การศึกษาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับผลการรักษาผู้ป่วยด้วยการทำการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนังในประเทศไทย แบบสหสถาบัน (Thai PCI Registry)

Abstract

โรคหลอดเลือดหัวใจ (Coronary Artery Disease, CAD) เป็นสาเหตุการตายและการเกิดทุพพลภาพที่สำคัญในประเทศไทย มีแนวโน้มของอุบัติการณ์สูงขึ้นเรื่อยๆ ในปัจจุบันการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนัง (Percutaneous Coronary Intervention, PCI) เป็นการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดหัวใจที่สำคัญ ในประเทศไทย ได้มีการรักษาผู้ป่วยด้วยวิธีการขยายหลอดเลือดหัวใจด้วยบอลลูนและขดลวดมานานกว่า 20 ปี การรักษาด้วยวิธีดังกล่าวมีการขยายตัวเพิ่มจำนวนขึ้นอย่างรวดเร็วเนื่องจากเป็นการรักษาจำเป็นและสามารถช่วยชีวิตผู้ป่วยได้ กระทรวงสาธารณสุขจึงได้มีความพยายามที่จะพัฒนาโรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลจังหวัดหลายๆ แห่งทั่วประเทศให้มีศักยภาพในการที่จะทำการรักษาผู้ป่วยด้วยการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนังได้ นั่นคือมีการสร้างห้องตรวจสวนหัวใจในโรงพยาบาลที่มีความพร้อมให้ได้มากที่สุด นอกจากนั้นในภาคเอกชนเองก็ได้มีการพัฒนาศักยภาพในเรื่องนี้ไปในทิศทางเดียวกัน ดังนั้นในระยะเวลา 10–20 ปีที่ผ่านมา จึงมีการทำการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนังเพิ่มขึ้นแบบก้าวกระโดด การทำการลงทะเบียนเก็บข้อมูลผู้ป่วยที่ได้รับการทำ PCI เป็นเรื่องที่สำคัญอย่างยิ่ง เนื่องจากข้อมูลที่ได้จะบอกถึงข้อมูลที่เป็นประโยชน์หลายด้าน เช่น ข้อมูลพื้นฐานของผู้ป่วยที่เข้ารับบริการรายละเอียดการให้การรักษา การใช้อุปกรณ์ ผลการรักษา ผลแทรกซ้อน อัตราความสำเร็จ อัตราการผ่าตัดเร่งด่วนและอัตราเสียชีวิต นอกจากนั้นยังบอกถึงระบบการให้บริการ เช่น การส่งต่อ ระยะเวลาที่ผู้ป่วยต้องรอก่อนได้รับบริการ รวมถึงค่าใช้จ่ายในการให้การรักษาด้วยการทำ PCI ซึ่งข้อมูลที่ได้เป็นสิ่งสำคัญมาก นำไปสู่การพัฒนาประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการรักษาผู้ป่วยตลอดจนปรับปรุงระบบการให้บริการ ดังจะเห็นได้จากการที่หลายประเทศต่างมีข้อมูล National PCI registry ของตัวเอง โดยในบางประเทศ เช่น สวีเดน การลงข้อมูลใน registry ถือเป็นภาคบังคับที่ต้องปฏิบัติในทุกโรงพยาบาลหรือแม้กระทั่ง มาเลเซีย ที่มีการเก็บข้อมูลต่อเนื่องและรายงานเป็นรายงานประจำปีอย่างสม่ำเสมอ สะท้อนถึงความสำคัญของการทำ PCI registry สมาคมแพทย์มัณฑนากรหัวใจและหลอดเลือดเล็งเห็นความสำคัญ จึงจัดทำโครงการการศึกษาปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับผลการรักษาผู้ป่วยด้วยการทำการถ่างขยายหลอดเลือดหัวใจผ่านทางผิวหนังในประเทศไทย แบบสหสถาบัน (Thai PCI Registry) ขึ้น เพื่อทำการเก็บข้อมูลการทำ PCI ในเวชปฏิบัติจริงของประเทศไทยขึ้น โดยได้รับการสนับสนุนเงินทุนวิจัยจาก สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ซึ่งรายงายฉบับนี้เป็นการสรุปปิดโครงการวิจัย ซึ่งได้รับความร่วมมือจากทั้ง 39 สถาบันที่เข้าร่วมเป็นอย่างดี อีกทั้งโครงการวิจัยประสบความสำเร็จในส่วนของการเก็บข้อมูล รวมถึงการวิเคราะห์และตีพิมพ์ผลงานวิจัยสู่วารสารระดับนานาชาติ มีผู้ป่วยเข้าร่วมใน Thai PCI registry รวมทั้งสิ้นจำนวน 22,741 คน เป็นเพศชายประมาณ 70% มีอายุเฉลี่ย 63.85 ปี ประมาณ 2 ใน 3 ของผู้ป่วยใช้สิทธิการรักษาเป็นสิทธิ 30 บาท ผู้ป่วยส่วนใหญ่มาด้วย stable CAD จำนวน 8,551 ราย (37.6%) ส่วนใหญ่ของหัตถการที่ทำเป็น elective PCI จำนวน 13,923 ราย (61.3%) ผู้ป่วยมากกว่าครึ่ง (54.4%) เป็นผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อจากโรงพยาบาลอื่น ในแง่ของ coronary anatomy ผู้ป่วยส่วนใหญ่ เป็นเส้นเลือดตีบ 3 เส้น TVD (33.0%) ตามด้วยเส้นเลือดตีบ 2 เส้น DVD (28.7%) และเส้นเลือดตีบ 1 เส้น SVD (26.4%) ตามลำดับ โดยมีประมาณ 12% ที่มีการตีบที่เส้นเลือดขั้วหัวใจ (Left Main artery) ในด้านการทำหัตถการ พบว่า ส่วนใหญ่ทำผ่านขาหนีบ (femoral artery) จำนวน 12,199 ราย (53.6%) เมื่อแยกคนไข้เป็นคนไข้ที่มาด้วยภาวะหัวใจขาดเลือดเฉียบพลัน ( acute coronary syndrome) และแบบไม่เฉียบพลัน (stable CAD) พบว่า มีอัตราส่วน ดังนี้ STEMI เป็น 27.6%, NonSTEMI 29.8%, Stable CAD 37.6%, others 5.1% โดยพบว่า อัตราการเสียชีวิตเป็น ดังนี้ 6.7%, 2.0%, 0.3% และ 3.4% ตามลำดับ โดยอัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลรวม 2.7% และมีอัตราการนอนโรงพยาบาลเฉลี่ย 2 วัน การทำ PCI ในประเทศไทยปัจจุบันมีอัตราการทำสำเร็จค่อนข้างสูง คือประมาณ 96% ซึ่งใกล้เคียงกับข้อมูลของหลายประเทศ โดยพบว่า ปัจจัยที่เป็น independent association กับ procedural failure ได้แก่ อายุที่มาก ผู้ป่วยที่ได้รับการส่งต่อมารักษา ผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว ได้แก่ ความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่รุนแรง complex lesion, ผู้ป่วยที่มี lesion ที่ยาว และ TIMI flow ที่ไม่ดี พบว่า ผู้ป่วยที่เกิดภาวะแทรกซ้อนและผู้ป่วยที่ต้องใส่ท่อช่วยหายใจจะมีอัตราความสำเร็จที่ต่ำกว่าในส่วนของภาวะแทรกซ้อนจากการทำหัตถการ (procedural complication) พบประมาณ 5% ได้แก่ dissection, side branch occlusion, no reflow, perforation, device dislodge, acute stent thrombosis ปัจจัยที่เป็น independent association กับการเกิด procedural complication ได้แก่ อายุที่มากขึ้น เพศหญิง สิทธิการรักษา ประวัติโรคความดันโลหิตสูง โรคหัวใจ ผู้ป่วยที่มีภาวะ shock หรือต้องใส่ IABP/mechanical support รวมถึงการทำ vascular access ที่ไม่สำเร็จด้านรอยโรค พบว่า long lesion, thrombotic lesion, complex lesion, bifurcation และ abnormal TIMI flow ล้วนเพิ่มอัตราการเกิด complications ด้านผลแทรกซ้อนทางคลินิก (clinical complications) ในการทำหัตถการที่พบบ่อย ได้แก่ post-PCI MI 1,856 ราย (8.5%) bleeding within 72 hours 1,053 ราย (4.8%) stroke 83 ราย (0.4%) มีอัตราการส่งผ่าตัด CABG แบบเร่งด่วนก่อนกลับบ้าน 0.34% จากการวิเคราะห์แบบ multivariate analysis พบว่า อัตราการเสียชีวิตในโรงพยาบาลที่สูงขึ้น มีความสัมพันธ์กับอายุที่มากขึ้น เพศหญิงและการส่งตัวต่อมาเพื่อรับการรักษา ผู้ป่วยที่มีประวัติโรคหลอดเลือดส่วนปลาย ผู้ป่วยไตวายที่ต้องล้างไต การทำหัตถการแบบเร่งด่วน ภาว ะacute coronary syndrome ผู้ป่วยที่มีภาวะ cardiogenic shock หรือใช้ IABP/mechanical support ผู้ป่วยที่มีรอยโรคที่ left main รวมถึงการที่ทำหัตถการไม่สำเร็จ (procedural failure) การเกิด procedural complication และ clinical complication โดยสรุป การทำ Thai PCI registry) ประสบความสำเร็จเป็นอย่างดี ก่อกำเนิดเครือข่าย national PCI network ได้แบบสอบถามที่หลายสถาบันรวมถึงบุคคลและหน่วยงานที่สนใจสามารถนำไปใช้ต่อได้ มีการพัฒนานักวิจัยรุ่นใหม่ทั่วประเทศ ทั้งยังได้ข้อมูลที่เป็นประโยชน์ในการปรับปรุงการให้การรักษาผู้ป่วยด้วย PCI ตลอดจนสามารถนำไปพัฒนาระบบการให้บริการแก่ผู้ป่วยโรคหัวใจและหลอดเลือดต่อไปในอนาคต