การประยุกต์ใช้การตรวจวัดระดับยาในเลือดที่ใช้รักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ในพื้นที่จังหวัดอุบลราชธานี และพื้นที่ใกล้เคียง

Abstract

โครงการประยุกต์ใช้การตรวจวัดระดับยาในเลือดที่ใช้รักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานในพื้นที่จังหวัดอุบลราชธานี และพื้นที่ใกล้เคียง มีวัตถุประสงค์หลักเพื่อให้ผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานได้รับการติดตามผลการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพมากขึ้น และให้หน่วยงานภาครัฐนำไปใช้วางแผนการดูแลติดตามผลการรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานในเชิงนโยบายต่อไป โดยดำเนินการครอบคลุมพื้นที่ 5 จังหวัด ได้แก่ อุบลราชธานี ศรีสะเกษ ยโสธร อำนาจเจริญ และมุกดาหาร ที่เข้ารับการรักษาและ/หรือส่งต่อมารักษาที่คลินิกวัณโรค/วัณโรคดื้อยาหลายขนาน ณ โรงพยาบาลศูนย์สรรพสิทธิประสงค์ โดยมีระยะเวลา 1 ปี ซึ่งเป็นงานวิจัยรูปแบบกึ่งทดลอง (quasi-experimental study) มีอาสาสมัครกลุ่มศึกษาและอาสาสมัครกลุ่มควบคุม โดยกลุ่มศึกษาจะได้รับการติดตามระดับยาจากเลือดตัวอย่างที่เจาะแล้วนำไปวิเคราะห์หาระดับยาในเลือดในห้องปฏิบัติการ (therapeutic drug monitoring) ในขณะที่กลุ่มควบคุมไม่ได้รับการติดตามระดับยาในเลือด ทั้งสองกลุ่มได้รับการรักษาด้วยยาสูตรสำหรับวัณโรคดื้อยาหลายขนาน และการดูแลตนเองเหมือนกัน ตัวชี้วัดทั้งสองกลุ่มประกอบด้วย 1. ประสิทธิผลการรักษาโดยพิจารณาจากอาการทางคลินิก ผลเพาะเชื้อ และผล chest-x ray 2. อาการไม่พึงประสงค์ของยา cycloserine 3. ความร่วมมือในการใช้ยา cycloserine ผลการศึกษา: ระยะที่ 1 เป็นการพัฒนารูปแบบและขั้นตอน (standard protocols) ของการตรวจวัดระดับยา cycloserine และการเตรียมความพร้อมของบุคลากรทีมวิจัยในด้านความรู้ ทักษะการบำบัดรักษาผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน ระยะที่ 2 ประกอบด้วย 2.1 การพัฒนาขั้นตอนและรูปแบบการตรวจวัดระดับยา cycloserine 2.1.1 การเตรียมสารมาตรฐาน และ Reagent 2.1.2 วิธีทดลองเพื่อการวิเคราะห์หาปริมาณ cycloserine การเตรียม standard solution การหาสภาวะที่เหมาะสมในการหาปริมาณสาร cycloserine โดยวิธี P-hydroquinone derivatization การหาสภาวะที่เหมาะสมในการแยก cycloserine ด้วยเครื่องวิเคราะห์และแยกสารของเหลวด้วยความดันสูง (Ultra-High Performance Liquid Chromatography (UHPLC) การทดลองเพื่อทดสอบความถูกต้องของวิธีวิเคราะห์ HPLC มีขั้นตอนดังนี้ 1. ความเฉพาะเจาะจงของวิธีวิเคราะห์ (Specificity) 2. ความสัมพันธ์ระหว่างสัญญาณของเครื่องตรวจวัด (peak height) กับความเข้มข้นของสาร (Linearity) 3. ความถูกต้อง (Accuracy) 4. ความแม่นยำ (Precision) และ 5. Limit of Detection (LOD) และ Limit of Quantitation (LOQ) ผลลัพธ์คือ รูปแบบและขั้นตอน (standard protocol) ของยา cycloserine ที่สามารถนำไปใช้วิเคราะห์ระดับยาจากเลือดตัวอย่างของอาสาสมัครต่อไปในปีที่ 2 (รายละเอียดอยู่ในรายงานฉบับสมบูรณ์) ระยะที่ 3 ประกอบด้วย 3.1 ผลการนำระบบตรวจวัดระดับยา cycloserine ไปใช้อาสาสมัครมีดังนี้ อาสาสมัครที่เข้าร่วมโครงการทั้งกลุ่มศึกษาและกลุ่มควบคุม จำนวน 24 ราย แบ่งเป็นกลุ่มศึกษา 11 ราย ที่ได้รับการตรวจวัดระดับยาและกลุ่มควบคุม 13 ราย ที่ไม่ได้รับการตรวจวัดระดับยา ผลการศึกษาพบว่าเมื่อเปรียบเทียบประสิทธิภาพการรักษา MDR-TB ระหว่างกลุ่มศึกษาและกลุ่มควบคุมโดยพิจารณาจากผลเพาะเชื้อ อาการ และภาพถ่ายเอกซ์เรย์ไม่แตกต่างกัน อย่างไรก็ตาม เราสามารถทราบระดับยา cycloserine ในกลุ่มศึกษาเพื่อใช้ในการประเมินและติดตามผลการรักษาได้ เพื่อดูว่าระดับยาอยู่ในช่วงที่ออกฤทธิ์หรือไม่ (therapeutic levels) เช่นเดียวกับอาการไม่พึงประสงค์ที่ไม่มีความแตกต่างกันระหว่าง 2 กลุ่ม อย่างไรก็ตาม จากข้อมูลประวัติส่วนตัวของกลุ่มศึกษาและกลุ่มควบคุมพบว่า ในกลุ่มตัวอย่างที่มีประวัติโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (chronic diseases) เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ปอดอักเสบ (ตารางที่ 1) จะไวต่อการเกิดอาการข้างเคียงของยา cycloserine มากกว่ากลุ่มตัวอย่างที่ไม่มีประวัติโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง จากผลการศึกษาวิจัยครั้งนี้ พบว่า protocol ของการตรวจวัดระดับยา cycloerine ในเลือด (therapeutic drug monitoring; TDM) มีความน่าเชื่อถือ เนื่องจากเมื่อนำค่าดังกล่าวมาเปรียบเทียบกับค่าระดับยาที่ได้จากการคำนวณค่าเภสัชจลนศาสตร์ของยา cycloserine ร่วมกับการพิจารณาอาการผู้ป่วย ผลการเพาะเชื้อ ผลตรวจเอกซเรย์ปอด ผลลัพธ์ที่ได้ถือว่าสามารถเชื่อถือได้ และสามารถนำไปใช้กับผู้ป่วยได้จริง