การประเมินผลการดูแลสุขภาพระยะกลางของผู้สูงอายุในประเทศไทยตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข

Abstract

การวิจัยครั้งนี้เป็นการวิจัยแบบผสมผสาน (mixed methods) ทั้งเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ มีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) ศึกษาสถานการณ์การดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางในผู้สูงอายุตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข 2) ประเมินผลการดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางในผู้สูงอายุตามนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข และ 3) พัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายในการปรับปรุงการดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางในประเทศไทย เลือกกลุ่มตัวอย่างหน่วยบริการสุขภาพสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขจาก 4 ภูมิภาค ได้แก่ ภาคเหนือ ตะวันออกเฉียงเหนือ กลาง และใต้ จำนวน 897 แห่ง เลือกกลุ่มตัวอย่างแบบหลายขั้นตอน จำนวน 17 แห่ง ผู้ให้ข้อมูลประกอบด้วย ผู้บริหารส่วนกลางและภูมิภาค จำนวน 30 คน ผู้ให้บริการดูแลสุขภาพระยะกลาง จำนวน 1,008 คน และผู้ทรงคุณวุฒิที่เข้าร่วมประชุมสัมมนาขั้นตอนสุดท้าย จำนวน 23 คน เครื่องมือที่ใช้ในการวิจัยประกอบด้วย แบบสอบถาม แบบสัมภาษณ์และแนวทางอภิปรายกลุ่ม เก็บข้อมูลระหว่างกันยายน 2562 – มิถุนายน 2563 วิเคราะห์ข้อมูลเชิงปริมาณด้วยสถิติบรรยายและอนุมาน ได้แก่ ความถี่ ร้อยละ ค่าเฉลี่ย ส่วนเบี่ยงเบนมาตรฐาน median test, paired t-test, t-test, Pearson correlation และ stepwise multiple regression และข้อมูลเชิงคุณภาพวิเคราะห์โดยวิธีการวิเคราะห์เนื้อหา ผลการศึกษาพบว่า 1. วิเคราะห์บริการใน 8 จังหวัด ที่ศึกษาสามารถแบ่งการดำเนินงานเป็น 3 กลุ่ม คือ กลุ่มที่ 1 มีผลการดำเนินงานแบบเข้ม กลุ่มที่ 2 มีผลการดำเนินงานแบบปานกลาง และกลุ่มที่ 3 มีผลการดำเนินงานแบบปานกลางและขาดหลักฐานเชิงปริมาณประกอบ จากข้อมูลแบบสอบถามและข้อมูลผู้ป่วยในรายบุคคล พบว่า โรงพยาบาลแม่ข่ายของกลุ่มที่ 1 ดูแลผู้ป่วยทั้ง 3 โรค นานกว่ากลุ่มอื่นๆ คือ โรคหลอดเลือดสมอง นอนเฉลี่ย 9.2 วัน สมองบาดเจ็บ 13.6 วัน และไขสันหลังบาดเจ็บ 26.8 วัน ความสามารถในการทำกิจวัตรประจำวันที่เพิ่มขึ้น (difference of Barthel index; DBI) ของโรคหลอดเลือดสมองของโรงพยาบาลกลุ่มที่ 1 มากกว่าของโรงพยาบาลกลุ่มที่ 2 (4.0 vs 1.8, independent t-test 3,381 = 12.51, p<0.01) และพบว่า ค่ารักษาพยาบาลมีความสัมพันธ์เชิงบวกกับวันนอนในระดับน้อย (r = .17, p<.01) รวมทั้ง DBI มีความสัมพันธ์เชิงบวกกับวันนอน (r = .17, p<.05) แต่สัมพันธ์เชิงลบกับอายุ (r = -.04, p<.05) 2. ค่าเฉลี่ยความเห็นผลการดำเนินงานการดูแลสุขภาพระยะกลางของผู้สูงอายุ จากแบบสอบถามที่ตอบกลับ 1,008 ชุด โดยรวมอยู่ในระดับดี (x ̅ = 3.6, S.D. = .5) ด้านการยอมรับนโยบายได้คะแนนสูงสุด (x ̅ = 4.0, S.D. = .6) รองลงมา คือ ด้านความเป็นไปได้ (x ̅ = 3.7, S.D. = .6) ต่ำสุด คือ ด้านการสนับสนุนค่าใช้จ่าย (x ̅ = 3.2, S.D. = .7) วิเคราะห์ความสัมพันธ์ระหว่างคะแนนหมวดต่างๆ พบว่า ความเหมาะสมของนโยบายมีความสัมพันธ์ระดับสูงมากกับการนำไปปฏิบัติ (r = .73, p<.01) รองลงมา คือ การยอมรับนโยบายกับการนำไปปฏิบัติ (r = .67, p<.01) ความยั่งยืนในการดูแลสุขภาพระยะกลางมีความสัมพันธ์ทางบวกกับกระบวนการเชิงนโยบายทุกด้านรวมทั้งประสบการณ์ (ปี) ของการดูแลสุขภาพระยะกลาง โดยสัมพันธ์สูงสุดกับการบูรณาการเข้าระบบ (r = .57, p<.01) การวิเคราะห์ multiple regression พบว่า ปัจจัยทำนายความยั่งยืนฯ ได้แก่ การบูรณาการเข้าระบบ (B = .411, t = 12.603, p<.01) การดำเนินการได้ (B = .161, t = 4.833, p<.01) และการยอมรับนโยบาย (B = .134, t = 4.425, p<.01; Adj. R2 = .367, p<.01) 3. ปัจจัยความสำเร็จของการนำนโยบายการดูแลสุขภาพระยะกลางฯ สู่การปฏิบัติ จากระเบียบวิธีวิจัยเชิงคุณภาพ ประกอบด้วย 1) ผู้บริหารมีวิสัยทัศน์ วางแผนกำหนดนโยบาย มีเป้าหมายการดำเนินงานที่ชัดเจนและกำกับติดตามต่อเนื่อง 2) ผู้ให้บริการมุ่งมั่นตั้งใจทำงาน ร่วมมือกันทำงานเป็นทีมสหวิชาชีพ และ 3) ระบบบริการเตรียมความพร้อมร่วมกันอย่างเป็นระบบ การใช้ทรัพยากรร่วมกันอย่างมีประสิทธิภาพ การกำหนดรูปแบบการดูแลหรือแนวปฏิบัติและสร้างเครือข่ายบริการแบบสหวิชาชีพที่เข้มแข็ง ปัญหาอุปสรรค คือ ขาดความเข้าใจนโยบายและแนวปฏิบัติ ขาดอัตรากำลังและบุคลากรที่มีศักยภาพ ขาดทรัพยากรหรือปัจจัยสนับสนุนด้านต่างๆ ทั้งด้านการเงิน งบประมาณและค่าใช้จ่ายด้านวัสดุอุปกรณ์ เวชภัณฑ์และยา ระบบการส่งต่อและฐานข้อมูลไม่มีประสิทธิภาพ 4. ข้อเสนอเชิงนโยบาย ได้แก่ สื่อสารนโยบายที่ชัดเจน พัฒนาคู่มือแนวปฏิบัติที่ยืดหยุ่นกับพื้นที่ บูรณาการระบบการดูแลที่ไร้รอยต่อ (seamless care) โดยพัฒนาบทบาทแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว (family medicine) จัดสรรอัตรากำลังสหวิชาชีพที่เหมาะสมกับบริการ ออกแบบระบบการบันทึกและส่งต่อข้อมูลผู้ป่วยเป็นระบบเดียวกันทุกพื้นที่ ขยายบริการสู่กลุ่มโรคอื่น รวมถึงกลุ่มวัยอื่นและสร้างระบบการจ่ายค่าบริการที่เหมาะสมครอบคลุม