การประเมินต้นทุนของโครงการนำร่องให้ผู้ป่วยรับยาที่ร้านขายยาเพื่อลดความแออัดในโรงพยาบาล

Abstract

ปัญหาความแออัดในโรงพยาบาลส่งผลต่อคุณภาพและความพึงพอใจของผู้รับบริการ ร้านขายยาเป็นหนึ่งในสถานบริการสาธารณสุขที่มีบทบาทในการดูแลสุขภาพที่กระจายและคลอบคลุมพื้นที่มากกว่าสถานบริการหน่วยงานอื่นๆ ของรัฐ ปัจจุบันการประกอบวิชาชีพเภสัชกรรมในร้านขายยามีการพัฒนารูปแบบไปจากเดิมที่มีเพียงการจ่ายยา (Dispensing) ไปสู่การนำองค์ความรู้ทางด้านการบริบาลเภสัชกรรมมาใช้ในการปฏิบัติงานในร้านขายยา ช่วยให้เภสัชกรชุมชนขยายบทบาทในการดูแลผู้ป่วยได้มากยิ่งขึ้น ในปี พ.ศ. 2560 กระทรวงสาธารณสุขประกาศนโยบายลดความแออัดในโรงพยาบาลโดยให้ผู้ป่วยไม่ต้องรอรับยาภายในโรงพยาบาลแต่ให้ผู้ป่วยนำใบสั่งยารับยาที่ร้านขายยาแผนปัจจุบันประเภท 1 (ข.ย.1) ที่ได้มาตรฐานหลักวิธีปฏิบัติทางเภสัชกรรมชุมชน (Good Pharmacy Practice: GPP) ของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา (อย.) โดยดำเนินงานเป็นเครือข่ายร่วมกับโรงพยาบาล โดยร้านขายยาที่เข้าร่วมโครงการดังกล่าวต้องมีเภสัชกรปฏิบัติงานไม่น้อยกว่า 8 ชั่วโมง ทั้งนี้ เงื่อนไขในการรับยาต้องเป็นไปด้วยความสมัครใจของผู้ป่วยที่จะรับยาที่ร้านขายยา ผู้ป่วยจะต้องได้รับยาชนิดเดียวกับที่ได้รับจากโรงพยาบาลเดิมที่รับยาอยู่และต้องไม่เสียค่าบริการใดๆ เพิ่มขึ้น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้ดำเนินงานโครงการในผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) รับยาที่ร้านขายยาแผนปัจจุบัน ข.ย.1 เพื่อช่วยลดความแออัดในโรงพยาบาลรัฐ หรือโครงการรับยาใกล้บ้าน โดยร่วมกับ สภาเภสัชกรรม สมาคมเภสัชกรรมชุมชน (ประเทศไทย) และสมาคมเภสัชกรรมโรงพยาบาล ตั้งแต่เมื่อวันที่ 1 ตุลาคม 2562 โครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพได้รับมอบหมายให้ประเมินโครงการลดความแออัดของหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยร้านขายยา ข.ย.1 ตามนโยบายรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข เพื่อประเมินผลการดำเนินโครงการนำร่องว่าเป็นไปตามวัตถุประสงค์ไม่ก่อให้เกิดผลไม่พึงประสงค์ต่อระบบบริการสุขภาพ รวมถึงผลลัพธ์ทางสุขภาพของผู้ป่วยหรือไม่ อีกทั้งยังเป็นข้อมูลในการพัฒนาโครงการให้ประสบความสำเร็จในอนาคต โดยในประเด็นการประเมินผลทางด้านเศรษฐศาสตร์ได้มอบให้คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ ประเมินต้นทุนต่อหน่วยของหน่วยบริการโครงการลดความแออัดของหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อเป็นข้อมูลให้กับ สปสช. ในการจัดสรรงบประมาณให้กับโรงพยาบาลและร้านขายยาได้อย่างมีประสิทธิภาพต่อไป โครงการนี้ศึกษาข้อมูลต้นทุนปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 ที่เก็บรวบรวมข้อมูลในช่วง 6 เดือนแรก เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 ตุลาคม พ.ศ. 2562 ถึง วันที่ 31 มีนาคม พ.ศ. 2563 โดยใช้แนวคิดการประเมินต้นทุนแบบอิงการปฏิบัติงานจริง (Empirical costing approach) จากมุมมองผู้ให้บริการ (Provider’s perspective) การวิเคราะห์ต้นทุนครอบคลุมต้นทุนต่อหน่วยตามกรอบกิจกรรมการจัดบริการของโรงพยาบาลและร้านขายยา ตัวอย่างสถานบริการที่ทำการศึกษาคัดเลือกจากโรงพยาบาลที่เข้าร่วมโครงการนำร่องภายใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุข จำนวน 5 สถานบริการ ในรูปแบบที่ 1 โรงพยาบาลจัดยารายบุคคลส่งให้ร้านขายยา ประกอบด้วย โรงพยาบาลสวนปรุง จ.เชียงใหม่ โรงพยาบาลอุดรธานี โรงพยาบาลชลบุรี และโรงพยาบาลมหาราชนครศรีธรรมราช ในรูปแบบที่ 2 โรงพยาบาลจัดสำรองยาไว้ที่ร้านขายยา ประกอบด้วย โรงพยาบาลสระบุรีที่เป็นตัวแทนของแต่ละภูมิภาค และสุ่มร้านขายยาที่เป็นเครือข่ายของโรงพยาบาลละ 1 ร้านขายยา จากผลการศึกษาพบว่า ต้นทุนต่อครั้งของการให้บริการที่แผนกผู้ป่วยนอกของโรงพยาบาลมีมูลค่าตั้งแต่ 756.14 ถึง 2,612.51 บาท ซึ่งเมื่อเปรียบเทียบกับการศึกษาที่เก็บข้อมูลต้นทุนต่อครั้งของการให้บริการของผู้ป่วยที่แผนกผู้ป่วยนอก เปรียบเทียบโดยใช้ค่าเฉลี่ยของโรงพยาบาลศูนย์ จำนวน 4 แห่ง สำหรับกลุ่มโรงพยาบาลศูนย์และค่าเฉลี่ยโรงพยาบาลเฉพาะทาง จำนวน 1 แห่ง สำหรับโรงพยาบาลสวนปรุง เป็น base case ค่าเฉลี่ยต่ำสุด และค่าเฉลี่ยสูงสุด ในการวิเคราะห์ความไวพบว่ามีค่าตั้งแต่ 756.14 ถึง 1,266.97 บาท มีค่าใกล้เคียงกัน ซึ่งข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นถึงต้นทุนที่เกิดขึ้นทางฝั่งโรงพยาบาลที่มิได้เปลี่ยนแปลงมากนัก เมื่อเปรียบเทียบกับกรณีผู้ป่วยมีการรับยาที่ร้านขายยาด้วยรูปแบบที่ 1 และ 2 ซึ่งเมื่อพิจารณาข้อมูลที่ได้จากการสัมภาษณ์ แสดงให้เห็นถึงกระบวนการของทางโรงพยาบาลที่ยังคงใช้ขั้นตอนตามปกติในการจัดเตรียมเอกสารเพื่อลงทะเบียนผู้ป่วยรับบริการ จนถึงการสั่งยา เช่นเดียวกับในกรณีที่ผู้ป่วยมารับยาด้วยตนเอง ทำให้ต้นทุนที่เกิดขึ้นจากกิจกรรมดังกล่าวไม่แตกต่างจากกรณีผู้ป่วยมารับยาที่โรงพยาบาลมากนัก เมื่อพิจารณาต้นทุนต่อครั้งของการให้บริการที่ร้านขายยาแล้ว ในกรณีของรูปแบบที่ 1 พบต้นทุนมีความแตกต่างกันมากตั้งแต่ 29.68 – 79.11 บาท ซึ่งปัจจัยที่อาจมีผลต่อต้นทุนของการให้บริการที่ร้านขายยา ได้แก่ ปัจจัยภายในของร้านขายยา ซึ่งส่งผลต่อต้นทุนต่อครั้งของการจ่ายยาขณะที่ต้นทุนต่อครั้งของการให้บริการที่ร้านขายยา กรณีรูปแบบที่ 2 ซึ่งทำการศึกษาเพียงโรงพยาบาลเดียว มีค่าเท่ากับ 25.93 บาท อย่างไรก็ตาม จากผลการศึกษาเบื้องต้นครั้งนี้ เมื่อนำมาเปรียบเทียบกับจำนวนเงินต่อครั้งของการให้บริการจ่ายยาของทางร้านขายยา จากทางสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ที่อัตรา 70 บาทต่อครั้งแล้ว พบว่า สามารถครอบคลุมต้นทุนที่เกิดขึ้นจริงจากการจ่ายยาของทางร้านขายยาได้เป็นส่วนใหญ่ สำหรับการศึกษาครั้งต่อไปควรเก็บข้อมูลจากร้านขายยาที่อยู่ในโครงการเพิ่มขึ้น เพื่อจะลดความคลาดเคลื่อนของผลลัพธ์ ส่งผลให้การวิเคราะห์ต้นทุนต่อหน่วยของการจ่ายยาต่อครั้งมีความน่าเชื่อถือมากยิ่งขึ้น นอกจากนี้การวิเคราะห์ความไวโดยสร้างฉากทัศน์ของจำนวนครั้งของการให้บริการที่ร้านขายยาตั้งแต่ 100 - 1,000 ครั้งต่อปี พบว่า ต้นทุนต่อหน่วยของการให้บริการจ่ายยาที่ร้านขายยาลดลงเฉลี่ยร้อยละ 18.7 และ 24.5 สำหรับการจ่ายยารูปแบบที่ 1 และ 2 ตามลำดับ ข้อมูลนี้ชี้ให้เห็นว่าการเพิ่มจำนวนผู้ป่วยที่รับยาที่ร้านขายยา ส่งผลให้ต้นทุนต่อหน่วยของการจ่ายยาลดลง อันจะช่วยให้ต้นทุนต่อการให้บริการลดลง ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย ควรมีการศึกษาต้นทุนของโครงการนำร่องให้ผู้ป่วยรับยาที่ร้านขายยาต่อเนื่อง โดยมีระยะเวลาในเก็บรวบรวมข้อมูลไม่น้อยกว่า 1 ปี เพื่อเปรียบเทียบผลการดำเนินงานและต้นทุนต่อหน่วยของการให้บริการในปีถัดๆ ไป กับในช่วงแรกของโครงการและสำหรับการจัดบริการของร้านขายยา ถึงแม้ว่าอัตราการจ่ายเงินให้กับร้านขายยาที่อัตรา 70 บาท ต่อครั้งที่ให้บริการผู้ป่วย ครอบคลุมต้นทุนที่เกิดขึ้นกับทางร้านขายยาส่วนใหญ่ได้ แต่อาจมีร้านขายยาจำนวนหนึ่งที่มีต้นทุนที่สูงกว่าอัตราดังกล่าว นอกจากนี้ร้านขายยายังจำเป็นต้องมีกำไรในการดำเนินกิจการ การมีช่องทางในการหารือกับทางร้านขายยาในกรณีอัตราการจ่ายเงินไม่ครอบคลุมต้นทุนค่าดำเนินการที่เกิดขึ้นกับทางร้านขายยา สามารถเป็นวิธีหนึ่งที่ช่วยเพิ่มความยืดหยุ่นในการปรับอัตราค่าบริการการให้เหมาะสมต่อไป