การประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์และผลกระทบด้านงบประมาณของยา Anti-Parkinson (Rasagiline และ Apomorphine) ในการรักษาผู้ป่วยพาร์กินสันระยะรุนแรงในประเทศไทย

Abstract

บทนำ: ผู้ป่วยโรคพาร์กินสันระยะรุนแรง (Advanced Parkinson’s disease, PD) ส่วนใหญ่จะมีปัญหาเรื่องภาวะแทรกซ้อนของอาการด้านการเคลื่อนไหว (Motor complications) ได้แก่ อาการหยุกหยิก (Dyskinesia) และการตอบสนองต่อยาไม่สม่ำเสมอ (On-off fluctuations or off state) ส่งผลต่อคุณภาพชีวิตและต้นทุนการรักษาที่สูงขึ้น เนื่องจากต้องมีผู้ดูแลตลอดเวลา ปัจจุบันแนวทางการรักษาโรค Advanced PD ด้วยการให้ยากลุ่ม Dopamine agonist หรือ Monoamine oxidase B (MAO-B) inhibitors หรือ Catechol-O-methyl transferase (COMT) inhibitors ร่วมกับ Levodopa ชนิดรับประทาน มีประสิทธิผลในการช่วยลดภาวะ offstate หรือช่วงที่ไม่ตอบสนองต่อยาและทุพพลภาพได้ ยากลุ่มดังกล่าวจึงเป็นทางเลือกในการรักษาผู้ป่วย Advanced PD อย่างไรก็ตามยาดังกล่าวยังมีราคาแพง นอกจากนี้ยังไม่มีการศึกษาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของยาที่ใช้รักษาโรค Advanced PD ในประเทศไทย จึงมีความจำเป็นที่จะต้องศึกษาความคุ้มค่าของยาที่ใช้รักษาโรค Advanced PD ผลการศึกษาครั้งนี้จะนำไปใช้เป็นข้อมูลและข้อเสนอแนะต่อการพิจารณาคัดเลือกรายการยา เพื่อบรรจุไว้ในบัญชียาหลักแห่งชาติ วัตถุประสงค์: เพื่อประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์ของการใช้ยา Continuous subcutaneous apomorphine infusion (Apomorphine) + Levodopa tablet (tab.) และ Rasagiline tab. + Levodopa tab. เปรียบเทียบกับการใช้ยา Entacapone tab. + Levodopa tab. และผลกระทบด้านงบประมาณของการรักษาผู้ป่วย Advanced PD ในระยะเวลา 5 ปี วิธีการศึกษา: วิเคราะห์ต้นทุนอรรถประโยชน์โดยใช้แบบจำลองทางเศรษฐศาสตร์ (Markov model) ในการวิเคราะห์ต้นทุนรวมและผลลัพธ์ทางสุขภาพตลอดอายุขัยของผู้ป่วยในมุมมองทางสังคมและมุมมองของรัฐบาล ต้นทุนที่ศึกษาเป็นต้นทุนทางตรงที่เกี่ยวกับการแพทย์และไม่เกี่ยวกับการแพทย์ ผลลัพธ์ทางสุขภาพคือปีชีวิตและปีสุขภาวะ ผลการศึกษานำเสนอในรูปของอัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่ม (Incremental cost-effectiveness ratio, ICER) ทั้งต้นทุนและผลลัพธ์ถูกปรับลดโดยใช้อัตราลดร้อยละ 3 นอกจากนี้ได้ทำการประเมินความไม่แน่นอนของตัวแปรที่ใช้ในแบบจำลอง โดยวิธีการวิเคราะห์ความไวแบบทางเดียว (one-way sensitivity analysis) และแบบอาศัยความน่าจะเป็น (probabilistic sensitivity analysis) ผลการศึกษา: ในมุมมองทางสังคม การรักษาด้วย Apomorphine + Levodopa สามารถลดภาวะ off-time หรือช่วงที่ไม่ตอบสนองต่อยาและชะลอการเกิดทุพพลภาพได้ ทำให้เพิ่มปีชีวิตและปีสุขภาวะ เมื่อเทียบกับยา Entacapone + Levodopa ผู้ป่วยกลุ่มที่ได้รับ Apomorphine + Levodopa ไปตลอด จนกระทั่งผู้ป่วยเสียชีวิต มีค่า ICER เท่ากับ 3,532,143 บาทต่อปีสุขภาวะ หากคิดอัตราการหยุดยา (Drop out) ที่ร้อยละ 55 กลุ่มผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาไปตลอดจนผู้ป่วยเสียชีวิตจะมีต้นทุนในการรักษาสูงสุดและมีปีชีวิตและปีสุขภาวะที่สูงกว่าการรักษาในระยะเวลา 5 ปี โดยมีค่า ICER เท่ากับ 3,426,000 และ 2,997,588 บาทต่อปีสุขภาวะ ตามลำดับ และหากรักษาในระยะเวลา 4, 3, 2 และ 1 ปี จะมีค่า ICER เท่ากับ 2,952,609, 2,944,111, 3,280,817 และ 4,966,960 บาทต่อปีสุขภาวะ ตามลำดับ นอกจากนี้ การรักษาด้วย Rasagiline + Levodopa สามารถลดภาวะ off-time ได้ แต่ปีชีวิตและปีสุขภาวะไม่แตกต่างจากยา Entacapone + Levodopa มากนัก แต่มีต้นทุนที่สูงกว่า โดยมีค่า ICER เท่ากับ 1,551,447 บาทต่อปีสุขภาวะ ผลกระทบด้านงบประมาณ ณ ราคาปัจจุบัน ผู้ป่วยที่ต้องใช้ยา Apomorphine มีจำนวนผู้ป่วยสะสมในปัจจุบันเท่ากับ 18 คน และจำนวนผู้ป่วยใหม่ในแต่ละปีเท่ากับ 10 คน ทำให้เกิดผลกระทบด้านงบประมาณเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 6.9 ล้านบาทต่อปี นอกจากนี้การใช้ยา Rasagiline มีจำนวนผู้ป่วยสะสมในปัจจุบันเท่ากับ 25,322 คน และจำนวนผู้ป่วยใหม่ในแต่ละปีเท่ากับ 595 คน ทำให้มีผลกระทบด้านงบประมาณเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 138 ล้านบาทต่อปี ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย: หากพิจารณาโดยใช้ระดับความเต็มใจจ่ายต่อปีสุขภาวะที่เพิ่มขึ้นเท่ากับ 160,000 บาทต่อปีสุขภาวะ การรักษาด้วยยา Apomorphine + Levodopa และ Rasagiline + Levodopa ยังไม่มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ เมื่อเปรียบเทียบกับ Entacapone + Levodopa ณ ราคายาใช้ในการศึกษานี้ อย่างไรก็ตาม หากจะบรรจุยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ ควรเจรจาต่อรองราคายา ให้ลดลงมาร้อยละ 90 สำหรับยา Apomorphine และร้อยละ 25 สำหรับยา Rasagiline ผลกระทบด้านงบประมาณของยาที่ใช้ในการศึกษานี้ ในผู้ป่วยที่ต้องใช้ยา Apomorphine มีจำนวนผู้ป่วยสะสมในปัจจุบันเท่ากับ 18 คน และคาดการณ์จำนวนผู้ป่วยใหม่ในแต่ละปีเท่ากับ 10 คน ทำให้เกิดผลกระทบด้านงบประมาณเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 6.9 ล้านบาทต่อปี นอกจากนี้การใช้ยา Rasagiline มีจำนวนผู้ป่วยสะสมในปัจจุบันเท่ากับ 25,322 คน และคาดการณ์จำนวนผู้ป่วยใหม่ในแต่ละปีเท่ากับ 595 คน ทำให้มีผลกระทบด้านงบประมาณเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 138 ล้านบาทต่อปี