การประเมินความพร้อมของระบบสุขภาพในการให้บริการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมและการฟื้นฟูสมรรถภาพในประเทศไทย

Abstract

ความพิการทางการได้ยินหรือสื่อความหมายเป็นความพิการที่มีจำนวนมากเป็นลำดับสอง รองจากความพิการทางการเคลื่อนไหวหรือทางร่างกาย ซึ่งมีประมาณ 372,189 คน ในประเทศไทย ผู้พิการทางการได้ยินระดับหูตึงรุนแรงและหูหนวก (ความชุกประมาณ 0.2% - 0.5%) ที่มีระดับการได้ยินตั้งแต่ 81 เดซิเบลขึ้นไป มักจะไม่ได้รับประโยชน์จากการใช้เครื่องช่วยฟัง การผ่าตัดฝังประสาทหูเทียม (cochlear implantation) จึงเป็นทางเลือกหนึ่งในการรักษาความพิการทางการได้ยินระดับหูหนวกทั้งสองข้าง จากการประชุมคณะทำงานคัดเลือกหัวข้อภายใต้โครงการศึกษาเพื่อพัฒนาชุดสิทธิประโยชน์ ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในปี พ.ศ. 2560 ได้คัดเลือกประเด็น “การเข้าถึงการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียม” ว่ามีความสำคัญเป็นลำดับต้น ซึ่งในปัจจุบันยังมีความเหลื่อมล้ำระหว่างสิทธิประโยชน์ของแต่ละระบบหลักประกันสุขภาพและความสามารถของระบบบริการสาธารณสุขของประเทศไทย ดังนั้น การศึกษาถึงความพร้อมของระบบที่ครอบคลุมการจัดบริการที่มีคุณภาพและมาตรฐานต่อเนื่องตั้งแต่การผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมและการฟื้นฟูสมรรถภาพฯ การกระจายตัวของบริการดังกล่าวและการประมาณการกลุ่มเป้าหมายของผู้มีความจำเป็นต้องได้รับบริการ จึงมีความสำคัญ เพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบายในการพิจารณาการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมเข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ในประเทศไทย การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์หลัก คือ เพื่อประเมินความพร้อมของระบบสุขภาพในการให้บริการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมและการฟื้นฟูสมรรถภาพในประเทศไทย โดยมีวัตถุประสงค์เฉพาะ ดังนี้ 1) เพื่อศึกษานโยบายและแผนงานระดับประเทศเกี่ยวกับบริการฯ และการเพิ่มการเข้าถึงบริการในอนาคต 2) เพื่อทบทวนวรรณกรรมมาตรฐานการให้บริการฯ ในต่างประเทศ 3) เพื่อศึกษาคุณสมบัติของประสาทหูเทียมที่มีการขึ้นทะเบียนและจำหน่ายในประเทศไทย 4) เพื่อศึกษาจำนวนและการกระจายตัวของสถานพยาบาลที่ให้บริการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมและการฟื้นฟูสมรรถภาพฯ และบุคลากรที่ให้บริการ 5) เพื่อศึกษาประสบการณ์การให้บริการฯ รวมถึงปัญหาอุปสรรคในการให้บริการ 6) เพื่อศึกษาปัจจัยความสำเร็จจากการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมของผู้พิการทางการได้ยินและครอบครัว 7) เพื่อพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายในการปรับปรุงระบบบริการฯ ให้ครอบคลุมประชากรตามความจำเป็นด้านสุขภาพ โครงการวิจัยนี้มีกรอบการประเมินที่พิจารณาการประเมิน 4 ด้าน คือ 1) นโยบาย 2) เทคโนโลยีประสาทหูเทียม 3) ผู้ให้บริการ และ 4) ผู้รับบริการ โดยมีระเบียบวิธีวิจัย ได้แก่ 1) การทบทวนวรรณกรรมและเอกสารของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทั้งในประเทศและต่างประเทศ เพื่อศึกษานโยบายและแผนงานระดับประเทศเกี่ยวกับบริการฯ และการเพิ่มการเข้าถึงบริการในอนาคตและทบทวนวรรณกรรมมาตรฐานการให้บริการฯ ในต่างประเทศ 2) การสำรวจโดยใช้แบบสอบถามแบบมีโครงสร้าง (structured questionnaire) ทางไปรษณีย์หรือออนไลน์ เพื่อสำรวจความพร้อมของสถานพยาบาลและบุคลากรในสถานพยาบาลที่คาดว่าจะมีความสามารถด้านการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมและการฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยินและการสื่อความหมาย เพื่อสำรวจบริการที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมและคุณสมบัติของประสาทหูเทียมที่มีการขึ้นทะเบียนและจำหน่ายในประเทศไทย จากบริษัทนำเข้าประสาทหูเทียมและเพื่อศึกษาปัจจัยความสำเร็จจากการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมจากผู้พิการทางการได้ยินอายุมากกว่า 18 ปี หรือ ผู้ปกครองของผู้พิการทางการได้ยินอายุน้อยกว่า 18 ปี และ 3) การสนทนากลุ่ม/สัมภาษณ์เชิงลึก โดยใช้แบบสอบถามกึ่งโครงสร้าง เพื่อศึกษาประสบการณ์การให้บริการฯ รวมถึงปัญหาอุปสรรคในการให้บริการและศึกษาปัจจัยที่ส่งผลต่อความสำเร็จจากการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียม โดยโครงการนี้ได้ยื่นขอพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในคนจากสำนักงานคณะกรรมการร่วมพิจารณาจริยธรรมการวิจัยในคนของประเทศไทย (CREC) ผลการศึกษาสำคัญ นโยบาย: ยังไม่มีนโยบายการคัดกรองภาวะความพิการทางการได้ยินในทารกแรกเกิดในระดับประเทศ มีเพียงการคัดกรองการได้ยินในทารกแรกเกิดกลุ่มเสี่ยง อีกทั้งไม่มีระบบส่งต่อการวินิจฉัยภาวะความพิการทางการได้ยินที่เป็นรูปธรรมและการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมยังไม่อยู่ในรายการอุปกรณ์เครื่องช่วยสำหรับคนพิการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและระบบประกันสังคม มีเพียงผู้พิการทางการได้ยินในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจเท่านั้นที่สามารถเบิกค่าผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมได้ ประสาทหูเทียมเป็นเครื่องมือแพทย์ที่มีการควบคุมโดยพระราชบัญญัติ (พ.ร.บ.) เครื่องมือแพทย์ พ.ศ. 2551 และพระราชบัญญัติเครื่องมือแพทย์ (ฉบับที่ 2) พ.ศ. 2562 ซึ่งในปัจจุบันยังเป็นเครื่องมือแพทย์ทั่วไปที่มีมาตรการกำกับควบคุมที่ไม่เข้มงวด แต่ในอนาคตจะมีการประกาศเป็นเครื่องมือแพทย์ประเภทที่ 4 ซึ่งผู้ประกอบการนำเข้าจะต้องขออนุญาตและได้รับ “ใบอนุญาต” แทน “หนังสือรับรองประกอบการนำเข้าเครื่องมือแพทย์” เทคโนโลยีประสาทหูเทียม: จากการสำรวจประสาทหูเทียมที่มีการจำหน่ายในประเทศไทย พบว่ามีบริษัทที่ยังนำเข้าและจำหน่ายประสาทหูเทียมอยู่ 3 บริษัท ซึ่งเป็นบริษัทมีการดำเนินงานมากว่า 10 ปี โดยนำเข้าและจำหน่ายชุดประสาทหูเทียม (cochlear implant) ประมาณ 3 – 5 รุ่น ต่อบริษัท (ขึ้นทะเบียนตั้งแต่ช่วงปี พ.ศ. 2549 ถึง พ.ศ. 2561) และมีเครื่องแปลงสัญญาณเสียงพูด (speech processor) ประมาณ 3 – 5 รุ่น ต่อบริษัทเช่นกัน (ขึ้นทะเบียนตั้งแต่ช่วงปี พ.ศ. 2543 ถึง พ.ศ. 2561) และทุกบริษัทมีบริการที่เกี่ยวข้องกับการใช้งานประสาทหูเทียมและการฟื้นฟูสมรรถภาพ ซึ่งได้แก่ การประเมินศักยภาพการดูแลบำรุงรักษาเครื่องประสาทหูเทียม การตั้งโปรแกรมประสาทหูเทียม การทดสอบการได้ยินหลังใส่ประสาทหูเทียม การให้คำแนะนำเกี่ยวกับประสาทหูเทียมหลังใส่ประสาทหูเทียม การฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยิน การฟื้นฟูสมรรถภาพการพูด การตรวจเช็คอุปกรณ์ที่เกี่ยวข้องกับประสาทหูเทียม บริการซ่อมและบำรุงรักษาอุปกรณ์และบริการอะไหล่ทดแทนระหว่างซ่อมบำรุง แต่สถานที่การให้บริการมีความหลากหลายตั้งแต่การให้บริการที่บริษัท ศูนย์บริการพิเศษโดยเฉพาะ ไปจนถึงสถานพยาบาลที่ทำการผ่าตัด ผู้ให้บริการ: การผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมต้องอาศัยทีมผู้เชี่ยวชาญสหสาขา ได้แก่ นักเวชศาสตร์การฟื้นฟู (นักแก้ไขการได้ยิน นักแก้ไขการพูด) จิตแพทย์ที่สามารถประเมินพัฒนาการ โสต ศอ นาสิกแพทย์ที่มีประสบการณ์ในการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมและนักสังคมสงเคราะห์ หากพิจารณาบุคลากรด้านการแพทย์ที่มีความเฉพาะทาง สถานพยาบาลที่มีโสต ศอ นาสิก แพทย์ที่สามารถผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมยังกระจุกตัวอยู่ในกรุงเทพมหานคร สำหรับโรงพยาบาลในต่างจังหวัดจะเป็นโรงพยาบาลของมหาวิทยาลัย บุคลากรที่ขาดแคลนยังคงเป็นนักแก้ไขการได้ยินระดับปริญญาโท ที่สามารถวินิจฉัยระดับการได้ยินในเด็กและฝึกการได้ยินแก่ผู้ที่ผ่าตัดฝังประสาทหูเทียม ทำให้เกิดปัญหาคอขวดของระบบบริการทั้งต้นทาง (การวินิจฉัยความพิการ) และปลายทาง (การฟื้นฟูสมรรถภาพการได้ยินและการสื่อความหมาย) ซึ่งไม่ได้จำกัดเฉพาะการบริการที่เกี่ยวข้องกับการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมเท่านั้น แต่เป็นบริการเพื่อคนพิการทางการได้ยินที่ใส่เครื่องช่วยฟังด้วย ผู้รับบริการ: มีเพียงผู้พิการทางการได้ยินในระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและพนักงานรัฐวิสาหกิจ หรือผู้พิการที่ครอบครัวมีเศรษฐสถานะดีที่มีโอกาสเข้าถึงเทคโนโลยีประสาทหูเทียม สำหรับปัจจัยสำคัญที่ส่งผลให้เกิดการใช้งานประสาทหูเทียมและพัฒนาการด้านภาษาพูดในเด็กที่ไม่เคยมีภาษาพูดมาก่อน คือ การสนับสนุนจากครอบครัวในการฝึกฟังและฝึกพูดในช่วง 1 – 3 ปี แรกภายหลังจากการผ่าตัดและการเลือกประเภทโรงเรียน หากผู้ที่รับการผ่าตัดฝังประสาทหูเทียมไม่ได้รับการฝึกอย่างต่อเนื่อง (อย่างน้อยสัปดาห์ละ 1 ครั้ง) หรือไม่ได้รับการสนับสนุนจากครอบครัวในการฝึกอย่างต่อเนื่องที่บ้าน หรือ อยู่ในสภาพแวดล้อมที่ใช้ภาษามือ (เข้าโรงเรียนโสต) จะทำให้ไม่ได้ประโยชน์สูงสุดจากการใช้งานประสาทหูเทียม