การสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพเพื่อชะลอโรคไตเรื้อรัง กรณีศึกษาโรงพยาบาลชุมแพ

Abstract

การศึกษาวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยเชิงปฏิบัติการแบบมีส่วนร่วม (Mutual Collaborations Action Research) วัตถุประสงค์หลักของการวิจัย คือ 1. เพื่อพัฒนาหารูปแบบของกิจกรรมบริการในระบบบริการสุขภาพเพื่อชะลอโรคไตเรื้อรังทุกระยะ 2. เพื่อวิเคราะห์ค่าใช้จ่ายในการลงทุนด้านทรัพยากรในระบบบริการสุขภาพเพื่อชะลอโรคไตเรื้อรัง และ 3. เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายในการพัฒนาระบบบริการสุขภาพเพื่อชะลอโรคไตเรื้อรังสำหรับโรงพยาบาลชุมชน กลุ่มตัวอย่างเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยจากแพทย์ว่าเป็นโรคไตเรื้อรังทุกระยะที่มีสาเหตุมาจากโรคเบาหวานและโรคความดันโลหิตสูง โดยใช้บริการตรวจสุขภาพที่ศูนย์สุขภาพชุมชนชุมแพหรือคลินิกหมอครอบครัว (PCC: Primary Care Cluster) ตำบลชุมแพ อำเภอชุมแพ จังหวัดขอนแก่น และที่คลินิกโรคไตของโรงพยาบาลชุมแพ จังหวัดขอนแก่น จำนวน 234 คน กำหนดคุณสมบัติผู้ป่วยในการคัดเข้าแบบเฉพาะเจาะจง กลุ่มเป้าหมายรอง คือ ทีมสุขภาพที่ประกอบด้วยแพทย์ผู้รักษา 3 คน (แพทย์เวชปฏิบัติครอบครัวที่ PCC 1 คน และอายุรแพทย์ที่โรงพยาบาลชุมแพ 2 คน) พยาบาลวิชาชีพในคลินิกโรคไต 4 คน (พยาบาลที่ศูนย์สุขภาพชุมชนชุมแพหรือคลินิกหมอครอบครัว (PCC : Primary Care Cluster) 1 คน และที่โรงพยาบาล 3 คน และเภสัชกร 1 คน ที่ทำหน้าที่ในคลินิกหมอครอบครัวและคลินิกโรคไตโรงพยาบาลชุมแพ รวมถึงครอบครัวของผู้ป่วย กลุ่มตัวอย่างที่ทำหน้าที่เป็นผู้ดูแลหลักแก่ผู้ป่วย ขั้นตอนดำเนินการวิจัย (เดือนเมษายน 2562-เดือนมีนาคม 2563 : ขยายเวลาถึงเดือนกรกฎาคม 2563) แบ่งการดำเนินงานออกเป็น 3 ขั้นตอนหลัก ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 การทบทวนสถานการณ์ของระบบบริการสุขภาพเพื่อชะลอการล้างไตตามรูปแบบที่พัฒนาได้จากการศึกษา phase 1 เพื่อให้บริการสุขภาพครอบคลุมทุกระยะของโรคไตเรื้อรัง ขั้นตอนที่ 2 ดำเนินการพัฒนา (Implementation Phase) โดยการวางแผนปฏิบัติการและประเมินผลลัพธ์ของระบบบริการสุขภาพ “ชุมแพโมเดลเพื่อชะลอการล้างไตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง : Chumphae DDCKD model” (Chumphae Model for Delaying Dialysis in CKD patients) ที่พัฒนาได้จากขั้นที่ 1 และขั้นตอนที่ 3 ติดตามประเมินผลลัพธ์ (Evaluation Phase) : ผลลัพธ์ด้าน Clinical outcomes ได้แก่ 1. การเปลี่ยนแปลงของค่าอัตราการกรองของไต (eGFR) เฉลี่ยน้อยกว่า 4 mL/ min/1.73 m2 ต่อปี) ผู้ป่วยทุกระยะ 2. พฤติกรรมการจัดการตนเองของผู้ป่วย 3. คุณภาพชีวิตของผู้ป่วยและผลลัพธ์ด้าน Feasibility ของการนำโมเดลไปใช้ในสถานการณ์จริง ได้แก่ 1. ความพึงพอใจของผู้ป่วย 2. ต้นทุนประสิทธิผล (Economic outcome: CEA) และ 3. ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อระบบ ผลการวิจัย ผลการทดลองใช้ระยะเวลา 3 เดือน และ 6 เดือนเพื่อทดสอบประสิทธิภาพของระบบบริการสุขภาพเพื่อชะลอโรคไตเรื้อรังหรือชะลอการล้างไตในทุกระยะของโรคที่พัฒนาขึ้นใหม่ในกลุ่มตัวอย่าง 234 คน พบว่าค่าสัดส่วนการลดลงของอัตราการกรองของไตอย่างรวดเร็ว (rapid eGFR decline) ตั้งแต่ช่วงก่อนการศึกษาจนถึงหลังการศึกษาในเดือนที่ 6 ในภาพรวมกลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีการลดลงของค่าอัตราการกรองไต > 2 mL/min/1.73 m2 ในระยะเวลา 6 เดือน เพียงร้อยละ 29.06 และสามารถชะลอความเสื่อมของไต (ผู้ป่วยมีอัตราการลดลงของอัตราการกรองไต น้อยกว่า 4 ml/min/1.73 m2/ปี หรือน้อยกว่า 2 ml/min/1.73 m2 ในระยะเวลา 6 เดือน ได้ถึงร้อยละ 70.94 กลุ่มตัวอย่างผู้ป่วยโรคไตเรื้อรัง ระยะ 1-2, 3a-3b และ 4-5 มีการลดลงค่าอัตราการกรองไต ≤ 2 mL/min/1.73 m2 ในระยะเวลา 6 เดือน ร้อยละ 74.68, 64.71 และ 60.00 ตามลำดับ และประสิทธิผลในการชะลอการล้างไตในกลุ่มความดันโลหิตสูง พบว่ามีค่ามัธยฐานอัตราการกรองไตดีขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ที่ระดับ 0.04 การศึกษาพบว่า คะแนนพฤติกรรมการจัดการตนเองมีความสัมพันธ์กับค่าอัตราการกรองไตในช่วงเวลาต่างๆ โดยก่อนศึกษาพบว่า เมื่อคะแนนรวมเปลี่ยนไป 1 คะแนน ทำให้ค่าอัตราการกรองไตลดลงเท่ากับ 2.57 ml/min/1.73 m2 แต่ในช่วงระยะเวลาหลังการศึกษาในเดือนที่ 3 เดือน และ 6 เดือน ค่าอัตราการกรองไตลดลง 1.46 และ 1.004 ตามลำดับ และพบว่าค่าเฉลี่ยคะแนนพฤติกรรมการจัดการตนเองก่อนการศึกษาและหลังการศึกษาในเดือนที่ 6 ค่าเฉลี่ยคะแนนรวมแตกต่างกันอย่างไม่มีนัยสำคัญทางสถิติ แต่อย่างไรก็ตามเมื่อจำแนกคะแนนตามรายข้อพบว่าค่าเฉลี่ยของคะแนนพฤติกรรมการจัดการตนเองก่อนการศึกษาและหลังการศึกษาในเดือนที่ 6 ด้านการกินอาหารรสจืดหรือรสเค็มน้อยๆ กินอาหารประเภทอบแห้งหรือดอง กินอาหารที่มีโคเลสเตอรอลสูง กินเครื่องในสัตว์ ดื่มน้ำด้วยการประมาณจากปัสสาวะที่ออก และกินอาหารนอกบ้านหรือซื้อที่ร้านสะดวกซื้อ มีความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผลการศึกษาด้านคุณภาพชีวิตในผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-2, 3a-3b และ 4-5 พบว่าส่วนใหญ่อยู่ในระดับไม่มีปัญหาในทุกๆ มิติสุขภาพ กลุ่มตัวอย่างส่วนใหญ่มีความพึงพอใจต่อระบบบริการสุขภาพใหม่สูงสุดในระดับมาก และรองลงมาเป็นมากที่สุด ไม่มีคะแนนในระดับน้อยที่สุดและน้อย การวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลระบบบริการสุขภาพ : Chumphae DDCKD model หรือคลินิกโรคไตเรื้อรังโดยสหวิชาชีพ พบว่าผู้ป่วยโรคไตระยะที่ 1-2 มีต้นทุนเฉลี่ยต่อราย 2,392.49 บาท/ราย ผู้ป่วยโรคไตระยะที่ 3a-3b มีต้นทุนเฉลี่ยต่อราย 4,248.42 บาท/ราย และผู้ป่วยโรคไตระยะที่ 4-5 มีต้นทุนเฉลี่ยต่อราย 4,181.42 บาท/ราย โดยผู้ป่วยโรคไตระยะที่ 3a-3b และ 4-5 มีต้นทุนที่เพิ่มขึ้นในด้านเวชภัณฑ์มิใช่ยาจากการใช้ยาฉีดอินซูลินและระบบบริการสุขภาพ Chumphae DDCKD model สามารถชะลอการเสื่อมของไตได้มากกว่าร้อยละ 50 ในทุกระยะ ต้นทุนประสิทธิผลในการศึกษานี้คิดจากต้นทุนต่อประสิทธิผลที่เพิ่มขึ้นจากจำนวนผู้ป่วยที่สามารถชะลอความเสื่อมของไตได้ โดยเป็นผู้ป่วยที่มีอัตราการลดลงของ eGFR เฉลี่ยน้อยกว่า 4 mL/min/1.73 m2 ต่อปี จะเห็นว่าระบบบริการสุขภาพ Chumphae DDCKD model สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะที่ 1-2 มีความคุ้มค่ามากกว่าผู้ป่วยระยะที่ 3a-3b และ 4-5 โดยมีต้นทุนประสิทธิผลเท่ากับ 3,203.50 บาท 6,565.74 บาท และ 6969.03 บาท ตามลำดับ ต่อการชะลอความเสื่อมของไตได้ 1 ราย ข้อเสนอเชิงนโยบายที่สำคัญ คือ ระบบบริการสุขภาพเพื่อชะลอโรคไตเรื้อรัง : Chumphae DDCKD model สำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังมีความคุ้มค่าทุกระยะของโรคไต และในผู้ป่วยตั้งแต่ระยะที่ 1-2 มีความคุ้มค่าที่สุดเมื่อเทียบกับระยะอื่น เพราะสามารถช่วยชะลอไตเสื่อมได้มากกว่าระยะอื่น ดังนั้นควรเริ่มทำคลินิกโรคไตสำหรับผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังตั้งแต่ระยะแรกของโรค