การพัฒนาคุณภาพการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนานโดยใช้ระบบทะเบียนวัณโรคแบบอิเล็กทรอนิกส์

Abstract

การเฝ้าระวังวัณโรคด้วยระบบอิเล็กทรอนิกส์ (electronic TB surveillance) มีประโยชน์ทั้งในการเก็บข้อมูลผู้ป่วยระดับบุคคลและการวิเคราะห์ข้อมูลในภาพรวม ทำให้ทราบภาพรวมและความคืบหน้าของการดูแลวัณโรคในระดับประเทศได้อย่างรวดเร็ว แต่พบว่าปัจจุบันยังไม่ได้มีการนำมาใช้ในการดูแลผู้ป่วย รวมถึงไม่ทราบข้อมูลผู้ป่วยเป็นรายคน ทำให้มีข้อจำกัดในการวิเคราะห์ข้อมูลเพื่อใช้ในการพัฒนาการดูแลผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาหลายขนาน หรือ multidrug resistant tuberculosis (MDR-TB) การศึกษานี้เป็น pre และ post-intervention study ที่โรงพยาบาลมะการักษ์ ตั้งแต่ 30 พฤศจิกายน พ.ศ. 2561 ถึง 30 พฤศจิกายน พ.ศ. 2562 และขยายเวลาจนถึงเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2563 โดยเก็บข้อมูลผู้ป่วยผู้ใหญ่ที่ได้รับการวินิจฉัยเป็น MDR-TB ตั้งแต่เดือนตุลาคม พ.ศ. 2558 เปรียบเทียบข้อมูลผู้ป่วยเก่า MDR-TB ที่ได้รับการรักษาครบแล้วหรือกำลังได้รับการรักษาก่อนเริ่มใช้ระบบ eMDR-TB registry กับผู้ป่วยที่ได้รับการวินิจฉัยใหม่หลังใช้ระบบดังกล่าว เปรียบเทียบเป้าหมายหลักเพื่อเพิ่มอัตราความสำเร็จในการรักษาจากการใช้ระบบนี้ โดยโปรแกรมได้มีการพัฒนาโดยร่วมมือกับ BIOPHICS จากการศึกษา พบว่ามีผู้ป่วย MDR-TB ที่ได้รับการรักษาตั้งแต่เดือนตุลาคม พ.ศ. 2558 ถึงเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2563 รวม 164 ราย เป็นผู้ป่วย MDR-TB ที่ไม่ได้ใช้ eMDRTB registry และเริ่มการรักษาตั้งแต่เดือนตุลาคม พ.ศ. 2558 จนถึงก่อน 14 สิงหาคม พ.ศ. 2562 จำนวน 148 ราย และกลุ่มที่ใช้ eMDR-TB registry ที่เริ่มรักษาหลัง 14 สิงหาคม พ.ศ. 2562 จนถึงเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2563 จำนวน 16 ราย โดยกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ registry มีระยะเวลาการรักษามัธยฐานนาน 523 วัน หรือ 18.7 เดือน ในขณะที่กลุ่มที่ใช้ registry มีระยะเวลาการรักษามัธยฐานนาน 185 วัน หรือ 6.6 เดือน เนื่องจากยังติดตามผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ registry ไม่ถึงสิ้นสุดการรักษา จากการศึกษาผู้ป่วยทั้งหมดมีมัธยฐานอายุราว 55 ปี โดยร้อยละ 58 เป็นเพศชาย พบโรคร่วมเพียงร้อยละ 56 พบว่าผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ registry มีโรคร่วมเป็นเบาหวานเพิ่มมากขึ้น ร้อยละ 61 เป็นผู้ป่วยใหม่ที่ไม่เคยเป็นวัณโรคมาก่อน มีอาการนำด้วยเรื่องไอเรื้อรังบ่อยที่สุดที่ 6 เดือนของการรักษา พบว่าร้อยละ 77 มีผลย้อมเสมหะจากบวกเป็นลบ และร้อยละ 79.4 มีผลเพาะเชื้อจากบวกเป็นลบ โดยมีระยะเวลาย้อมเสมหะและเพาะเชื้อจากบวกเป็นลบอยู่ที่ 69 วัน และ 77 วันตามลำดับ โดยกลุ่มที่ใช้ registry มีผลเพาะเชื้อเป็นลบเร็วกว่าอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (67 วัน และ 81 วัน ตามลำดับ, p=0.029) เมื่อสิ้นสุดการรักษา สามารถประเมินผลการรักษาที่สิ้นสุดการรักษาได้เฉพาะกลุ่มที่ไม่ได้ใช้ registry โดยพบว่าเพียงร้อยละ 45 ที่หายขาดหรือรักษาครบ เสียชีวิตร้อยละ 28 ร้อยละ 75 เสียชีวิตใน 6 เดือนแรก ผู้ป่วยราวร้อยละ 10 ขาดการรักษา พบว่ากลุ่มที่ใช้ registry มีอัตราการคงอยู่ในการรักษาที่ 6 เดือนมากกว่ากลุ่มที่ไม่ได้ใช้ registry คือร้อยละ 81 และร้อยละ 69 ตามลำดับ และมีอัตราตายใน 6 เดือนต่ำกว่าคือ ร้อยละ 12 และร้อยละ 22 ตามลำดับ ยาที่ใช้เป็นยาหลักในการรักษา MDR-TB ไม่ต่างกันระหว่างผู้ป่วยเก่าและใหม่ ได้แก่ levofloxacin, kanamycin, cycloserine, para-aminosalicylic acid และ ethionamide โดยมีมัธยฐานของระยะเวลาการรักษาที่ 610 วัน หรือ 21.7 เดือนสำหรับผู้รอดชีวิต และ 70 วัน หรือ 2.5 เดือนสำหรับผู้เสียชีวิต ผู้ป่วยราวร้อยละ 0-33 มีการปรับเปลี่ยนขนาดยาซึ่งขึ้นกับชนิดของยาในระหว่างการรักษา ผลข้างเคียงที่พบบ่อยที่สุด คือภาวะโปแตสเซียมต่ำพบมากถึงร้อยละ 70 มีภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนร้อยละ 37 การทำงานของไตลดลงพบร้อยละ 30 และการได้ยินลดลงร้อยละ 20 โดยผู้ป่วยกลุ่มที่ใช้ registry มีการเจาะเลือดเพื่อติดตามผลข้างเคียงที่เกี่ยวข้องได้ตามเกณฑ์ร้อยละ 80 เป็นส่วนใหญ่ โดยผลข้างเคียงที่พบว่าแตกต่าง ได้แก่ พบว่ากลุ่มที่ใช้ registry มีภาวะโปแตสเซียมต่ำ และภาวะพร่องไทรอยด์ฮอร์โมนน้อยกว่า แต่พบภาวะกรดยูริกสูง และการได้ยินลดลงบ่อยกว่า ผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต ได้แก่ ผู้สูงอายุ น้ำหนักน้อย ติดเชื้อเอชไอวี หรือ stroke โดยปัจจัยอิสระที่สัมพันธ์กับการเสียชีวิต ได้แก่ น้ำหนักน้อยโดยมี BMI < 18.5 กก./เมตร ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย พบว่าอัตราความสำเร็จในการรักษาผู้ป่วย MDR-TB ยังอยู่ในเกณฑ์ต่ำ เพียงร้อยละ 45 และเสียชีวิตสูงถึงราวร้อยละ 28 โดยส่วนใหญ่เสียชีวิตในช่วง 2-3 เดือนแรก และมักขาดการรักษาในช่วง 6 เดือนแรก พบผลข้างเคียงค่อนข้างมากจากการใช้ยา ผลข้างเคียงบางชนิดพบมากถึงร้อยละ 70 การดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม การประเมินผลข้างเคียงอย่างเป็นระบบ โดยเฉพาะการมีตารางการประเมินที่ชัดเจน จะช่วยในการค้นหาผลข้างเคียงที่เกิดขึ้นได้ ซึ่งจะช่วยในการพิจารณาลดขนาดยา หรือปรับเปลี่ยนสูตรยา เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถคงอยู่และทนต่อการรักษาได้ตลอดการรักษา การให้การดูแลผู้ป่วยให้ยังอยู่ในการรักษาและรอดชีวิตได้ในช่วง 2-3 เดือนแรก และการดูแลเป็นพิเศษในผู้ป่วยที่เสี่ยงต่อการเสียชีวิต เช่น ผู้สูงอายุ น้ำหนักน้อย ติดเชื้อเอชไอวี หรือ stroke แบบสหสาขา ทั้งแพทย์ พยาบาล เภสัช โดยเฉพาะด้านโภชนาการ เนื่องจากพบว่าน้ำหนักตัวน้อยเป็นปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเสียชีวิตหรือการติดต่อประสานงานสื่อสารที่รวดเร็วสำหรับบุคลากรที่เกี่ยวข้องในทุกระดับ เพื่อสามารถให้คำปรึกษาปัญหาที่เกิดขึ้น ทั้งในแง่สูตรการรักษา การเข้าถึงได้ง่ายของยาที่มีประสิทธิภาพในการรักษา ปัญหาที่เกิดขึ้นจากยา โดยเฉพาะในช่วงแรกของการเริ่มรักษา น่าจะทำให้เพิ่มประสิทธิภาพการรักษา ลดผลข้างเคียงหรือลดอัตราตายที่เกิดจากโรคได้ ซึ่งเป็นวัตถุประสงค์หนึ่งของแผนยุทธศาสตร์ข้อที่ 2 ในการลดการเสียชีวิตจากวัณโรค