การขยายมาตรการสนับสนุนและส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมในโรงพยาบาลในประเทศไทย

Abstract

การติดเชื้อดื้อยาต้านจุลชีพเป็นปัญหาสาธารณสุขที่สำคัญทั่วโลกรวมถึงประเทศไทย ในปี ค.ศ. 2015 องค์การอนามัยโลกแนะนำให้ใช้ Global Antimicrobial Resistance Surveillance System (GLASS) และดำเนินการส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสม (antimicrobial stewardship, AMS) เพื่อชะลอปัญหาดังกล่าว โครงการวิจัยนี้มีจุดประสงค์เพื่อประเมินประโยชน์และความเป็นไปได้ของการดำเนินการส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมในโรงพยาบาลร่วมวิจัยทั้ง 3 แห่ง (โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชสระแก้ว โรงพยาบาลสุรินทร์และโรงพยาบาลสุราษฎร์ธานี) โดยดำเนินโครงการใน 3 ประเด็นหลักที่มีความสำคัญ คือ โครงการการพัฒนาระบบการเฝ้าระวังการดื้อยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล (GLASS antibiogram) โครงการส่งเสริมการใช้แนวทางการรักษาในเวชปฏิบัติเพื่อการรักษาโรคติดเชื้อที่พบบ่อยในโรงพยาบาล (clinical practice guideline, CPG) และโครงการการขออนุมัติการใช้ยาต้านจุลชีพ (antibiotic authorization) โดยมีอายุรแพทย์โรคติดเชื้อของแต่ละโรงพยาบาลเป็นหัวหน้าทีม และโครงการได้ทำการรวบรวมปัญหาและอุปสรรครวมถึงข้อมูลในแง่ประสิทธิภาพของการดำเนินงานทั้งในช่วง pre และ post-implementation เพื่อที่จะนำไปพัฒนาต่อยอดและดำเนินงานในโรงพยาบาลอื่นๆ ในเขตสุขภาพเดียวกันต่อไป ก่อนเริ่มดำเนินโครงการทางผู้วิจัยได้รวบรวมข้อมูลจากแบบสอบถามไปยังโรงพยาบาลทั่วประเทศไทย พบว่า ปัญหาสำคัญในการดำเนินงาน คือ ภาระงานอื่นๆ ที่มากเกินไป บุคลากรขาดความรู้ในการดำเนินการ และผู้บริหารไม่เห็นความสำคัญของ AMS นอกจากนี้ในช่วงที่คณะผู้วิจัยเตรียมความพร้อมของโรงพยาบาลร่วมวิจัย ก็พบว่าแม้ทีมผู้รับผิดชอบจะมีความมุ่งมั่นแต่ขาดความพร้อมด้านโครงสร้างการทำงานและทรัพยากรที่จำเป็นในการดำเนินงาน เช่น ห้องปฏิบัติการจุลชีววิทยาขาดเครื่องมือที่จำเป็นในการเพาะเชื้อและรายงานผลความไวที่ถูกต้อง ไม่มีคณะทำงานเฉพาะสำหรับดำเนินการ AMS ในช่วงมกราคม 2562 – ธันวาคม 2563 ได้รวบรวมข้อมูลจากผู้ป่วยทั้งหมด 6,625 คน จาก 3 โรงพยาบาลร่วมวิจัย และได้พบข้อมูลที่น่าสนใจจำแนกตามโครงการ ดังนี้ 1. GLASS antibiogram การนำ GLASS antibiogram มาใช้โดยผนวกข้อมูลทางคลินิกและระบาดวิทยาร่วมด้วย ทำให้เห็นภาพรวมของปัญหาเชื้อดื้อยาในโรงพยาบาลได้ชัดเจนขึ้น และเมื่อนำข้อมูลมาสร้างแนวทางการรักษาโรคติดเชื้อในโรงพยาบาลนั้นๆ ก็จะทำให้เลือกใช้ยาได้อย่างถูกต้องเหมาะสมยิ่งขึ้น โดยพบว่า เชื้อจากการติดเชื้อในโรงพยาบาล (hospital-acquired infection, HAI) มีสัดส่วนการดื้อยาสูงกว่าเชื้อที่มาจากการติดเชื้อนอกโรงพยาบาล (community-acquired infection, CAI) และตรวจพบเชื้อ Escherichia coli จำนวนมากจากสิ่งส่งตรวจประเภทเสมหะ ซึ่งแสดงให้เห็นว่ามีการปนเปื้อนของสิ่งส่งตรวจในขั้นตอนการเก็บเสมหะ นอกจากนี้ยังพบว่าผู้ป่วยที่ใช้เกณฑ์ GLASS antibiogram ว่ามี CAI คือ นอนในโรงพยาบาลมาไม่เกิน 2 วัน กลับพบเชื้อก่อโรคที่ลักษณะเข้าได้กับ HAI จากข้อมูลดังกล่าว คณะผู้ทำการวิจัยเล็งเห็นจุดที่สามารถพัฒนาได้ คือ พัฒนาศักยภาพของบุคลากรให้เก็บสิ่งส่งตรวจโดยไม่มีการปนเปื้อน และสามารถเก็บข้อมูลเพื่อแยกผู้ป่วย HAI และ CAI เพื่อได้ข้อมูล GLASS antibiogram ที่แม่นยำยิ่งขึ้น 2. Clinical practice guideline การนำ CPG สำหรับรักษาโรคติดเชื้อที่พบบ่อย (การติดเชื้อในกระแสเลือด การติดเชื้อในทางเดินปัสสาวะและปอดอักเสบ) ที่ออกแบบมาให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลนั้นๆ มาใช้ช่วยเพิ่มผลการตอบสนองที่ดีต่อการรักษา ช่วยลดระยะเวลาในการนอนในหอผู้ป่วยวิกฤต และระยะเวลาในการใช้เครื่องช่วยหายใจ แม้จะไม่ลดระยะเวลาหรือปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพแต่สามารถลดสัดส่วนการใช้ยาต้านจุลชีพที่ไม่เหมาะสมลงได้ อย่างไรก็ดีผู้ป่วยในโครงการนี้ทุกรายพบเชื้อก่อโรคจากสิ่งส่งตรวจ ดังนั้นผลจากโครงการวิจัยนี้อาจไม่สามารถนำไปใช้ได้กับผู้ป่วยที่ตรวจไม่พบเชื้อก่อโรคหรือไม่ได้ส่งตรวจเพิ่มเติมทางห้องปฏิบัติการ 3. Antibiotic authorization การขออนุมัติการใช้ยาต้านจุลชีพสามารถช่วยลดระยะเวลาการใช้ยาต้านจุลชีพทั้งหมด และยาต้านจุลชีพกลุ่มเป้าหมายให้สั้นลงกว่าเดิม ทำให้มีผลการตอบสนองการรักษาด้านคลินิกที่ดีขึ้น และลดระยะเวลาในการนอนโรงพยาบาลลง อย่างไรก็ดีพบว่ามีปรากฏการณ์ squeezing balloon effect คือ พบว่ามีปริมาณการใช้ยาต้านจุลชีพในกลุ่มที่ไม่ได้ควบคุมเพิ่มขึ้น ซึ่งจำเป็นต้องหาแนวทางแก้ไขปัญหาต่อไป กล่าวโดยสรุปการดำเนินโครงการส่งเสริมการใช้ยาต้านจุลชีพอย่างเหมาะสมในโรงพยาบาลระดับจังหวัด โดยมุ่งเน้นที่ 3 กลยุทธ์ คือ GLASS antibiogram, CPG และ antibiotic authorization สามารถลดการใช้ยาต้านจุลชีพที่ไม่เหมาะสมลง และส่งผลให้คุณภาพในการดูแลผู้ป่วยดีขึ้น อย่างไรก็ตามเนื่องจากโครงการทั้ง 3 ดำเนินการไปในระยะเวลาเดียวกัน ผลลัพธ์ที่ดีของแต่ละโครงการอาจจะเป็นผลโดยรวมของทุกๆ โครงการร่วมกัน นอกจากนี้ยังมีข้อจำกัดในการแปลผลเนื่องจากขณะดำเนินโครงการวิจัยมีผลกระทบจากการแพร่ระบาดของ COVID-19 ซึ่งอาจส่งผลกระทบต่อลักษณะของผู้ป่วยที่เข้านอนโรงพยาบาล และการใช้ยาต้านจุลชีพในโรงพยาบาล คณะผู้วิจัยคาดว่าบทเรียนจากโครงการนี้สามารถนำไปขยายผลและก่อประโยชน์ในการดูแลรักษาผู้ป่วยในโรงพยาบาลระดับรองลงมา โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรงพยาบาลที่ไม่มีอายุรแพทย์โรคติดเชื้อ หรือยังไม่มีการดำเนินงาน AMS ที่เป็นรูปธรรม ควรเริ่มต้นจากการพัฒนาบุคลากรในโรงพยาบาลให้มีความรู้ความเข้าใจในการดำเนินงาน และเริ่มต้นโครงการให้เหมาะสมกับบริบทของโรงพยาบาลนั้นๆ โดยมีโรงพยาบาลร่วมวิจัยเป็นพี่เลี้ยงช่วยสนับสนุนการดำเนินงาน