การพัฒนาระบบวิเคราะห์และประเมินสถานการณ์การระบาดของวัณโรคดื้อยาในชุมชน โดยการศึกษาปัจจัยด้านพันธุกรรมของเชื้อวัณโรคดื้อยา ปัจจัยเจ้าบ้านที่สัมพันธ์กับอัตราการติดเชื้อวัณโรคดื้อยาทั้งจากตัวผู้ป่วยและผู้สัมผัสผู้ป่วย กระบวนการแพร่ระบาด และกระบวนการรักษาในพื้นที่ระบาดของประเทศไทย

Abstract

การศึกษาปัจจัยด้านพันธุกรรมของเชื้อวัณโรคดื้อยา ปัจจัยเจ้าบ้านที่สัมพันธ์กับอัตราการติดเชื้อวัณโรคดื้อยาทั้งจากตัวผู้ป่วยและผู้สัมผัสผู้ป่วย กระบวนการแพร่ระบาดและกระบวนการรักษา เป็นการวิจัยแบบตัดขวาง (Crossectional study) กลุ่มตัวอย่างประกอบด้วยผู้ป่วยและผู้สัมผัสของผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาที่ขึ้นทะเบียนรักษาตั้งแต่ปี 2557 ถึง ปี 2562 ซึ่งประกอบด้วยผู้ป่วยที่อยู่ระหว่างการติดตามหลังการรักษา ผู้ป่วยที่กำลังรักษาและผู้ป่วยรายใหม่ ที่มารับการรักษาและตรวจคัดกรองวัณโรคที่โรงพยาบาลและหน่วยงานสาธารณสุขในพื้นที่ในช่วงเวลาที่ดำเนินโครงการวิจัย ในการศึกษานี้มีตัวอย่างเชื้อของผู้ป่วยวัณโรคดื้อยาที่สามารถส่งตรวจหาพันธุกรรมของเชื้อได้ จำนวน 205 ราย สามารถเก็บข้อมูลผู้สัมผัสได้ จำนวน 352 ราย จากผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา จำนวน 152 ราย เชื้อวัณโรคดื้อยาที่ส่งตรวจ whole genome sequencing (WGS) จำนวน 205 ราย จำแนกเป็นเชื้อวัณโรคดื้อยาหลายขนาน (MDR-TB) ร้อยละ 88.8 เชื้อวัณโรคดื้อยาชนิดรุนแรง (pre-XDR-TB) และรุนแรงมาก (XDR-TB) ร้อยละ 4.4 และ 6.8 ตามลำดับ การจำแนกสายพันธุ์ของเชื้อวัณโรคตามลักษณะพันธุกรรมที่ได้จากการทำ WGS พบว่าเชื้อวัณโรคดื้อยามี 4 สายพันธุ์ (Lineage ) ได้แก่ Lineage (L) 1-4 เชื้อวัณโรคดื้อยาส่วนใหญ่ร้อยละ 77 เป็นชนิด Asian African 3 (AAF3) ซึ่งเป็นหนึ่งในสายพันธุ์ย่อย (sub-lineage) L2.2.1 ของ L2 เมื่อพิจารณาความแตกต่างของจำนวนรหัสพันธุกรรม (SNP different) ของเชื้อวัณโรค พบว่าร้อยละ 34.1 ของเชื้อชนิดที่เป็น AAF3 มีลักษณะทางพันธุกรรมใกล้เคียงกันมาก (Δ SNP ≤ 12) ผู้สัมผัสของผู้ป่วยวัณโรคดื้อยา จำนวน 352 ราย ส่วนใหญ่ร้อยละ 71.3 เป็นผู้สัมผัสร่วมบ้านและเป็นกลุ่มวัยทำงาน (อายุ 15-60 ปี) ร้อยละ 64.1 มีโรคประจำตัวร้อยละ 31.5 ได้แก่ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง และโรคอื่นๆ คิดเป็นร้อยละ 8.8, 16.2 และ 10.5 ตามลำดับ ผลการตรวจวินิจฉัยวัณโรคในผู้สัมผัสด้วยการ x-ray ปอด พบปอดผิดปกติแต่ไม่มีอาการวัณโรคและตรวจเสมหะไม่พบเชื้อ จำนวน 19 ราย ผลการตรวจการติดเชื้อวัณโรคแฝงในผู้สัมผัสทั้งหมดให้ผลบวกร้อยละ 29 เมื่อแบ่งผู้ป่วยเป็นสองกลุ่มตามความแตกต่างของจำนวน SNPs ของเชื้อวัณโรค และเปรียบเทียบอัตราการติดเชื้อวัณโรคแฝงในผู้สัมผัสทั้งสองกลุ่มไม่พบความแตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p-value=0.697) โดยให้ผลบวกร้อยละ 27.8 และ 30.2 ตามลำดับ การศึกษาปัจจัยทางพันธุกรรมในคนที่สัมพันธ์กับการติดเชื้อวัณโรคโดยเปรียบเทียบระหว่างกลุ่มผู้สัมผัสที่มีการติดเชื้อวัณโรคแฝงและไม่มี พบว่าตำแหน่งบนยีน HLA ซึ่งเกี่ยวข้องกับระบบภูมิคุ้มกันที่อยู่บนโครโมโซมคู่ที่ 6 มีความสัมพันธ์กับการติดเชื้อวัณโรค นอกจากพบความสัมพันธ์ในยีนอื่นเช่นเดียวกับที่พบรายงาน ได้แก่ ยีน HLA-DRA และ HLA-DRB1 และยีน SLC1A2 บนโครโมโซม 11 ซึ่งเกี่ยวข้องกับการทำงาน macrophage ในการยับยั้งการแบ่งตัวของเชื้อวัณโรค การศึกษานี้ยืนยันการระบาดของเชื้อวัณโรคดื้อยาสายพันธุ์ AAF3 ในโรงพยาบาลมะการักษ์ อำเภอท่ามะกา จังหวัดกาญจนบุรี อย่างต่อเนื่อง การพบสัดส่วนที่สูงกว่าชนิดอื่น ประกอบกับลักษณะทางพันธุกรรมที่ใกล้เคียงกันมาก อาจสะท้อนถึงการปรับตัวของเชื้อให้แพร่ได้ง่ายในประชากรไทย การเพิ่มจำนวนของเชื้อชนิดนี้จึงอาจส่งผลกระทบกับการดำเนินงานควบคุมวัณโรคของประเทศ ดังนั้น การวินิจฉัยที่รวดเร็วและการสอบสวนโรคจึงมีความจำเป็นในการยับยั้งการแพร่กระจายของเชื้อวัณโรคดื้อยานี้ นอกจากนี้อาจเป็นข้อมูลประกอบการผลิตวัคซีนในอนาคตอาจจะต้องคำนึงถึงประสิทธิภาพในการป้องกันเชื้อสายพันธุ์ชนิดนี้ต่อไป