การถอดบทเรียนเพื่อนําไปสู่ข้อเสนอแนะเพื่อพัฒนานโยบายการบําบัดทดแทนไตภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

Abstract

หลักการและเหตุผล : ไตวายเรื้อรังระยะสุดท้าย (End stage kidney disease, ESKD) เป็นโรคที่คุกคามชีวิตผู้คนจำนวนมาก ซึ่งผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้ารับการบำบัดทดแทนไตด้วยวิธีใดวิธีหนึ่งเพื่อให้มีชีวิตยืนยาว ประเทศไทยเริ่มให้สิทธิในการบำบัดทดแทนไต ภายใต้หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ใน พ.ศ. 2551 โดยผู้ป่วย ESKD ที่ขอรับบริการล้างไตทางช่องท้อง (peritoneal dialysis; PD) เป็นทางเลือกแรกจะไม่เสียค่าใช้จ่ายในการรักษา ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงบริการบำบัดทดแทนไตมากขึ้น แต่ยังมีผู้ป่วยบางรายที่ไม่เข้าเกณฑ์ต้องร่วมจ่ายค่าล้างไต จน พ.ศ. 2565 กองทุนสุขภาพปรับนโยบายบำบัดทดแทนไตเพื่อเอื้อประโยชน์ให้ผู้ป่วยสามารถเบิกจ่ายค่ารักษาได้ไม่ว่าจะเลือกล้างไตวิธีใดก็ตาม การเปลี่ยนแปลงทางนโยบายที่เกิดขึ้นชวนให้เกิดข้อสงสัยถึงเหตุผลของการปรับนโยบายที่จะสามารถเพิ่มการเข้าถึงบริการได้จริง รวมไปถึงผลกระทบที่จะตามมา วัตถุประสงค์ : เพื่อถอดบทเรียนจากนโยบายบำบัดทดแทนไตของประเทศไทยตั้งแต่ พ.ศ. 2551-2565 เพื่อให้เข้าใจถึงสภาวะแวดล้อมและการดำเนินงานของนโยบายบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย สามารถนำไปอ้างอิงเพื่อการวิเคราะห์นโยบายในอนาคตสำหรับประเทศไทยและกลุ่มประเทศที่มีรายได้ต่ำและปานกลางอื่น ๆ อีกทั้งเพื่อสร้างความกระจ่างเกี่ยวกับสิ่งที่สนับสนุนและเป็นอุปสรรคต่อการบรรจุบริการบำบัดทดแทนไตในสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ระเบียบวิธีการศึกษา : เป็นการวิจัยแบบผสมวิธีทั้งเชิงคุณภาพและเชิงปริมาณ โดยแบ่งออกเป็น 5 ส่วน ได้แก่ 1) การทบทวนวรรณกรรม 2) การสัมภาษณ์เชิงลึกและการอภิปรายกลุ่ม 3) การวิเคราะห์ข้อมูลการใช้บริการบำบัดทดแทนไต 4) การพัฒนาข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย และ 5) การจัดประชุมคณะกรรมการเพื่อการเรียนรู้นโยบายบำบัดทดแทนไตในประเทศไทย สำหรับพิจารณาร่างข้อเสนอต่าง ๆ ตามวัตถุประสงค์ของงานวิจัย ผลการศึกษา : นโยบายบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565 ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาด้วยการฟอกเลือด (hemodialysis; HD) มากขึ้น ส่งผลให้จำนวนผู้ป่วย ESKD เพิ่มขึ้นจากแนวโน้มเดิม 50,478 คน เป็น 68,238 คน เกิดหน่วยบริการ HD ที่ดำเนินการโดยภาคเอกชนมากขึ้น จำนวนและอัตราผู้ป่วยเสียชีวิตจากการล้างไตสูงขึ้น โดยเฉพาะการเสียชีวิตในระยะเวลา 90 วัน หลังเริ่มล้างไตด้วยวิธี HD ภาระงบประมาณในการให้บริการบำบัดทดแทนไตของกองทุนสุขภาพเพิ่มขึ้น ขีดความสามารถในการให้บริการ PD ลดลงอย่างรวดเร็ว การเกิดแรงจูงใจทางการเงินที่ส่งผลต่อการตัดสินใจของอายุรแพทย์โรคไตในการแนะนำเลือกวิธีการบำบัดทดแทนไตและการเลือกหน่วยบริการให้แก่ผู้ป่วย สรุปผลการศึกษา : การปรับเปลี่ยนนโยบายบำบัดทดแทนไต พ.ศ. 2565 สร้างผลกระทบทั้งทางบวกและทางลบต่อการแพทย์ เศรษฐกิจ สังคม และจริยธรรมที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วย สถานพยาบาล และผู้มีส่วนได้เสียอื่น ๆ อีกทั้งเป็นนโยบายที่ใช้ทรัพยากรมากกว่าแต่ได้ประโยชน์ทางสุขภาพโดยรวมต่ำกว่านโยบาย พ.ศ. 2551 ข้อดีของนโยบายใหม่ประการเดียวคือ การให้โอกาสผู้ป่วยเลือกวิธีการล้างไตได้ทั้ง HD และ PD ตามที่ผู้ป่วยต้องการและตัดสินใจสอดคล้องกับหลักการเคารพการตัดสินใจของผู้ป่วย (patient autonomy) และสามารถลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงวิธีการบำบัดทดแทนไตเมื่อเปรียบเทียบกับสิทธิการรักษาของกองทุนการรักษาพยาบาลอื่น ๆ ในประเทศ