การสังเคราะห์ข้อเสนอเพื่อสนับสนุนกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายและการวางแผนการปรับตัวหลังวิกฤตของระบบสุขภาพของประเทศไทย โดยการประยุกต์ใช้แบบจำลองสถานการณ์พลวัตระบบของการระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019

Abstract

ปัญหาการระบาดใหญ่ของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ในประเทศไทย เป็นปัญหาซับซ้อน ความรู้ที่มีอยู่อย่างจำกัดตามธรรมชาติของโรคอุบัติใหม่ ทำให้มีความไม่แน่นอนในการแก้ไขปัญหา ผู้กำหนดนโยบายต้องการข้อมูลที่รอบด้านประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบายและลดข้อจำกัดของกระบวนการคิดแบบแยกส่วน การทบทวนวรรณกรรมชี้ให้เห็นว่าความสำเร็จของการควบคุมการระบาดใหญ่ของโรคโควิด-19 ขึ้นอยู่กับการพัฒนากระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายในสถานการณ์สาธารณสุขฉุกเฉินในระดับประเทศ ซึ่งจำเป็นต้องมีโครงสร้างการทำงานของฝ่ายข้อมูลและยุทธศาสตร์เพื่อทำหน้าที่รวบรวมข้อมูลและนำเสนอให้ผู้บัญชาการเหตุการณ์ซึ่งทำหน้าที่ตัดสินใจสั่งการ พัฒนาแนวทางปฏิบัติ และสื่อสารความเสี่ยงกับสาธารณะ การประยุกต์ใช้กระบวนการคิดเชิงระบบ (systems thinking) เพื่อพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบาย ช่วยทำความเข้าใจความสัมพันธ์ระหว่างองค์ประกอบของระบบทั้งหมดที่เชื่อมโยงกันจากมุมมองของผู้มีส่วนได้เสียในทุกภาคส่วน และทดสอบผลลัพธ์ของแต่ละนโยบายในแบบจำลองสถานการณ์ เพื่อให้ผู้กำหนดนโยบายสามารถตัดสินใจ เลือกดำเนินนโยบายที่มีโอกาสสร้างผลลัพธ์ในการควบคุมโรคมากที่สุด และมีผลกระทบเชิงลบน้อยที่สุด บนพื้นฐานของข้อมูลทางวิชาการ และมีการบริหารความเสี่ยงที่อาจเกิดจากผลการตัดสินใจเหล่านั้น เครื่องมือสำคัญในการสังเคราะห์ข้อมูลคือแบบจำลองทางคณิตศาสตร์ที่ใช้คาดการณ์สถานการณ์ทางระบาดวิทยา ซึ่งพิจารณาความสามารถในการแพร่เชื้อตามธรรมชาติของเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 แต่ยังมีข้อจำกัดในการใช้สนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบายที่รอบด้าน จำเป็นต้องมีการดัดแปลงแบบจำลอง Susceptible-Exposed-Infectious-Recovered (SEIR model) ซึ่งถูกใช้เป็นพื้นฐานการคาดการณ์สถานการณ์ทางระบาดวิทยามาพัฒนาเป็นโครงสร้างของแบบจำลองพลวัตระบบ เพื่อให้สามารถใช้เป็นเครื่องมือสำหรับการวิเคราะห์ข้อมูล ซึ่งพิจารณาถึงความทนทานต่อวิกฤตและการปรับตัวหลังวิกฤตของระบบสุขภาพ (health systems resilience) ทั้งในมิติการรองรับปัญหาเฉพาะหน้า การปรับตัวระยะกลางและการพลิกโฉมระบบสุขภาพเพื่อรับมือกับวิกฤตในอนาคต โดยประยุกต์ใช้กระบวนการพัฒนาแบบแบบจำลองโดยกลุ่ม (group model building) ในการทำงานร่วมกับผู้มีส่วนได้เสีย เพื่อบูรณาการระบบการแก้ไขปัญหาทั้งหมดให้เป็นส่วนหนึ่งของแบบจำลองสถานการณ์ ทั้งมาตรการควบคุมโรค มาตรการเพิ่มขีดความสามารถของระบบบริการสุขภาพ และมาตรการเยียวยาผลกระทบด้านเศรษฐกิจและสังคม สามารถนำไปสู่การสังเคราะห์ข้อเสนอเพื่อสนับสนุนกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายภายใต้สถานการณ์สาธารณสุขฉุกเฉินดังกล่าวได้อย่างมีประสิทธิผล คณะผู้วิจัยพัฒนาแบบจำลองพลวัตระบบโดยเก็บข้อมูลซึ่งใช้ในการศึกษาวิจัยการจัดประชุมเชิงปฏิบัติการเรื่องการออกแบบระบบบริการสุขภาพในยุคโควิด-19 และประยุกต์ใช้กระบวนการพัฒนาแบบจำลองโดยกลุ่มเพื่อทำงานร่วมกับผู้มีส่วนได้เสีย เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ เพื่อสังเคราะห์เป็นแผนภาพวงจรเชิงสาเหตุซึ่งแสดงความสัมพันธ์ของทุกปัจจัยภายในระบบสุขภาพที่ส่งผลกระทบต่อการควบคุมการระบาดใหญ่ของโรคโควิด-19 ในประเทศไทย รวบรวมข้อมูลทุติยภูมิเชิงปริมาณเพื่อพัฒนาแบบจำลองสถานการณ์เพิ่มเติมอย่างต่อเนื่องในระหว่างปี พ.ศ. 2563-2564 และวิเคราะห์ข้อมูลซึ่งนำไปสู่การสังเคราะห์ข้อเสนอเพื่อสนับสนุนกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายและการวางแผนการปรับตัวหลังวิกฤตของระบบสุขภาพของประเทศไทยในประเด็นสำคัญ ได้แก่ 1) การคาดการณ์สถานการณ์ทางระบาดวิทยาของประเทศไทยหลังการผ่อนคลายมาตรการควบคุมโรคระบาดในระลอกมกราคม พ.ศ. 2563 เพื่อเยียวยาด้านเศรษฐกิจและสังคม รวมทั้งการผ่อนคลายการเดินทางเข้ามาในราชอาณาจักรของนักเดินทางข้ามชาติ 2) การคาดการณ์สถานการณ์ด้านระบาดวิทยาทั้งระดับประเทศและระดับพื้นที่เขตกรุงเทพมหานครและปริมณฑลในระหว่างการระบาดระลอกเมษายน พ.ศ. 2564 รวมทั้งการทดสอบผลลัพธ์ของการใช้มาตรการล็อกดาวน์ 3) การทดสอบผลลัพธ์ของทางเลือกเชิงนโยบายในการเพิ่มสมรรถนะของระบบการตรวจโรค การค้นหาผู้สัมผัสโรคและการกักแยกโรคภายหลังการบังคับใช้มาตรการล็อกดาวน์ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2564 และ 4) การทดสอบผลลัพธ์ของทางเลือกเชิงนโยบายในการเพิ่มสมรรถนะของระบบบริบาลสุขภาพให้เพียงพอต่อการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคโควิด-19 ในระหว่างการระบาดระลอกเมษายน พ.ศ. 2564 และระลอกมกราคม พ.ศ. 2565 ผลการศึกษาจากแบบจำลองสถานการณ์ในระยะหลังการระบาดของโควิด-19 ระลอกแรกในประเทศไทยตั้งแต่ต้นปี พ.ศ. 2563 แสดงให้เห็นโอกาสของการเกิดการระบาดระลอกใหม่หลังจากมีความจำเป็นต้องเริ่มผ่อนคลายมาตรการควบคุมโรคแบบเข้มข้น แม้ว่ารัฐบาลบริหารความเสี่ยงเพื่อควบคุมการระบาดให้ได้อย่างทันท่วงทีโดยการประกาศใช้ “นโยบายล็อกดาวน์” ได้แก่ การปิดสถานที่ราชการและบริการสาธารณะ รวมทั้งงดการเดินทางข้ามจังหวัดและการเดินทางระหว่างประเทศตั้งแต่ปลายเดือนมีนาคม พ.ศ. 2563 ซึ่งแม้ว่ามีประสิทธิผลในการควบคุมโรค แต่ส่งผลกระทบเชิงลบด้านเศรษฐกิจและสังคมอย่างกว้างขวาง ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาเลือกใช้นโยบายแบบบูรณาการที่ตอบสนองทั้งเป้าหมายการควบคุมโรคและการเยียวยาด้านเศรษฐกิจและสังคม เช่น ใช้มาตรการเยียวยาทางการเงินนายจ้างเพื่อรักษาการจ้างงานลูกจ้างเพื่อลดการเดินทางข้ามพื้นที่ของแรงงานที่มีความเสี่ยงในการติดเชื้อโควิด-19 เป็นต้น แบบจำลองสถานการณ์การระบาดทั้งในระดับประเทศและระดับพื้นที่เขตกทม.และปริมณฑล ในระหว่างการระบาดระลอกเมษายน พ.ศ. 2564 แสดงให้เห็นโอกาสของการเกิดการระบาดระลอกใหม่ที่รุนแรงมากกว่าปี พ.ศ. 2563 เนื่องจากความสามารถในการแพร่เชื้อที่รวดเร็วมากขึ้นของสายพันธุ์อัลฟ่าและเดลต้า และมีโอกาสมีจำนวนผู้ติดเชื้อโควิด-19 เกินความสามารถของระบบบริการสุขภาพในบางพื้นที่ เช่น เขตกทม.และปริมณฑล แต่ประสิทธิผลในการควบคุมโรคจะดีขึ้น ถ้าใช้นโยบายควบคุมโรคแบบเข้มข้นสามารถลดการแพร่เชื้อในชุมชนได้อย่างน้อย 40% ในระยะประมาณหนึ่งเดือน ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาบังคับใช้ “นโยบายล็อกดาวน์” ให้เข้มข้นมากพอในระยะสั้น และในระยะยาวควรปรับมาตรการกักแยกโรคผู้ติดเชื้อทั้งหมดในโรงพยาบาลเป็นการจัดบริการกักแยกโรคในชุมชนสำหรับผู้ติดเชื้อที่ไม่มีอาการหรืออาการน้อย แบบจำลองสถานการณ์ยังแสดงผลลัพธ์ของทางเลือกเชิงนโยบายในการเพิ่มสมรรถนะของระบบการตรวจโรค การค้นหาผู้สัมผัสโรคและการกักแยกโรคทั้งในระดับประเทศและระดับพื้นที่เขตกทม.และปริมณฑล ในระหว่างการระบาดระลอกเมษายน พ.ศ. 2564 และชี้ให้เห็นว่าแม้การตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนจะเพิ่มจำนวนผู้ติดเชื้อในระยะสั้นแต่จะช่วยลดจำนวนผู้ติดเชื้อที่ต้องการบริการสุขภาพในระยะยาว ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายควรพิจารณาใช้นโยบายเพิ่มการตรวจคัดกรองเชิงรุกในชุมชนในระหว่างบังคับใช้มาตรการล็อกดาวน์ในเดือนกรกฎาคม พ.ศ. 2564 เพื่อใช้โอกาสที่ประชาชนกลุ่มเสี่ยงยังมีการเดินทางจำกัดในระหว่างการบังคับใช้ “นโยบายล็อกดาวน์” ให้สามารถเข้าถึงการตรวจตัดกรองที่ครอบคลุมมากที่สุด รวมทั้งควรพิจารณาปรับมาใช้การตรวจคัดกรองด้วยวิธี rapid lateral flow tests หรือ antigen test kit (ATK) ร่วมด้วยแม้ว่าอาจจะมีข้อจำกัดทำให้เกิดผลลบลวงในบางส่วน เนื่องจากประชาชนจำนวนมากในบางพื้นที่อาจจะยังมีข้อจำกัดในการเข้าถึงการตรวจโรคด้วยวิธี real-time polymerase chain reaction (RT-PCR) ดังนั้น นโยบายเริ่มการตรวจคัดกรองด้วย ATK ช่วยควบคุมโรคได้ดีกว่าไม่ใช้การตรวจ ATK เลย แบบจำลองสถานการณ์แสดงผลลัพธ์ของทางเลือกเชิงนโยบายในการเพิ่มสมรรถนะของระบบบริบาลสุขภาพให้เพียงพอต่อการดูแลรักษาผู้ป่วยโรคโควิด-19 อย่างมีคุณภาพในระหว่างการระบาดระลอกเมษายน พ.ศ. 2564 และระลอกมกราคม พ.ศ. 2565 โดยจำนวนเตียงที่ใช้ในระบบบริการสุขภาพอาจไม่เพียงพอสำหรับการรองรับการระบาดในระลอกเมษายน พ.ศ. 2564 โดยเฉพาะเมื่อมีการเริ่มระบาดของสายพันธุ์เดลต้าในเดือนมิถุนายน พ.ศ. 2564 จำเป็นต้องการสร้างขีดความสามารถเสริม (surge capacity) ของระบบบริการสุขภาพ เช่น สร้างบริการกักแยกโรคเพิ่มเติมในโรงแรมหรือในชุมชน ส่วนจำนวนเตียงที่ใช้ในระบบบริการสุขภาพสำหรับการรองรับการระบาดในระลอกมกราคม พ.ศ. 2565 อาจไม่เพียงพอสำหรับการรองรับการกักแยกโรคของผู้ที่ติดเชื้อที่มีจำนวนมากจากเชื้อสายพันธุ์โอมิครอนที่มีความสามารถในการแพร่เชื้อสูงมาก แต่นอกเหนือการเตรียมขีดความสามารถเสริมของระบบบริการสุขภาพสำหรับรองรับผู้ติดเชื้อโควิด-19 แล้ว แบบจำลองสถานการณ์ยังแสดงผลลัพธ์ของนโยบายเพิ่มเติมที่เหมาะสมมากที่สุด คือ การเร่งรัดฉีดวัคซีนเข็มกระตุ้นให้แก่ประชาชนโดยเฉพาะในประชากรกลุ่มเสี่ยงเพื่อลดอัตราป่วยและอัตราป่วยตาย คณะผู้วิจัยได้นำเสนอผลการศึกษาเบื้องต้นเพื่อสนับสนุนกระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายให้แก่ผู้กำหนดนโยบายในหลายระดับ เช่น ที่ปรึกษานายกรัฐมนตรี คณะกรรมการเฉพาะกิจเพื่อพิจารณาการผ่อนคลายการบังคับใช้มาตรการในการป้องกันการแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควดิ-19) และคณะที่ปรึกษาด้านผลกระทบทางเศรษฐกิจและสังคมในศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (ศบค.), ศูนย์ปฏิบัติการภาวะฉุกเฉินทางสาธารณสุข (emergency operation center: EOC) ของกระทรวงสาธารณสุข, ฝ่ายเศรษฐกิจมหภาค ธนาคารแห่งประเทศไทย และคณะกรรมการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข รวมทั้งสื่อสารผลการศึกษาเบื้องต้นแก่สาธารณะผ่านเว็บไซต์ของคณะผู้วิจัยและผ่านทางสื่อมวลชนเป็นระยะ อย่างไรก็ตาม การพัฒนาแบบจำลองพลวัตระบบให้เป็นเครื่องมือสำหรับการวิเคราะห์ข้อมูลซึ่งพิจารณาถึงความทนทานต่อวิกฤตและการปรับตัวหลังวิกฤตของระบบสุขภาพยังคงมีข้อจำกัด เนื่องจากกระบวนการวางแผนและตัดสินใจเชิงนโยบายในภาวะสาธารณสุขฉุกเฉินของประเทศไทย มีแนวโน้มที่ผู้กำหนดนโยบายมุ่งเน้นการตอบโต้ต่อสถานการณ์เฉพาะหน้า โดยยังไม่มุ่งเน้นการแก้ไขปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบสุขภาพหรือยังไม่ได้พิจารณาแก้ไขปัญหาที่จุดคานงัดของระบบ ทำให้ปัญหาหลายด้านยังคงอยู่หลังเริ่มการระบาดใหญ่มามากกว่าสองปี ดังนั้น การสร้างเวทีและกระบวนการเรียนรู้ของผู้มีส่วนได้เสียในกระบวนการนโยบายในระหว่างการทำงานวิชาการ เช่น การพัฒนาแบบจำลองพลวัตระบบเพื่อสนับสนุนระบบการจัดการภาวะสาธารณะฉุกเฉินในระยะที่ผ่านมาจึงมีความสำคัญอย่างยิ่ง และน่าจะมีส่วนทำให้ประเทศไทยสามารถพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทยเป็น “ระบบสุขภาพที่มีการเรียนรู้” (learning health systems) ตามแนวคิดขององค์การอนามัยโลกได้อย่างเต็มที่มากขึ้น ด้วยการพัฒนากระบวนการตัดสินใจเชิงนโยบายในภาวะวิกฤตบนพื้นฐานของหลักฐานวิชาการ (evidence-informed policy-making) แม้ว่าจะเป็นความท้าทายต่อผู้กำหนดนโยบายที่จะใช้งานวิชาการในกระบวนการตัดสินใจท่ามกลางความกดดันรอบด้านจากสาธารณะและมีข้อจำกัดจากความไม่แน่นอนของข้อมูล แต่เป็นการทำงานที่มีความจำเป็นอย่างยิ่งในการจัดการสถานการณ์ฉุกเฉินที่มีความซับซ้อนของทั้งระบบสุขภาพ ระบบเศรษฐกิจและสังคมในอนาคต