การศึกษาทบทวนระบบและพัฒนาข้อเสนอการบริหารเวชภัณฑ์จำเป็นที่มีปัญหาการเข้าถึงภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Abstract

การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาระบบการบริหารจัดการระดับประเทศของไทย ซึ่งได้เริ่มดำเนินการในช่วงปีงบประมาณ พ.ศ. 2551 โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งในขณะนั้นเป็นผู้นำนโยบายการประกาศมาตรการบังคับใช้สิทธิตามสิทธิบัตรโดยรัฐ (Government Use of License) ในช่วงปลาย พ.ศ. 2549 ไปสู่การปฏิบัติและขณะนี้มีประสบการณ์ราว 10 ปี โดยขยายการดำเนินการไปยังยากลุ่มอื่นๆ ได้แก่ ยาต้านไวรัสเอชไอวี ยาบัญชี จ(2) ในยาบัญชียาหลักแห่งชาติ น้ำยาล้างไต (CAPD) ยา Deferiprone (GPO-L-ONE) ยาจิตเวช วัคซีน EPI Program วัคซีนไข้หวัดใหญ่ ยากำพร้าและยาต้านพิษ โดยเริ่มต้นจากการดำเนินการโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและองค์การเภสัชกรรม กระทั่ง พ.ศ. 2560 ได้มีการเปลี่ยนแปลงจากการดำเนินงานร่วมเพียง 2 หน่วยงาน เป็น 4 หน่วยงานหลัก ซึ่งหน่วยงานเพิ่มเติม ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุขและเครือข่ายหน่วยบริการโรงพยาบาลราชวิถี กอปรกับการเปลี่ยนแปลงด้านกฎระเบียบการจัดซื้อจัดหาจากระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัสดุ พ.ศ. 2535 เป็นพระราชบัญญัติการจัดซื้อจัดจ้างและการบริหารพัสดุภาครัฐ พ.ศ. 2560 ซึ่งใช้อยู่ในปัจจุบัน จากประเด็นดังกล่าวจึงเกิดคำถามวิจัยว่ารูปแบบของระบบบริหารเวชภัณฑ์ระดับประเทศควรเป็นอย่างไร จึงจะมีประสิทธิภาพด้านการบริหารและสามารถบรรลุเป้าประสงค์ที่จะให้ประชาชนเข้าถึงยาจำเป็นที่ปลอดภัย มีประสิทธิผล คุ้มค่าและมีคุณภาพ การศึกษามีวัตถุประสงค์หลัก 2 ประการคือ เพื่อ 1) ศึกษาและวิเคราะห์ระบบบริหารเวชภัณฑ์สำหรับยาจำเป็นที่มีปัญหาในการเข้าถึงและต้องมีการบริหารจัดการในระดับประเทศภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ 2) จัดทำข้อเสนอทางเลือกในการบริหารเวชภัณฑ์ที่จำเป็นและมีปัญหาการเข้าถึง ซึ่งต้องมีการบริหารจัดการในระดับประเทศภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เหมาะสมต่อบริบทของประเทศไทยและใช้วิธีการศึกษาด้วยการทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการบริหารเวชภัณฑ์ วิเคราะห์กระบวนการแต่ละฟังก์ชันของการบริหารจัดการเวชภัณฑ์ วิเคราะห์เปรียบเทียบระบบ จัดทำข้อเสนอระบบบริหารเวชภัณฑ์ทางเลือกสำหรับประเทศไทยและการหารือผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย โดยที่การศึกษานี้จะทำให้ได้ข้อเสนอเชิงนโยบายในประเด็น 1) การบริหารเวชภัณฑ์จำเป็นที่มีปัญหาการเข้าถึงและต้องมีการบริหารจัดการภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยครอบคลุมตั้งแต่กระบวนการคัดเลือก การจัดหา การกระจายแนวทางการกำกับการใช้ยา และระบบสนับสนุนการบริหารเวชภัณฑ์ และ 2) รูปแบบและทางเลือกนโยบายสำหรับการบริหารเวชภัณฑ์ในระดับประเทศที่เหมาะสมกับประเทศไทย การทบทวนเอกสารของระบบบริหารเวชภัณฑ์ของประเทศอังกฤษ สาธารณรัฐแอฟริกาใต้ และประเทศนิวซีแลนด์ พบว่า ทุกประเทศดังกล่าวข้างต้น มีการบริหารเวชภัณฑ์ระดับประเทศ ทั้งยาและเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา โดยมีหน่วยงานดำเนินการที่ชัดเจน เช่น ระบบของประเทศอังกฤษมี NHS England ซึ่งมีหน่วยงานประกอบด้วย National Pharmaceutical Supplies Group (NPSG) และ Commercial Medicines Unit (CMU) เป็นหน่วยงานหลักดำเนินการ โดยมีกลุ่มต่างๆ ร่วมดำเนินการ ประเทศอังกฤษแบ่งหน่วยและขนาดของการจัดซื้อเป็น 4 ภูมิภาค และ 10 เขต โดยจัดกลุ่มยาเป็นประเภทต่างๆ เช่น กลุ่มยาชื่อสามัญ กลุ่มยาชื่อการค้าและชีววัตถุคล้ายคลึง ผลิตภัณฑ์จากเลือด เป็นต้น ยาแต่ละรายการที่จะนำมาดำเนินการนั้นจะถูกกำหนดตามกลุ่มยาที่กำหนดไว้และจัดขนาดการจัดซื้อเป็นภูมิภาคหรือเป็นเขตตามความเหมาะสม นอกจากนี้ ระยะเวลาของสัญญาก็แตกต่างกันขึ้นกับกลุ่มยา โดยกำหนดระยะเวลาสูงสุด 2 ปี และอาจจะมีการต่ออายุสัญญาในยาบางรายการ ในกรณีตัวอย่างของการเก็บรักษาและการกระจายเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยานั้น NHS Supply Chain ได้จัดตั้งหน่วยงานเป็นลักษณะบริษัทเอกชน Supply Chain Coordination Limited (SCCL) เป็นผู้ดำเนินการ โดยที่การกระจายยาจะมีบริษัทที่ทำโลจิสติกส์ร่วมดำเนินการ นอกจากนี้ มีการกำหนดระยะเวลามาตรฐานสำหรับการขนส่งกระจายสินค้าไว้ที่ 2 วัน โดยมีรูปแบบของการเก็บรักษาผลิตภัณฑ์และขนส่ง 3 รูปแบบ คือ คลังสินค้าของ NHS ทั้งที่ส่วนกลางและในภูมิภาค คลังสินค้าของผู้จัดจำหน่ายสำหรับสาธารณรัฐแอฟริกาใต้นั้น เริ่มดำเนินการตั้งแต่ ค.ศ. 2011 และมีประเด็นที่ไทยสามารถจะใช้เป็นตัวอย่างได้ ได้แก่ การจัดการคลังของโรงพยาบาลจากหน่วยงานส่วนกลางที่จัดซื้อยาด้วยโปรแกรมประยุกต์ (Application) และการขนส่งและกระจายยา ซึ่งมีข้อเด่นคือ การอำนวยความสะดวกให้กับผู้ป่วยโรคเรื้อรังรับยาที่จุดบริการภายนอกโรงพยาบาล (External Pick-Up Point) และมีระบบการติดตามผู้ป่วยให้มารับยากรณีผิดนัด สำหรับระบบนี้เป็นการรับยาในระหว่างการนัดพบแพทย์กรณีของประเทศนิวซีแลนด์นั้น จะคล้ายคลึงระบบของประเทศอังกฤษ โดยมีหน่วยงานดำเนินการคือ New Zealand’s Pharmaceutical Management Agency (PHARMAC) แต่ในกรณีการทำสัญญาจัดซื้อจัดหายา จะกำหนดระยะเวลา 3 ปี โดยที่มีการกำหนดเงื่อนไขเกี่ยวกับราคาที่เปลี่ยนแปลงไว้ในสัญญาด้วย นอกจากนี้กฎระเบียบสำหรับการจัดซื้อจัดหาของนิวซีแลนด์จะมี 8 ประเภทซึ่งจะมีความเหมาะสมกับประเภทของสินค้าที่แตกต่างกัน จากการวิเคราะห์กระบวนการบริหารเวชภัณฑ์ระดับประเทศของไทยพบว่า ไม่มีความแตกต่างในขั้นตอนและกระบวนการจัดซื้อจัดหาอย่างมีนัยสำคัญต่อการบริหารเวชภัณฑ์ แต่สิ่งที่มีการเปลี่ยนแปลงอย่างสำคัญคือ การดำเนินการใดๆ จะต้องนำเข้ารายงานในคณะอนุกรรมการจัดทำแผนการจัดซื้อยาเวชภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษและคณะทำงานติดตามประเมินผลการจัดทำแผนการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ซึ่งเป็นภาระงานที่เพิ่มขึ้น นอกจากนี้ ขั้นตอนการทำงานและระยะเวลาดำเนินก็เพิ่มมากขึ้นเช่นกัน ดังนั้น ในการดำเนินงานของเครือข่ายหน่วยบริการโรงพยาบาลราชวิถีได้ปรับปรุงแก้ไขโดยเริ่มรอบการดำเนินงานที่เร็วขึ้น เพื่อให้มีระยะเวลาเตรียมการที่ทันต่อรอบปีงบประมาณถัดไป สำหรับผลกระทบของการเปลี่ยนแปลงการบริหารจัดการดังกล่าวโรงพยาบาลในภูมิภาคประเมินว่า ไม่มีผลกระทบต่อการทำงานของโรงพยาบาลและการเข้าถึงยาของผู้ป่วยที่แตกต่างกัน โดยเฉพาะประเด็นยาขาดคราว ซึ่งพบได้ทั้งสองช่วงของการบริหารจัดการ อย่างไรก็ตามการเปลี่ยนระบบการบริหารจัดการเป็นระบบในปัจจุบันนี้ตอบข้อแนะนำเรื่องการมีส่วนร่วมของหน่วยงานอื่นๆ และผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในการบริหารจัดการ รวมถึงความโปร่งใส แต่มีข้อสังเกตว่า ประสิทธิภาพการทำงานลดลงจากกระบวนการที่มีขั้นตอนที่ยาวขึ้น ใช้เวลานานขึ้นและภาระงานของการดำเนินการประชุมของคณะอนุกรรมการจัดทำแผนการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษและคณะทำงานติดตามประเมินผลการจัดทำแผนการจัดซื้อยา เวชภัณฑ์และอุปกรณ์ทางการแพทย์ที่จำเป็นตามโครงการพิเศษ ในขณะที่จำนวนบุคลากรที่ดำเนินการมีเท่าเดิม ข้อเสนอต่อการบริหารจัดการยาของประเทศไทยมี 4 ทางเลือก กล่าวคือ การจัดตั้งหน่วยงานใหม่ที่มีอิสระและความคล่องตัวในการดำเนินการในระดับหนึ่ง รูปแบบเครือข่ายหน่วยบริการโรงพยาบาลราชวิถีที่มี 4 หน่วยงานดำเนินการอยู่ในปัจจุบัน การกลับไปให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติดำเนินการเป็นหลักและรูปแบบที่ให้องค์การเภสัชกรรมดำเนินการเป็นหลัก โดยแต่ละรูปแบบมีข้อดี ข้อเสียและข้อควรระวังและข้อเสนอเพื่อการปรับปรุงระบบแตกต่างกัน ซึ่งนำเสนอไว้ในรายงานฉบับนี้ด้วยแล้ว