การประเมินความคุ้มค่าการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะกลางและระยะท้าย ภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

Abstract

การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อพัฒนาข้อเสนอชุดสิทธิประโยชน์สำหรับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับในผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะกลางและระยะท้าย โดยรูปแบบของการศึกษาประกอบด้วยการทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง การเก็บข้อมูลปฐมภูมิจากผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะกลางและระยะท้าย จำนวน 231 ราย จากโรงพยาบาลรัฐ 6 แห่งทั่วประเทศ การประชุมระดมความคิดเห็นจากแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์โดยการวัดค่า Incremental Cost-Effectiveness Ratio (ICER) โดยมุมมองของผู้ให้บริการหรือโรงพยาบาลและการประเมินผลกระทบด้านภาระงบประมาณที่จะเกิดขึ้น ดำเนินการเก็บรวบรวมข้อมูลระหว่างเดือนกุมภาพันธ์ ถึง พฤศจิกายน พ.ศ. 2562 ผลการศึกษาพบว่า ผู้ป่วยโรคตับแข็งระยะกลางและระยะท้าย จำนวน 190 ราย ที่ได้เก็บรวบรวมข้อมูลเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับ จำนวน 137 ราย (ร้อยละ 72) และไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับ จำนวน 53 ราย (ร้อยละ 28) จากข้อมูลด้านสิทธิการรักษาของผู้ป่วยที่ได้รับการปลูกถ่ายตับ พบว่า ผู้ตอบแบบสอบถามส่วนใหญ่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจ ร้อยละ 51.5 รองลงมา คือ สิทธิบัตรทอง ร้อยละ 31.6 และสิทธิประกันสังคม ร้อยละ 11.8 ตามลำดับ สำหรับกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับ ส่วนใหญ่ใช้สิทธิสวัสดิการข้าราชการ/รัฐวิสาหกิจเช่นเดียวกัน ร้อยละ 41.5 รองลงมาเป็นสิทธิบัตรทอง ร้อยละ 35.8 และสิทธิประกันสังคม ร้อยละ 20.8 และด้านรายได้ต่อครัวเรือนของผู้ที่ได้รับการปลูกถ่ายตับ ส่วนใหญ่มีรายได้เฉลี่ยต่อครัวเรือนระหว่าง 50,001-100,000 บาท รองลงมาคือรายได้ระหว่าง 20,001-30,000 บาท และ 10,001-20,000 บาท และรายได้น้อยกว่า 10,000 บาท ส่วนผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับส่วนใหญ่ ส่วนใหญ่มีรายได้เฉลี่ยต่อครัวเรือนที่ต่ำกว่าคือระหว่าง 10,001-20,000 บาท รองลงมา คือ ระหว่าง 20,001-30,000 บาท และ 50,001-100,000 บาทตามลำดับ ซึ่งจากข้อมูลพบว่า รายได้เฉลี่ยต่อครัวเรือนมีผลต่อการเข้าถึงการรักษาโรคตับแข็งระยะกลางและระยะท้ายด้วยการปลูกถ่ายตับ เนื่องจากเป็นการรักษาที่มีราคาแพงทำให้ผู้ป่วยบางรายไม่สามารถแบกรับภาระค่าใช้จ่ายในส่วนนี้ ข้อมูลรายได้เฉลี่ยต่อครัวเรือนของกลุ่มตัวอย่างที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับจึงต่ำกว่ากลุ่มตัวอย่างที่ได้รับการปลูกถ่ายตับอย่างชัดเจน จากการประเมินคุณภาพชีวิตของผู้ตอบแบบสอบถาม พบว่า ผู้ป่วยโรคตับแข็งที่ได้รับการปลูกถ่ายตับจะมีค่าคุณภาพชีวิตสูงกว่าผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการปลูกถ่ายตับ เมื่อนำข้อมูลเกี่ยวกับคุณภาพชีวิตที่ได้จากการประเมินผ่านเครื่องมือ EQ-5D-3L มาคำนวณเป็น Utility Score ของผู้ป่วยที่ได้รับและไม่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ณ วันที่ตอบแบบสัมภาษณ์พบว่า ในกลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ (N=137) มีค่ากลาง (Median) ของ Utility Score เท่ากับ 0.726 ในขณะที่กลุ่มผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ เมื่อประเมินคุณภาพชีวิตผ่านเครื่องมือ EQ-5D-3L พบว่ามีค่ากลางของ Utility Score เท่ากับ 0.635 ในการคำนวณความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ โดยมีสมมติฐานให้ผู้ป่วยที่ไม่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับจะมีชีวิตรอดประมาณ 3 ปี และอัตราการรอดชีวิตของผู้ป่วยที่ได้รับการผ่าตัดปลูกถ่ายตับ ปีที่ 1, 5, 10 และ 20 จะมีค่าเท่ากับร้อยละ 88, 79, 69 และ 59 ตามลำดับ ดังนั้น ค่า ICER ของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับจะมีค่า 197,857.19 บาท ต่อ QALY Gained ซึ่งจะสูงกว่าค่า Threshold ของประเทศไทยที่กำหนดไว้ 160,000 บาทต่อ 1 QALY Gained และจากสมมุติฐานนี้สามารถประมาณการผลกระทบด้านภาระงบประมาณสำหรับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งแต่ปีที่ 1 ที่เริ่มการให้สิทธิประโยชน์ไปจนถึงปีที่ 20 โดยในปีแรกจะมีภาระด้านงบประมาณ 35.0 ล้านบาทและเพิ่มเป็น 71.7, 100.6 และ 147 ล้านบาท ในปีที่ 5, 10 และ 20 ตามลำดับ ข้อเสนอแนะสำหรับการวิจัยคือ การประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของการผ่าตัดปลูกถ่ายตับซ้ำหากมีการเปลี่ยนแปลงในด้านต้นทุน โดยเฉพาะค่ายากดภูมิคุ้มกันหรือยาต้านไวรัสที่มีการใช้ยาที่เป็น Generic Name มากขึ้น การสนับสนุนให้มีการเก็บข้อมูลผู้ป่วยที่เป็น Longitudinal หรือ Cohort Data ในสถานพยาบาลต่างๆ เพิ่มมากขึ้นและเก็บข้อมูลที่เป็นตัวแทนของผู้ป่วยโรคตับแข็งที่ไม่สามารถเข้าถึงการผ่าตัดปลูกถ่ายตับให้มากขึ้น