การวิเคราะห์พลวัตระบบของปัจจัยที่ส่งผลต่อพฤติกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลในภาคประชาชน รูปแบบระดับจังหวัด : กรณีศึกษาจังหวัดนครนายก

Abstract

งานวิจัยนี้มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษารูปแบบความสัมพันธ์ของปัจจัยที่ส่งผลต่อพฤติกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลของภาคประชาชนด้วยแนวคิดของระบบที่ซับซ้อนและมีการเปลี่ยนแปลงตามเวลาโดย 1) การสร้างวงจรความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ (Causal Loop Diagram) เพื่อศึกษาโครงสร้างความสัมพันธ์ของปัจจัยที่เกี่ยวข้องในแนวคิดเชิงระบบ จากการวิเคราะห์ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (Stakeholder Analysis) การทบทวนวรรณกรรมและการศึกษาเชิงคุณภาพ 2) การสร้างแบบจำลองพลวัตระบบ (System Dynamics Model) เพื่อศึกษาโครงสร้างพฤติกรรมของระบบที่ซับซ้อน การเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมภายในระบบเมื่อเวลาเปลี่ยนไปและพฤติกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลของประชาชนภายใต้นโยบายต่างๆ ในระดับจังหวัด เพื่อเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายจากฉากทัศน์ที่ต่างกัน โดยมีรูปแบบการศึกษา 6 ขั้นตอน ดังนี้ 1) การวิเคราะห์ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย (Stakeholder Analysis) ที่มีความเกี่ยวข้องกับการขับเคลื่อนงานการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลในภาคประชาชน จากผู้เข้าร่วมการประชุมเชิงปฏิบัติการ จำนวน 84 คน ประกอบด้วยตัวแทนจากแพทย์ เภสัชกร พยาบาลและนักวิชาการสาธารณสุข และหัวหน้ากลุ่มงานคุ้มครองผู้บริโภค สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด 2) สำรวจความรู้ของแพทย์ เกี่ยวกับจำนวนการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะใน 4 โรคหลัก/Case Scenario ความสมเหตุผลของการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะ/การประเมินความรู้ตนเองเกี่ยวกับการสั่งใช้ยาปฏิชีวนะและชุดคำถามประเมินความเห็นแพทย์เกี่ยวกับความรู้ด้าน RDU/RUA จากตัวแทนแพทย์เฉพาะทางสาขาอายุรแพทย์ กุมารแพทย์ สูติ-นรีแพทย์ และแพทย์หู คอ จมูก แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป แพทย์ Intern และแพทย์ Extern จากทุกโรงพยาบาลในจังหวัดนครนายก ในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข จำนวน 25 คน 3) การศึกษาเชิงคุณภาพด้วยการสัมภาษณ์เชิงลึก (In-Depth Interview) และการสนทนากลุ่ม (Focus Group Discussion) เกี่ยวกับการดำเนินงานเรื่อง RDU/RUA ในกลุ่มบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข และการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลในระดับชุมชน โดยใช้แบบสัมภาษณ์กึ่งมีโครงสร้าง (Semi-Structured Interview) แยกตามประเภทของผู้ให้ข้อมูล ซึ่งประกอบด้วยผู้กำหนดนโยบาย ผู้บริหาร บุคลากรทางการแพทย์ ผู้ประกอบการสื่อ จำนวน 42 คน และประชาชน จำนวน 38 คน รวมผู้ให้ข้อมูลทั้งสิ้น จำนวน 80 คน 4) การสำรวจข้อมูลเชิงปริมาณเกี่ยวกับการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลจากประชาชนซึ่งเป็นกลุ่มตัวอย่าง จำนวน 254 คน ใช้วิธีการสัมภาษณ์จากผู้ให้คำตอบโดยตรง (Face to Face Interview) ด้วยแบบสอบถาม จำนวน 4 ตอน เกี่ยวกับความชุกของการใช้ยาปฏิชีวนะ การประเมินตนเองเรื่องการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล ความรู้เกี่ยวกับสามโรคและการใช้ยาปฏิชีวนะ ทัศนคติต่อยาปฏิชีวนะและการดูแลรักษาตนเองเมื่อเจ็บป่วยด้วยสามโรค ความเชื่อเมื่อเจ็บป่วยด้วยสามโรคและความเชื่อเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะ แหล่งที่ได้รับยา สัดส่วนการได้รับยาปฏิชีวนะจากสถานบริการของรัฐและสถานประกอบการเอกชน การร้องขอและการปฏิเสธยาปฏิชีวนะ สัดส่วนของคนที่เต็มใจเอายาปฏิชีวนะทั้งที่คิดว่าสามารถหายได้เองและสัดส่วนของคนที่ไม่พอใจที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะตามที่ต้องการ ทั้งที่ได้รับการอธิบายเหตุผล รวมถึงช่องทางการค้นหาข้อมูลเกี่ยวกับยาปฏิชีวนะและการใช้สมุนไพรเมื่อเจ็บป่วยด้วยสามโรคและจากการสำรวจข้อมูลจากร้านยาประเภท ขย.1 ในจังหวัดนครนายก จำนวน 38 ร้าน (ร้อยละ 95) ด้วยแบบสอบถาม เกี่ยวกับจำนวนลูกค้าที่มาขอซื้อยาปฏิชีวนะ และขายให้ในแต่ละวัน สัดส่วนของลูกค้าที่มาขอซื้อยาด้วยสามโรคหลักและเปลี่ยนใจเมื่อได้รับคำแนะนำ ความสนใจในการเข้าร่วมอบรมความรู้ ความเข้าใจเกี่ยวกับ RDU/RUA และโอกาสที่สัดส่วนของการขายยาปฏิชีวนะจะลดลงหลังการเข้าร่วมอบรม 5) การสร้างวงจรความสัมพันธ์เชิงสาเหตุ (Causal Loop Diagram; CLD) เพื่อศึกษาโครงสร้างความสัมพันธ์ของปัจจัยที่เกี่ยวข้องในแนวคิดเชิงระบบ โดยนำวงจรความสัมพันธ์เชิงสาเหตุที่พัฒนาเสร็จเบื้องต้นมาเข้ากระบวนการกลุ่มแบบมีส่วนร่วม (Group Model Building) ร่วมกับผู้ทรงคุณวุฒิ จำนวน 5 ท่าน โดยปัจจัยหลักใน CLD สามารถสรุปได้เป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับแพทย์ ร้านยาและประชาชน 6) การสร้างแบบจำลองพลวัตระบบ (System Dynamics Model) เพื่อศึกษาถึงความเปลี่ยนแปลงของพฤติกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลของภาคประชาชนในระดับจังหวัด โดยการสร้างแผนภูมิ Stock and Flow จากการกำหนดสมการคณิตศาสตร์ของความสัมพันธ์ระหว่างตัวแปร โดยใช้โปรแกรมคอมพิวเตอร์ (Vensim®) ระบุข้อมูลอ้างอิงและข้อมูลตั้งต้นที่ใช้ในโครงสร้างของแบบจำลองพลวัตระบบที่สร้างขึ้น โดยใช้ค่าจากข้อมูลปฐมภูมิและทุติยภูมิเชิงปริมาณที่รวบรวมได้ ร่วมกับการใช้เทคนิค Expert Elicitation กับผู้ทรงคุณวุฒิ จำนวน 6 ท่าน สำหรับตัวแปรที่ไม่สามารถกำหนดค่าได้จากข้อมูลที่มีและทำการทดสอบและปรับแบบจำลองพลวัตระบบ (Model Testing/Model Calibration) ร่วมกับผู้ทรงคุณวุฒิ จำนวน 10 ท่าน และนำไปวิเคราะห์ทางเลือกของการเปลี่ยนแปลงปัจจัยจากการนำเสนอในเวทีสาธารณะเพื่อรับฟังข้อคิดเห็น (Public Hearing) จากผู้เข้าร่วม จำนวน 89 คน ผลการวิจัย พบว่าการควบคุมการจ่ายยาปฏิชีวนะโดยมุ่งเน้นไปที่การควบคุมสถานบริการพยาบาลของรัฐ ซึ่งประกอบไปด้วยโรงพยาบาลจังหวัด โรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เพียงอย่างเดียว ไม่ใช่แนวทางในการลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุสมผลของประชาชนที่มีประสิทธิภาพ เนื่องจากประชาชนยังคงมีความเชื่อว่ายาปฏิชีวนะสามารถรักษาโรคที่ตนเองเป็นได้ จึงทำให้ประชาชนกลุ่มนี้ยังคงแสวงหายาปฏิชีวนะอยู่ ถึงแม้จะไม่ได้รับการจ่ายยาปฏิชีวนะจากสถานพยาบาลของรัฐก็ตาม โดยจะย้ายไปยังร้านขายยาและคลินิก จากฉากทัศน์ที่ได้ทำการทดลองในแบบจำลองพลวัตระบบ พบว่าวิธีการที่จะสามารถลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุสมผลของประชาชนที่มีประสิทธิภาพ สามารถทำได้สองรูปแบบด้วยกัน รูปแบบแรก คือ การควบคุมอุปทานของยาปฏิชีวนะทั้งระบบ ซึ่งประกอบไปด้วยสถานพยาบาลภาครัฐ คลินิกเอกชนและร้านขายยา ให้ผู้ประกอบวิชาชีพมีความเข้าใจกลุ่มโรคที่ไม่จำเป็นต้องใช้ยาปฏิชีวนะในการรักษา มีทักษะในการวินิจฉัยอาการที่ดีขึ้นและตระหนักถึงผลกระทบที่อาจจะเกิดขึ้นจากการใช้ยาปฏิชีวนะเกินความจำเป็น อีกวิธีการที่สามารถลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุสมผลได้ คือ การปรับที่อุปสงค์ของยาปฏิชีวนะ ผ่านการสร้างความรู้ความเข้าใจให้กับประชาชนถึงกลุ่มโรคที่สามารถหายได้เองโดยไม่ต้องใช้ยาปฏิชีวนะและปรับทัศนคติและความเชื่อที่มีต่อยาปฏิชีวนะ และต่ออาการของโรค ซึ่งในการให้ความรู้และสร้างทัศนคติใหม่ จำเป็นจะต้องทำในระดับชุมชน ไม่ใช่ในระดับบุคคล เนื่องจากทัศนคติและความเชื่อส่วนบุคคลได้รับอิทธิพลอย่างมากจากทัศนคติและความเชื่อของบุคคลที่อยู่รอบข้าง ไม่ว่าจะเป็นพ่อ แม่ พี่ น้อง ลุง ป้า น้า อา สามี ภรรยาหรือแม้แต่เพื่อนบ้าน ดังนั้นการปรับทัศนคติและความเชื่อจะต้องทำพร้อมๆ กันทั้งชุมชน แต่วิธีที่มีประสิทธิภาพสูงที่สุด คือนโยบายที่สร้างผลกระทบทั้งภาคอุปสงค์และอุปทานของการใช้ยาปฏิชีวนะ เพราะจากการทดลองในแบบจำลองแล้ว พบว่าการปรับอุปสงค์อย่างเดียวก็จะสามารถลดการใช้ยาปฏิชีวนะที่ไม่สมเหตุสมผลลงได้เพียงระดับเดียว เพราะประชาชนยังคงได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็นจากแพทย์และผู้ประกอบวิชาชีพในโรงพยาบาล ร้านขายยาและคลินิกอยู่ ถึงแม้ว่าประชาชนจะมีความรู้ ความเชื่อและทัศนคติที่ถูกต้องแล้ว แต่การได้รับยาปฏิชีวนะจากแพทย์และผู้ประกอบวิชาชีพจะทำให้ประชาชนเกิดความสับสนและกลับไปสู่ความเชื่อเดิมว่ายาปฏิชีวนะเป็นสิ่งจำเป็นและการควบคุมจากฝั่งอุปทานอย่างเดียวก็สร้างความอึดอัดคับข้องใจให้กับผู้ประกอบวิชาชีพ เพราะประชาชนจะมาเรียกร้องขอยาปฏิชีวนะและการที่ไม่จ่ายยาปฏิชีวนะให้ก็อาจจะถูกมองจากประชาชนไปในทางลบ เป็นแรงกดดันที่ทำให้ผู้ประกอบวิชาชีพบางคนจ่ายยาปฏิชีวนะให้ทั้งที่ไม่จำเป็นเพื่อลดแรงกดดันจากประชาชน ดังนั้นแนวทางในอนาคตที่คาดว่าจะลดการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างไม่สมเหตุสมผลของประชาชน ควรมีนโยบายและมาตรการไปยังทุกระดับ (multi-level barrier) โดยปรับแต่งให้เหมาะสมทั้งในหน่วยบริการของภาครัฐ ได้แก่ โรงพยาบาลจังหวัดและโรงพยาบาลชุมชน ไปจนถึงรพ.สต. และภาคเอกชน ได้แก่ คลินิกและร้านขายยา (ซึ่งเป็นแหล่งกระจายยาปฏิชีวนะไปสู่ประชาชน) ในการให้ความรู้และทัศคติที่ถูกต้องในเรื่อง RDU/RUA และผลกระทบจาก AMR และระบบให้ความช่วยเหลือกรณีปัญหาการร้องเรียนจากการไม่ให้ยาปฏิชีวนะแล้วเกิดปัญหา รวมถึงหลักสูตรในโรงเรียนแพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ที่สอดแทรกเรื่อง RDU/RUA ทักษะการสื่อสารกับผู้ป่วยด้วยข้อความที่กระชับแต่ตรงจุด โดยเฉพาะชั้นคลินิกให้มีประสบการณ์ตรงในการไม่สั่งใช้ยาปฏิชีวนะในกรณีที่ไม่ควรได้ เพื่อให้เกิดการเรียนรู้และความมั่นใจ รวมทั้งส่งเสริมการใช้สมุนไพรเพื่อเป็น Supportive Treatment ให้กับผู้ป่วยและการควบคุมให้ร้านขายยาประเภท ขย.1 มีเภสัชกรปฏิบัติงานตลอดการเปิดให้บริการและส่งเสริมเรื่องความรู้และทัศนคติเช่นเดียวกับแพทย์ รวมทั้งมีการกำกับติดตามและควบคุมการกระจายยา การจัดระดับการเข้าถึงยา (Reclassification) และการจำหน่ายยาเช่นเดียวกับโรงพยาบาล การติดตามประเมิน ตรวจสอบจากองค์กรวิชาชีพ ไปจนถึงการควบคุมไม่ให้มีการขายยาปฏิชีวนะในร้านยา การให้ความรู้ (ที่ประชาชนควรรู้) และทัศนคติ ความเชื่อที่ถูกต้อง เกี่ยวกับสามโรคหลักว่าส่วนใหญ่เกิดจากเชื้อไวรัส ซึ่งใช้ยาปฏิชีวนะก็ไม่หาย เพราะยาปฏิชีวนะใช้ฆ่าเชื้อแบคทีเรีย อธิบายอาการที่เข้าข่ายว่าเกิดจากเชื้อแบคทีเรียซึ่งควรไปพบแพทย์ การดูแลตนเอง การใช้สมุนไพร ตลอดจนการสื่อสารที่กระชับ เข้าใจง่าย ผ่านช่องทางที่เป็น Mass Communication ในช่วง Prime Time เพื่อให้ประชาชนทั่วไปได้เข้าถึงและซึมซับข้อมูลเรื่อง RDU/RUA ซึ่งเป็นการช่วยบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขให้ทำงานได้ง่ายขึ้น รวมทั้งเน้นย้ำให้เกิดการตัดสินใจร่วมกันทั้ง 2 ฝ่าย คือฝั่งของผู้ให้บริการ (Provider) และฝั่งของผู้บริโภค (Consumer) เพื่อนำมาสู่การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลที่ยั่งยืนต่อไป ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายเพื่อการดำเนินงานเรื่องการส่งเสริมใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผล 1. ควบคุมการสั่งจ่ายยาปฏิชีวนะในสถานบริการสาธารณสุขอื่นนอกเหนือจากสถานพยาบาลของรัฐ 2. สร้างความมั่นใจและความปลอดภัยในการไม่สั่งจ่ายยาปฏิชีวนะสำหรับแพทย์ในสถานพยาบาลของรัฐ 3. สร้างความรู้ความเข้าใจและทัศนคติที่ถูกต้องเกี่ยวกับโรค การวินิจฉัยโรคเบื้องต้นและวิธีการรักษาพยาบาลให้กับประชาชน ผ่านทางแพทย์ ร้านยาและสื่อสาธารณะโดยการให้ความรู้กับประชาชนที่มีประสิทธิผลสูงสุดแบ่งเป็น 2 ช่องทางคือ 1) ให้ความรู้และข้อมูลที่ถูกต้องผ่านทางแพทย์ที่ทำการตรวจรักษา 2) การให้ความรู้ผ่านสื่อสาธารณะและผ่านทางชุมชน กล่าวคือการดำเนินการเพื่อให้ประชาชนผู้ใช้ยาปฏิชีวนะมีความรู้เท่าทันจะต้องดำเนินการทั้งรูปแบบที่ผ่านสื่อเป็นแบบ Air War ภาพใหญ่ และ Ground War ผ่านทางอสม. เพื่อลงสู่ชุมชน รวมถึงการสร้าง Public Education จากการหยั่งรากลงไปที่นักเรียนในโรงเรียนผ่านครูผู้สอน ซึ่งถือเป็นอีกหนึ่งความท้าทาย