การประเมินหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในด้านการบริหารจัดการและนัยยะจากการเปลี่ยนแปลงเชิงนโยบาย

Abstract

ประเทศไทยดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามานานกว่า 20 ปี โดยมีสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นหน่วยงานหลักในการขับเคลื่อนและจัดบริการตามนโยบายดังกล่าว ที่ผ่านมา แม้หลายหน่วยงานได้ติดตามและประเมินผลนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทั้งในระดับประเทศและสากลอย่างต่อเนื่อง แต่งานวิจัยส่วนใหญ่ยังคงเน้นผลลัพธ์ด้านบริการและการเข้าถึงของประชาชน ขณะที่การประเมินการบริหารจัดการของ สปสช. ยังมีจำกัด โครงการนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินบทบาทการบริหารของ สปสช. ในฐานะหน่วยปฏิบัตินโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และวิเคราะห์ผลที่เกิดขึ้นจากการดำเนินนโยบายดังกล่าว การประเมิน สปสช. จำแนกเป็น 3 ส่วนสำคัญ คือ (1) การบริหารจัดการในระดับองค์กรและนโยบาย (governance) (2) ผลลัพธ์ทางสุขภาพ (health outcome) และ (3) การบริหารจัดการกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ แนวทางการประเมินใช้หลัก “3 E” ได้แก่ Execution (การดำเนินงานในทางปฏิบัติ) Evidence (การใช้ข้อมูลหลักฐานมาประกอบการตัดสินใจ) และ Efficiency (การดำเนินงานอย่างมีประสิทธิภาพ) คณะผู้วิจัยใช้หลักฐานจากเอกสาร รายงานการประชุม งานวิจัย และฐานข้อมูลของ สปสช. กระทรวงสาธารณสุข และฐานข้อมูลอื่น ๆ ที่เกี่ยวข้อง ผลการประเมินสะท้อนผลสัมฤทธิ์ของนโยบายพร้อมข้อเสนอแนะที่ชัดเจนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จากการประเมินการกำกับองค์กรของ สปสช. พบว่าโครงสร้างการกำกับองค์กรยังขัดต่อเจตนารมณ์ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพ พ.ศ. 2545 มาตรา 14 และ 15 ที่มุ่งเน้นการถ่วงดุลอำนาจและการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน เนื่องจากกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติและกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุขดำรงตำแหน่งต่อเนื่องหลายวาระสลับกัน นอกจากนี้ กรรมการหลักฯ บางรายยังดำรงตำแหน่งในอนุกรรมการมากกว่า 3 คณะในช่วงเวลาเดียวกัน ทำให้เกิดบทบาทซ้ำซ้อนระหว่างผู้กำหนดนโยบาย (principal) และผู้ดำเนินงาน (agent) โดยเฉพาะเมื่อบุคคลเดียวกันมีบทบาทในระดับเขตพื้นที่ร่วมด้วย ทั้งนี้ เพื่อลดการผูกขาดอำนาจ กฎหมายควรป้องกันการสลับการดำรงตำแหน่งระหว่างกรรมการหลักฯ กับกรรมการควบคุมฯ โดยกำหนดให้มีช่วงเว้นว่างจากตำแหน่งภายหลังครบ 2 วาระ พร้อมจำกัดการเป็นอนุกรรมการไม่เกิน 2 คณะต่อวาระ และทบทวนการแต่งตั้งกรรมการส่วนกลางเป็นอนุกรรมการระดับเขตพื้นที่ นอกจากนี้ การประเมินการบริหารจัดการด้านอื่นพบผลสำคัญคือ แม้ สปสช. พยายามสร้างความโปร่งใสและประสิทธิภาพในการใช้งบประมาณ เช่น การอ้างอิงข้อมูลเชิงประจักษ์ในการจัดทำข้อเสนองบกองทุนและการเปิดเผยข้อมูลจัดซื้อจัดจ้างค่อนข้างครบถ้วน แต่ยังมีข้อจำกัด เช่น ความซ้ำซ้อนของกระบวนการจัดทำข้อเสนองบกองทุน ความไม่ชัดเจนของเกณฑ์การจัดสรรงบขาลง การประกาศหลักเกณฑ์ที่มีผลย้อนหลัง และความล่าช้าในการเบิกจ่ายช่วงปลายปีงบประมาณ ขณะเดียวกัน การติดตามคุณภาพบริการสาธารณสุขแม้ สปสช. ได้ประสานงานและยุติข้อร้องเรียนอย่างมีประสิทธิภาพ แต่ยังขาดระบบติดตามสถานะเรื่องร้องเรียนแบบ real-time ที่สำคัญคือประชาชนจำนวนมากไม่ทราบช่องทางร้องเรียนที่เหมาะสม ด้านการจัดการข้อมูล แม้ สปสช. จะทำได้ค่อนข้างดีในเรื่องการคุ้มครองข้อมูลส่วนบุคคลตามกฎหมาย แต่ยังต้องปรับปรุงเรื่องการเปิดเผยข้อมูลเพื่อประโยชน์สาธารณะที่นำไปสู่การขับเคลื่อนนโยบายอย่างเป็นระบบ การบริหารจัดการของ สปสช. ที่ผ่านมาสะท้อนถึงบทบาทสำคัญด้านการจัดสรรทรัพยากรสำหรับบริการสุขภาพ จากการประเมินผลลัพธ์ทางสุขภาพและผลตอบแทนทางสังคมพบว่า ผลลัพธ์ด้านประสิทธิผลของการรักษา (effective coverage) มีแนวโน้มดีขึ้นอย่างต่อเนื่องและให้ผลตอบแทนทางสังคมที่คุ้มค่า อาทิ บริการผู้ติดเชื้อเอชไอวี/ผู้ป่วยเอดส์ และบริการดูแลระยะยาวสำหรับผู้มีภาวะพึ่งพิง (Long Term Care) ขณะที่บางส่วน อาทิ บริการผู้ป่วยไตวายเรื้อรัง พบผลตอบแทนทางสังคมต่ำกว่าค่าคุ้มทุนเนื่องจากต้นทุนที่สูง แม้ว่าการดำเนินงานจะช่วยยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้รับบริการและลดภาระทางเศรษฐกิจของครัวเรือนผ่านการผลักดันชุดสิทธิประโยชน์ก็ตาม ผลการประเมินข้างต้นสะท้อนให้เห็นว่า สปสช. ควรจัดสรรทรัพยากรอย่างมีประสิทธิภาพโดยยึดหลักความคุ้มค่าทางสังคมและข้อมูลเชิงประจักษ์เป็นสำคัญ