การประเมินผลกระทบด้านสังคมและปัญหาที่เกิดขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนการการดูแลรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยวิธีการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง การล้างไตทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ และการใช้น้ำยา icodextrin

Abstract

ภายหลังที่คณะรัฐมนตรีได้มีมติอนุมัติให้ขยายบริการทดแทนไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเริ่มให้บริการการล้างไตทางช่องท้อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) เป็นลำดับแรก ตั้งแต่ 1 มกราคม พ.ศ. 2551 จนทำให้มีผู้ป่วยที่ได้รับการรักษาด้วยวิธี CAPD สูงถึงประมาณ 30,000 รายต่อปี และอัตราการรอดชีวิตดีขึ้นเรื่อยๆ จากการที่ผู้ป่วยเข้ารับการบำบัดทดแทนไตได้เร็วขึ้นและบุคลากรทางการแพทย์มีความรู้และประสบการณ์ในการรักษาผู้ป่วยได้ดีขึ้น อย่างไรก็ตาม ยังมีผู้ป่วยจำนวนหนึ่งต้องเสียชีวิตจากการล้างไตทางช่องท้องที่ไม่เพียงพอ เช่น ผู้ป่วยที่มีขนาดร่างกายใหญ่หรือผู้ป่วยที่มีปัญหาด้านสารน้ำและเกลือโซเดียมเกินในร่างกาย ซึ่งเกิดจากการทำงานของเยื่อบุช่องท้องผิดปกติจากการล้างไตทางช่องท้องเป็นเวลานานหลายปีหรือมีการติดเชื้อในช่องท้อง ผู้ป่วยเหล่านี้จะเสียชีวิตในเวลาไม่นานหรือต้องถูกเปลี่ยนไปรักษาด้วยวิธีการฟอกเลือด อย่างไรก็ตามมีผู้ป่วยบางรายไม่สามารถเปลี่ยนไปรักษาด้วยวิธีฟอกเลือดได้เนื่องจากสภาพร่างกายของผู้ป่วยไม่เอื้ออำนวย บ้านของผู้ป่วยอยู่ไกลจากศูนย์ฟอกเลือดหรือไม่มีค่าเดินทางไปรับการฟอกเลือด วิธีที่จะช่วยชีวิตผู้ป่วยเหล่านี้สามารถทำได้โดยใช้น้ำยาที่มีกลูโคสความเข้มข้นสูงขึ้น แต่ผลเสียที่ตามมา คือ การเกิดผลแทรกซ้อนทั้งระยะสั้นและระยะยาวจากการได้รับกลูโคสในขนาดที่สูง ในประเทศที่พัฒนาแล้วจึงไม่นิยมใช้น้ำยากลูโคสความเข้มข้นสูงในผู้ป่วยเหล่านี้แต่จะเปลี่ยนไปใช้น้ำยาล้างไตทางช่องท้องชนิด “ไอโคเด็กซตริน” (icodextrin) หรือปรับไปใช้การรักษาด้วยเครื่องล้างไตทางช่องท้องแบบอัตโนมัติ (Automated Peritoneal Dialysis, APD) แทน ทำให้สามารถดึงสารน้ำและเกลือโซเดียมส่วนเกินออกจากร่างกายได้ดีขึ้น นอกจากนี้การรักษาด้วยวิธี APD ยังสามารถทำได้ในเวลากลางคืนในขณะที่ผู้ป่วยนอนทำให้ผู้ป่วยไม่ต้องทำการเปลี่ยนน้ำยาล้างไตทางช่องท้องในเวลากลางวัน ซึ่งน่าจะทำให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้นได้ แต่การรักษาทั้งสองวิธีมีค่าใช้จ่ายที่สูงมากกว่าวิธี CAPD ประมาณ 2 ถึง 4 เท่า การศึกษานี้จึงมีจุดประสงค์เพื่อศึกษาถึงความเป็นไปได้ โดยการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์และผลกระทบด้านงบประมาณของเทคโนโลยีด้านสุขภาพ (โครงการย่อยที่ 1) รวมทั้งผลกระทบทางสังคมที่เกิดจากการให้การรักษาด้วยน้ำยา icodextrin และ APD ต่อผู้มีส่วนได้ส่วนเสียในทุกภาคส่วน (โครงการย่อยที่ 2) ซึ่งรายงานฉบับนี้ เป็นการศึกษาในโครงการย่อยที่ 2 เรื่อง การประเมินผลกระทบด้านสังคมและปัญหาที่เกิดขึ้นซึ่งเกี่ยวข้องกับกระบวนการการดูแลรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายด้วยวิธีการล้างไตผ่านทางช่องท้องอย่างต่อเนื่อง การล้างไตทางช่องท้องด้วยเครื่องอัตโนมัติ และการใช้น้ำยา icodextrin โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาผลกระทบทางสังคมและปัญหาที่เกิดขึ้นต่อผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย และผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดในการให้บริการรักษาผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพ บทนำ: นอกเหนือจากข้อมูลการประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์และผลกระทบด้านงบประมาณของวิธีการล้างไตในผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้ายที่ได้จากโครงการย่อยที่ 1 ข้อมูลการศึกษาผลกระทบทางสังคมและปัญหาที่เกิดขึ้นจากการล้างไต จัดเป็นข้อมูลที่มีประโยชน์เป็นอย่างยิ่งที่สามารถใช้เป็นหลักฐานเพื่อประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบาย วัตถุประสงค์: เพื่อศึกษาผลกระทบทางสังคมและปัญหาที่เกิดขึ้นจากการล้างไตของผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ด้วยวิธี (1) Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis (CAPD) (2) CAPD ที่ใช้น้ำยา icodextrin 1 รอบต่อวันร่วมกับน้ำยากลูโคส (CAPD+ICO) และ (3) วิธี Automated Peritoneal Dialysis (APD) และผู้เกี่ยวข้องทั้งหมดที่ให้บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย วิธีการศึกษา: การศึกษานี้เป็นการศึกษาแบบผสานวิธี (mixed method) ที่เก็บข้อมูลเชิงปริมาณ (quantitative data) ของผู้ป่วยทั้งหมดที่เข้าร่วมโครงการย่อยที่ 1 โดยใช้แบบสอบถาม (self-administrative questionnaire) และข้อมูลเชิงคุณภาพ (qualitative data) โดยใช้การสัมภาษณ์เชิงลึกและการสนทนากลุ่ม (focus group discussion) ในกลุ่มผู้ป่วย/ญาติและบุคลากรในหน่วยบริการที่เกี่ยวข้องกับการให้บริการการล้างไตสำหรับผู้ป่วยไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย ผลการศึกษา: จากผลการสำรวจโดยใช้แบบสอบถาม พบว่า ผู้ป่วยไตวายเรื้อรังค่อนข้างมีความพร้อมของสถานที่เก็บน้ำยา เปลี่ยนถ่ายน้ำยา นอกจากนี้ ผู้ป่วยที่ล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยวิธี CAPD จะมีข้อจำกัดในการดำเนินชีวิตประจำวันมากกกว่าผู้ป่วยที่ล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยวิธี APD อย่างไรก็ตาม ไม่พบว่ามีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผู้ป่วยที่ล้างไตด้วยวิธี CAPD+ICO ระบุว่ามีความยุ่งยากมากกว่าการล้างไตด้วยวิธี APD และ CAPD อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ทั้งนี้อาจเนื่องจากผู้ป่วยที่ล้างไตด้วยวิธี CAPD+ICO มีระยะเวลาล้างไตก่อนเข้าร่วมโครงการสั้นกว่า (51.9 เดือน) ผู้ป่วยที่ได้รับการล้างไตด้วยวิธี CAPD (65.3 เดือน) ในส่วนของประโยชน์จากการล้างไตทางช่องท้องด้วยวิธี APD ผู้ป่วยส่วนใหญ่ระบุว่าการไม่มีน้ำในท้องช่วงกลางวันทำให้รู้สึกดีและเป็นอิสระมากขึ้นในระดับมากถึงมากที่สุด สำหรับผู้ป่วยที่ล้างไตทางช่องท้องด้วยวิธี CAPD+ICO พบว่า การใช้น้ำยาไอโคเด็กซตรินทำให้ภาวะน้ำและเกลือเกินในร่างกายดีขึ้นและเหนื่อยน้อยลง สรุปผลการศึกษา: การล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยวิธี APD มีความเหมาะสมกับผู้ป่วยเด็ก ผู้ใหญ่ในวัยทำงาน ผู้ที่ไม่สามารถล้างไตได้ในเวลากลางวัน และคนแก่ที่ไม่สามารถล้างไตได้ด้วยตนเองแต่จะมีผู้ดูแลมาทำให้ ทั้งนี้หากจะมีการบรรจุ APD เข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ หากจะมีการขยายการให้บริการด้วย APD จำเป็นต้องใช้บุคลากรเพิ่มขึ้นโดยเฉพาะพยาบาลเฉพาะทางด้านการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง ตลอดจนต้องมีการฝึกอบรมบุคลากร และควรมีการพัฒนาระบบร่วมกับผู้ให้บริการเพื่อให้ได้ระบบบริการที่มีประสิทธิภาพในการให้บริการกับผู้ป่วย