบคุมในระยะยาวแตกต่างกันตาม phenotype ของผู้ป่วย การจำแนก phenotype ของผู้ป่วยที่มีภาวะ wheezing ในทางคลินิกจึงมีความสำคัญเพื่อการให้การดูแลรักษาที่เหมาะสม (6,7) ปัจจุบันมี guideline เกี่ยวกับการดูแลรักษาภาวะ wheezing ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีซึ่งเริ่มพัฒนาในระยะเวลา 5 ปีที่ผ่านมา ที่สำคัญได้แก่ PRACTALL (2006), NAEPP (2007), ERS (2008), GINA(2009) แต่มีความแตกต่างกันเกี่ยวกับแนวทางการจำแนก phenotype แนวการให้การรักษาทั้งแบบเฉียบพลันและการควบคุมอาการในระยะยาว ระดับ evidence ที่ใช้อ้างอิงอยู่ในเกณฑ์ต่ำ (C,D) ปัจจุบัน ยังไม่มีองค์ความรู้เพียงพอที่จะพยากรณ์โรคที่ชัดเจนว่า ใครจะดำเนินเป็นโรคหืด ใครจะมี recurrent wheezing ได้บ่อยและรุนแรง การตอบสนองต่อการรักษาด้วยยาทั้งในระยะเฉียบพลันและระยะยาวก็แตกต่างกันคาดเดาได้ยาก Guideline การดูแลผู้ป่วยเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีที่มีภาวะ wheezing ในปี พศ. 2551ก็ขาดรายละเอียดและและระดับ evidence ที่ใช้อ้างอิงอยู่ในเกณฑ์ต่ำ (C,D) แพทย์จึงให้การรักษาแตกต่างกันไป สาเหตุภาวะ wheezing ในเด็กอายุต่ำกว่า 5 ปีมักสัมพันธ์กับการติดเชื้อไวรัสและภาวะ atopy ซึ่งจะช่วงอายุที่สำคัญที่จะพัฒนาไปเป็นโรคหืดในเด็กวัยเรียน ในการศึกษาระบาดวิทยาและการศึกษาทางคลินิก พบว่าโรคหืดเป็นโรคที่เกิดจาก interaction ระหว่าง genetic และ environment exposure โดยภาวะ atopy pattern และการติดเชื้อไวรัสบางชนิด เป็นปัจจัยที่สำคัญทางคลินิกที่กระตุ้นทำให้เด็กเล็กที่มีภาวะ wheezing มีการหอบเฉียบพลันและพัฒนาเป็นโรคหืด (8-12) นอกจากปัจจัยดังกล่าวแล้ว มีรายงานถึงความสัมพันธ์ของการ การขาดวิตามินดีกับภาวะ wheezing(13) ระดับของการอักเสบของทางเดินหายใจใน leukotriene pathway มีความสัมพันธ์กับระดับความรุนแรงของ airway obstruction (14) และผลของการตอบสนองต่อการรักษาโดยใช้ leukotriene receptor antagonist (15) ด้วย การศึกษาติดตามผู้ป่วยเด็กที่มีภาวะ acute wheezing ในเด็กเล็กอายุน้อยกว่า 5 ปีในประเทศไทยจึงมีความจำเป็นและมีความสำคัญเพื่อเป็นองค์ความรู้เพื่อการดูแลรักษาและพยากรณ์โรคผู้ป่วยที่เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย ในปีที่ 2 ของโครงการวิจัยนี้ เป็นการติดตามผู้ป่วยที่ได้รับการคัดเลือกเข้าโครงการวิจัยในปีที่ 1 ซึ่งเป็นผู้ป่วยเด็กวัยก่อนเรียนที่รับการรักษาเป็นผู้ป่วยใน ของโรงพยาบาลทั้ง 4 แห่ง ที่ได้เก็บข้อมูลทางคลินิกและผลการตรวจทางห้องปฏิบัติการ โดยติดตามผู้ป่วยทุก 4 เดือนจนกระทั่งครบ 1 ปี และจะได้ติดตามต่อเนื่องในปีที่ 3-4 จึงสิ้นสุดโครงการวิจัย รายงานผลการวิจัยนี้ จะแสดงผลการศึกษาเกี่ยวกับลักษณะทางคลินิกและตัวบ่งชี้ทางชีวภาพของผู้ป่วยเด็กเล็กที่มีภาวะ ภาวะหอบเฉียบพลัน ฟังปอดมีเสียงวิ้ด และผลการติดตามผู้ป่วยเบื้องต้นเป็นระยะเวลา 1 ปี เกี่ยวกับอัตราการเกิดภาวะหอบเฉียบพลันและฟังปอดพบเสียงวิ้ดอีกที่ต้องมารับการรักษาฉุกเฉินและอัตราการนอนโรงพยาบาลอีกด้วยภาวะนี้อีกหลังจากกลับจากโรงพยาบาล ในปีที่ 2 นี้ จึงยังไม่ได้วิเคระห์ถึงปัจจัยที่เป็นพยากรณ์โรคของผู้ป่วย โดยผลการศึกษาพยากรณ์โรคจะสมบูรณ์ในปีที 3