การศึกษาคุณภาพชีวิตและผลลัพธ์ทางคลินิกในการล้างไตผ่านทางช่องท้องด้วยวิธี Automated Peritoneal Dialysis เปรียบเทียบกับ Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis ในผู้ป่วยเด็กโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Abstract

บทนำ : การล้างไตผ่านทางช่องท้อง (Peritoneal Dialysis, PD) เป็นการบำบัดทดแทนไตตัวเลือกส่วนใหญ่สำหรับผู้ป่วยเด็กโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้าย (End Stage Kidney Disease, ESKD) ซึ่ง Automated Peritoneal Dialysis (APD) เป็นวิธีล้างไตผ่านทางช่องท้องโดยอาศัยเครื่อง Cycler เหมาะสมสำหรับในช่วงเวลากลางคืนระหว่างการนอนหลับ ไม่เป็นอุปสรรคต่อกิจกรรมของเด็กและผู้ดูแลในช่วงเวลากลางวัน ต่างกับวิธี (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis, CAPD) ซึ่งต้องทำเองในช่วงกลางวัน ส่งผลกระทบต่อคุณภาพชีวิตของเด็กที่ได้รับการบำบัดทดแทนไต วัตถุประสงค์ : เพื่อศึกษาเปรียบเทียบคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยเด็ก ESKD ระหว่าง APD และ CAPD รวมถึงศึกษาเปรียบเทียบอุบัติการณ์ของการติดเชื้อที่สัมพันธ์กับ Peritoneal Dialysis การเปลี่ยนแปลงของความดันเลือด ปัญหาการนอนและการเปลี่ยนแปลงของของเสียและเกลือแร่ในร่างกายระหว่าง APD และ CAPD วิธีการศึกษา : เป็นการวิจัยรูปแบบ Open-Label Randomized Controlled Trial ร่วมจำนวน 11 สถาบัน อาสาสมัครเป็นผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังระยะสุดท้ายที่มีสิทธิการรักษาในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ช่วงอายุ 1 ถึง 18 ปี ที่ได้รับการล้างไตผ่านทางช่องท้องแบบระยะยาว คัดเลือกเฉพาะผู้ที่พักอาศัยในสถานที่ที่มีไฟฟ้าเข้าถึงและสามารถสื่อสารด้วยภาษาไทย จำนวนอาสาสมัครที่ต้องการมีจำนวน 40 รายต่อกลุ่ม ติดตามอาสาสมัครทั้งกลุ่ม APD และCAPD เป็นเวลา 48 สัปดาห์ มีการรวบรวมข้อมูลทางคลินิก ประเมินคุณภาพชีวิตด้วย PedQL และอรรถประโยชน์ด้วย EQ-5D ผลการศึกษา : อาสาสมัครที่เข้าร่วมมีจำนวน 30 ราย เท่ากันในกลุ่ม APD และ CAPD มีอายุเฉลี่ย 10.5 (SD, 4.3) และ 12.3 (SD, 3.1) ปี และได้รับการล้างไตผ่านทางช่องท้องมาก่อนแล้ว 14.9 และ 15 เดือนตามลำดับ เป็นเพศชายและเพศหญิงใกล้เคียงกันในแต่ละกลุ่ม สาเหตุของโรคไตเรื้อรังที่พบบ่อยสุดเป็น Renal Hypoplasia ร้อยละ18.3 รองลงมาเป็น Reflux Nephropathy ร้อยละ 15 อาสาสมัครที่ติดตามจนสิ้นสุดการศึกษาเหลือจำนวน 24 รายในแต่ละกลุ่ม การเปรียบเทียบคะแนนคุณภาพชีวิตโดยใช้แบบสอบถาม PedsQL ซึ่งประเมินโดยผู้ปกครอง ไม่พบความแตกต่างของระดับคุณภาพชีวิตระหว่าง 2 กลุ่ม ในทุกด้าน ในขณะที่ผลประเมินโดยผู้ป่วยเอง พบว่า คะแนนด้านสังคมของกลุ่ม APD สูงกว่ากลุ่ม CAPD ในสัปดาห์ที่ 16 อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ไม่พบความแตกต่างของคะแนนคุณภาพชีวิตในด้านอื่น และพบว่า กลุ่ม APD มีแนวโน้มคะแนนด้านสังคม อารมณ์ รวมถึงคะแนนรวมเพิ่มขึ้นค่อนข้างมากเมื่อสิ้นสุดการศึกษา แต่ไม่พบความแตกต่างระหว่าง 2 กลุ่ม อย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ส่วนค่าอรรถประโยชน์ที่ใช้แบบสอบถาม EQ-55D ประเมินโดยผู้ปกครองและผู้ป่วยเองไม่พบความแตกต่างระหว่างผู้ป่วย 2 กลุ่ม และการวิเคราะห์แบบ Mixed-Model Repeated Measure ไม่พบความแตกต่างของการเปลี่ยนแปลงทั้งระดับคุณภาพชีวิตและค่าอรรถประโยชน์ ในการศึกษานี้พบอุบัติการณ์ของภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบ 0.34 ครั้งต่อปี ไม่มีความแตกต่างกันระหว่างกลุ่ม APD และ CAPD เช่นเดียวกับความแตกต่างของระดับเคมีในเลือดและการเปลี่ยนแปลงความดันเลือดทั้ง Systolic และ Diastolic ก็ไม่พบมีความแตกต่างในระหว่าง 2 กลุ่ม แต่พบว่ามีการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลด้วยภาวะความดันเลือดสูง (Hypertensive Urgency และ/หรือ Emergency) จำนวน 12 ครั้งในกลุ่ม CAPD และจำนวน 3 ครั้งในกลุ่ม APD (p=0.01) พบว่า ผู้ป่วยอายุ 6-12 ปี กลุ่ม CAPD มีร้อยละของผู้ที่มีอาการง่วงนอนมากผิดปกติเท่ากับ 40.7 มากกว่ากลุ่ม APD ซึ่งมีร้อยละ 16.7 (p=0.04) ในสัปดาห์ที่ 16 และผู้ป่วยอายุ 13-18 ปี กลุ่ม APD มีชั่วโมงการนอนในสัปดาห์ที่ 48 ในวันธรรมดา 10 (IQR: 8.2, 11) ชั่วโมง และในวันหยุด 10 (IQR: 9, 11.5) ชั่วโมง ซึ่งมากกว่า 8.5 (IQR: 7.4, 9.3) ชั่วโมงในวันธรรมดาและ 8 (IQR: 7.4, 9.5) ชั่วโมงในวันหยุดของกลุ่ม CAPD (p=0.03) สรุปและอภิปรายผลการศึกษา : การเปรียบเทียบการเปลี่ยนแปลงของคะแนนคุณภาพชีวิตไม่พบความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติระหว่างกลุ่ม APD และ CAPD แต่พบขนาดของความแตกต่างในคะแนนคุณภาพชีวิตด้านสังคม โรงเรียนและคะแนนรวมที่ประเมินโดยผู้ปกครอง และคะแนนด้านสังคมและคะแนนรวมที่ประเมินโดยผู้ป่วยเองมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางคลินิก โดยคะแนนที่เพิ่มขึ้นในกลุ่ม APD มีค่ามากกว่า Minimal Clinically Important Difference ทั้งของ PedsQL และ EQ-5D ในผู้ป่วยล้างไต ในขณะที่กลุ่ม CAPD มีคะแนนเพิ่มที่ไม่มากกว่า การไม่พบความแตกต่างของการเปลี่ยนแปลงของระดับคุณภาพชีวิตอาจเป็นเพราะมีขนาดตัวอย่างไม่เพียงพอ นอกจากนี้ EQ-5D ไม่ได้ถูกออกแบบสำหรับประเมินคุณภาพชีวิตในเด็ก ไม่ครอบคลุมมิติด้านโรงเรียนและสังคมของเด็ก การรักษาโดยวิธี APD และ CAPD ไม่มีความแตกต่างในการเกิดปัญหาภาวะเยื่อบุช่องท้องอักเสบจากการติดเชื้อการเปลี่ยนแปลงในหน้าที่ของไตและระดับเคมีในเลือด รวมถึงภาวะแทรกซ้อนของความดันเลือด อย่างไรก็ตามพบอุบัติการณ์การรักษาตัวในโรงพยาบาลจากความดันเลือดสูงที่รุนแรงในกลุ่ม CAPD มากกว่า APD อย่างมีนัยสำคัญ ผู้ป่วยเด็กเหล่านี้ส่วนใหญ่มีปัญหาการนอน การรักษาโดยวิธี APD เมื่อเทียบกับ CAPD ไม่ได้เพิ่มปัญหาในการนอน แต่ผลการศึกษาแสดงสัดส่วนของผู้ที่มีอาการง่วงนอนมากผิดปกติในกลุ่ม CAPD เป็น 2.4 เท่ามากกว่ากลุ่ม APD และกลุ่ม APD มีชั่วโมงการนอนที่มากกว่ากลุ่ม CAPD