แนวทางปฏิบัติที่ดีในผู้ป่วยที่มีเส้นฟอกไต (ปีที่ 3)

Abstract

จุดประสงค์: จากแนวทางการปฏิบัติแนะนำ (guideline) ทั้งในประเทศและต่างประเทศแนะนำว่าผู้ป่วยที่มีไตวายระยะสุดท้าย การฟอกไตควรทำผ่านเส้น (arteriovenous access ; AVA) โดยไม่ควรมีการแทงสายชั่วคราวมาก่อน (central venous catheter ; CVC) แต่ในประเทศไทยความเป็นจริงผู้ป่วยส่วนมากได้รับการแทงเส้นฟอกไตชั่วคราว CVC ดังกล่าวมาก่อน อาจเป็นเพราะไม่แน่ใจว่าคำแนะนำดังกล่าวใช้ได้ในประเทศไทย การศึกษาประสงค์เปรียบเทียบผลลัพธ์ของผู้ป่วยทั้งสองกลุ่มระหว่างผู้ป่วยไตวายที่มารับการทำ AVA โดยมี CVC ก่อนผ่ากับไม่มี CVC ก่อนผ่าว่ามีความแตกต่างกันเช่นใด ในระยะเวลาการศึกษา 24 เดือน เพื่อพัฒนาแนวทางที่ดีในการดูแลผู้ป่วยไตวายในประเทศไทย วิธีการศึกษา: การศึกษานี้จึงได้ทำกระบวนการเพื่อพัฒนาในการดูแลผู้ป่วยอย่างครบวงจรที่เรียกว่า Expressed Protocol in Thailand (EPT) ซึ่งการดูแลแบบพิเศษแบบ EPT นี้ ประกอบไปด้วย 1. ผู้ป่วยไม่มีประวัติการแทงเส้นหลอดเลือดดำใหญ่ชั่วคราว (CVC) มาก่อน 2. ใช้เส้นฟอกไตจากเส้นจริงมากกว่าเส้นหลอดเลือดเทียม 3. มีการติดตามอย่างต่อเนื่อง การศึกษานี้เป็นการศึกษา 24 เดือน เปรียบเทียบผลระหว่างกลุ่มที่ทำการรักษาแบบ EPT กับกลุ่มซึ่งไม่ได้รับการรักษาแบบ EPT (non EPT) ซึ่งเป็นผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลแบบในปัจจุบัน ซึ่งผู้ป่วยได้รับการแทงเส้น CVC มาก่อนทำ AVA ทุกคน รายงานนี้เป็นรายงานของผู้ป่วย ผลของการเปรียบเทียบ 24 เดือน ได้ศึกษาเปรียบเทียบอัตรา maturation การเกิดภาวะแทรกซ้อนของเส้น การมีหลอดเลือดตีบตันในหลอดเลือดดำใหญ่ในอก การติดเชื้อ การมีโรคหัวใจและการเสียชีวิต และคุณภาพชีวิต โดยการประเมินคุณภาพชีวิตใช้ SF-36 ผลการศึกษา: 100 คน ของผู้ป่วยอยู่ในกลุ่มของ EPT และ 101 คน อยู่ในผู้ป่วยกลุ่ม non EPT จากการศึกษานี้พบว่าในกลุ่มผู้ป่วย EPT มีอัตราการติดเชื้อจาก AVA น้อยกว่ากลุ่ม non EPT (EPT: 0% vs non EPT 7.53 %, p = 0.038) โดยอัตราการติดเชื้อในกระเสโลหิตจากเส้นฟอกไตชั่วคราว CVC ในกลุ่ม non EPT พบได้ 11.9% ส่วนในกลุ่ม EPT ไม่พบ (ไม่มีการใส่ CVC ในกลุ่มนี้) และอัตราการเกิดหลอดเลือดดำตีบตันในอก (central vein stenosis) พบ EPT 4.34 % และ non EPT 11.11%, p = 0.047 แต่ในด้านอัตราการ maturation การเกิดภาวะแทรกซ้อน การเกิดโรคหัวใจโรคหลอดเลือดสมองและการเสียชีวิต ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างสองกลุ่ม แต่ในด้านคะแนนของคุณภาพชีวิต ในกลุ่มของ EPT คะแนนทางด้าน Physical Functioning และ General Mental Health มีแนวโน้มดีกว่ากลุ่ม non EPT อย่างชัดเจนในช่วงการศึกษา 6, 12, 18 เดือน สรุป: EPT มีแนวโน้มที่มีอัตราการติดเชื้อ หลอดเลือดตีบตันในอกและคุณภาพชีวิตทางด้าน physical function และ general mental heath ดีกว่ากลุ่ม non EPT กลุ่มวิจัยสนับสนุนให้มีการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยไตวายที่ต้องทำเส้นฟอกไตแบบ EPT ซึ่งมีแนวโน้มดีกว่าแบบ non EPT