ยุทธศาสตร์เพื่อการรองรับโรคสมองเสื่อมของระบบประสาท : สู่การใช้ตัวชี้วัดชีวภาพในเวชปฏิบัติจริง

Abstract

วัตถุประสงค์ : ประเทศไทยกำลังเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุและภาระทางเศรษฐกิจอันเกิดจากโรคความเสื่อมของระบบประสาท (Neurodegenerative Diseases, NDDs) จะพุ่งทะยานขึ้น ซึ่งนับเป็นความท้าทายอย่างมากสำหรับประเทศรายได้ปานกลาง ทั้งนี้ มาตรการการรับมือต่างๆ อาทิเช่น การรณรงค์ลดปัจจัยเสี่ยง วางแผนระบบการดูแลผู้ป่วย ผลักดันการวิจัยทางวิทยาศาสตร์การแพทย์ ฯลฯ สามารถลดความเสียหายที่จะเกิดขึ้นได้ มาตรการเหล่านี้จะสำเร็จได้หากใช้ประโยชน์จากตัวชี้วัดชีวภาพที่บ่งถึงพยาธิสภาพ เพราะสามารถตรวจพบ NDDs ได้ก่อนที่จะเริ่มมีอาการเป็นเวลานาน ในระยะที่ยังพอป้องกันทุพพลภาพได้ อย่างไรก็ดีตัวชี้วัดเหล่านี้ยังมีข้อจำกัด ได้แก่ ราคาแพง ผู้ใช้เข้าถึงยากและมีการทดสอบประสิทธิภาพเพียงในคนเชื้อชาติตะวันตก วัตถุประสงค์ของโครงการนี้คือ การพัฒนาตัวชี้วัดชีวภาพของ NDDs ได้แก่ Real-time quaking-induced conversion (RT-QuIC) สำหรับวินิจฉัยโรคพริออนและโรคในกลุ่ม synucleinopathies เทคนิคการวัดระดับ phosphorylated tau (p-tau) ในเลือด สำหรับวินิจฉัยโรคอัลไซเมอร์ (Alzheimer’s disease, AD) และแนวทางประเมินตัวชี้วัดชีวภาพหลากรูปแบบ สำหรับประเมินโรคน้ำเกินในโพรงสมองในผู้สูงอายุ (idiopathic normal pressure hydrocephalus, iNPH) และค่าอ้างอิงของตัวชี้วัดระดับภยันตรายและการสูญเสียเซลล์ประสาท เพื่อให้มีราคาถูก เข้าถึงง่าย ไม่คุกคามสวัสดิภาพของผู้ถูกตรวจและมีความแม่นยำในคนไทย รวมถึงรายละเอียดวิธีใช้ตัวชี้วัดเหล่านั้นในสถานการณ์ชีวิตจริง วัสดุและวิธีการ : ผู้ป่วยที่แพทย์สงสัยโรคพริออนได้รับการประเมินในโครงการเฝ้าระวังโรคพริออน ด้วยแบบสอบถามต่างๆ และตัวอย่างน้ำไขสันหลัง (Cerebrospinal Fluid, CSF) ของผู้ป่วยเหล่านั้นได้รับการตรวจด้วย prion RT-QuIC; โปรโตคอลการตรวจ α-synuclein RT-QuIC สามวิธีถูกทดสอบกับ CSF ผู้ป่วย จำนวน 16 คน เพื่อเลือกวิธีที่มีความแม่นยำที่สุดหนึ่งวิธีและนำมาทดสอบเพิ่มเติมกับตัวอย่างที่มีความชัดเจนทางคลินิกมากขึ้น; ตัวอย่างเลือดของผู้ป่วยคลินิกความจำที่ได้รับการตรวจ Florbetaben Positron Emission Tomography (PET) หรือ CSF เพื่อวินิจฉัยพยาธิสภาพของ AD ถูกนำมาวัดระดับ p-tau217 เพื่อทดสอบความแม่นยำ และเปรียบเทียบกับตัวชี้วัดชีวภาพในเลือดอื่น เช่น p-tau181 และการวินิจฉัยทางคลินิกโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ; อาสาสมัครผู้ป่วยที่สงสัย iNPH ถูกรวบรวมและใช้แนวทางการประเมินตัวชี้วัดชีวภาพหลากรูปแบบ เพื่อความสัมพันธ์ระหว่างกับการเปลี่ยนแปลงลักษณะการเดินก่อนและหลังการทดลองระบายน้ำ; เลือดของอาสาสมัครสุขภาพดีในช่วงอายุต่างๆ ถูกวัดระดับ Neurofilament Light Chain (NFL) เพื่อหาค่าอ้างอิงในการบ่งบอกถึงระดับภยันตรายและการสูญเสียเซลล์ประสาทในแต่ละอายุ ผลการศึกษา : โครงการเฝ้าระวังโรคพริออนได้ศึกษาติดตามผู้ป่วย จำนวน 19 คน ซึ่งมีจำนวน 8 คน (ร้อยละ 42) ที่ตรวจ CSF prion RT-QuIC ได้ผลบวก มีผู้ป่วยเพียงหนึ่งคนที่มีปัจจัยเสี่ยงของการเกิดโรคจากการติดเชื้อ ได้แก่ เคยได้รับการผ่าตัดสมองแต่ไม่ได้มีการปลูกถ่ายเยื่อหุ้มสมอง ลักษณะทางคลินิกของผู้ป่วยที่ตรวจ prion RT-QuIC ได้ผลบวกทุกคนเข้าได้กับโรคครอยท์เฟลดท์-ยาคอบที่เกิดขึ้นเองตามธรรมชาติ; วิธีตรวจ α-synuclein RT-QuIC ที่อาศัยสารตั้งต้นสำเร็จรูปตรวจได้ผลบวกในตัวอย่าง CSF ผู้ป่วยที่มีอาการ 3 จาก 10 ตัวอย่าง โดยไม่ให้ผลบวกเลยในตัวอย่างควบคุมลบ 6 ตัวอย่าง เมื่อใช้โปรโตคอลนี้กับตัวอย่างอื่นๆ เพิ่มเติมพบว่า ได้ผลสอดคล้องกับการวินิจฉัยทางคลินิกโดยผู้เชี่ยวชาญ; ระดับ p-tau217 ในเลือดจากผู้ป่วยคลินิกความจำ จำนวน 132 คน (ซึ่งมีพยาธิสภาพของ AD ร้อยละ 54.5) สามารถวินิจฉัย AD ได้ด้วย AUC 0.94 (95% CI 0.90-0.98) ในขณะที่ p-tau181 และการวินิจฉัยทางคลินิกโดยแพทย์ผู้เชี่ยวชาญ สามารถวินิจฉัย AD ได้ด้วย AUC 0.86 (95% CI 0.80-0.93) และ 0.84 (95% CI 0.77-0.90) ตามลำดับ หากใช้ค่าอ้างอิง p-tau217 ที่ 0.24 pg/mL จะได้ความไวและความจำเพาะที่ร้อยละ 90.3 และ 92.0 ตามลำดับ; การศึกษาได้รวบรวมอาสาสมัคร iNPH จำนวน 13 คนเพื่อประเมินตัวชี้วัดชีวภาพหลากรูปแบบ โดยอาสาสมัคร จำนวน 12 จาก จำนวน 13 คน มีการเดินที่ดีขึ้นวัดด้วยมุมงอเข่าและข้อเท้า ซึ่งระดับ p-tau181 ใน CSF แนวโน้มว่าจะสัมพันธ์กับความเปลี่ยนแปลงดังกล่าว; จากตัวอย่างเลือดของอาสาสมัครสุขภาพดี 233 คน พบว่า ระดับ NFL ในเลือดสัมพันธ์กับอายุอย่างชัดเจน ในเบื้องต้น ค่าอ้างอิงที่วัดได้สอดคล้องกับค่าที่เคยรายงานไว้ในประชากรชาติตะวันตก สรุป : โครงการวิจัยนี้มุ่งเน้นการพัฒนาตัวชี้วัดชีวภาพที่มีประสิทธิภาพและเข้าถึงง่ายสำหรับ NDDs ต่างๆ อาทิเช่น โรคพริออน โรคกลุ่ม synucleinopathy โรคอัลไซเมอร์ ฯลฯ การดำเนินการในปีที่สามประสบความสำเร็จดี กล่าวคือ prion RT-QuIC ถูกนำไปใช้ดำเนินการเฝ้าระวังโรคพริออน เกิดผลผลิตคือ ผู้ป่วยไทยที่สงสัยโรคพริออนในประเทศได้รับการตรวจโดยไม่เสียค่าใช้จ่าย ได้ผลภายใน 5 วัน ผลลัพธ์คือ แพทย์ผู้ดูแลสามารถวางแผนการรักษาได้เร็ว ส่งผลดีต่อคุณภาพชีวิตผู้ป่วย ในขณะที่โครงการศึกษาการเกิดและการดำเนินของโรคทางปริชานปัญญาเกิดผลผลิตคือ ชุดตรวจ p-tau217 ในเลือดมีความแม่นยำสูงมากในการวินิจฉัย AD โดยสูงกว่า p-tau181 และการวินิจฉัยของผู้เชี่ยวชาญอย่างชัดเจน เกิดผลลัพธ์คือ ร่างแนวทางในการใช้ตัวชี้วัดชีวภาพในเวชปฏิบัติหรือการคัดกรองประชาชนทั่วไปที่มีความเสี่ยงที่เหมาะสมกับประเทศไทย และตัวชี้วัดชีวภาพของ AD ในน้ำไขสันหลังที่เกี่ยวข้องกับพยาธิสรีระวิทยาของ NPH เกิดผลผลิตคือ การเผยแพร่ในงานประชุมนานาชาติและผลลัพธ์คือ ความรู้ความเข้าใจเกี่ยวกับ NPH มากขึ้น ในขณะที่โครงการย่อยอื่นๆ ยังอยู่ในช่วงดำเนินการและคาดว่าจะมีผลผลิตให้เห็นในปีต่อๆ ไป