การทบทวนและปรับปรุงการวิเคราะห์ต้นทุนอรรถประโยชน์ Pneumococcal Conjugate Vaccine ในบริบทประเทศไทย

Abstract

โรคติดเชื้อนิวโมคอคคัส เป็นโรคติดเชื้อที่เกิดขึ้นในระบบร่างกายซึ่งเกิดจากเชื้อ Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae) และเป็นสาเหตุสำคัญที่ทำให้เกิดความพิการหรือเสียชีวิต โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การติดเชื้อนิวโมคอคคัสแบบรุนแรงและแพร่กระจาย (invasive pneumococcal disease (IPD)) ในประชากรเด็กที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปี นำมาสู่การเสียชีวิตกว่าร้อยละ 11 ของประชากรเด็กปัจจุบันที่มีอายุต่ำกว่า 5 ปีที่ติดเชื้อทั้งหมด วัคซีน Pneumococcal conjugate vaccine (PCV) จึงเป็นทางเลือกที่สำคัญในการลดการติดเชื้อและความรุนแรงของโรค ปัจจุบันวัคซีน PCV ได้รับการบรรจุในโปรแกรมวัคซีนพื้นฐานแห่งชาติกว่าร้อยละ 75 ของประเทศทั่วโลก วัคซีน PCV ที่ได้รับการขึ้นทะเบียนในประเทศไทยสำหรับการกระตุ้นภูมิคุ้มกันในเด็กมีจำนวน 2 ชนิด แบ่งตามประสิทธิศักย์การครอบคลุมสายพันธุ์เชื้อ ได้แก่ วัคซีน PCV ชนิด 10 สายพันธุ์ (วัคซีน PCV10) และวัคซีน PCV ชนิด 13 สายพันธุ์ (วัคซีน PCV13) อย่างไรก็ตาม วัคซีนดังกล่าวยังเป็นวัคซีนทางเลือกที่ไม่ได้ถูกบรรจุในโปรแกรมวัคซีนพื้นฐานแห่งชาติในประเทศไทย (national immunization programme (NIP)) คณะอนุกรรมการวัคซีนแห่งชาติจึงได้มีการพิจารณาวัคซีนดังกล่าวเข้าสู่ชุดสิทธิประโยชน์ใน NIP ซึ่ง ณ ขณะนั้น พบว่า การศึกษาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของวัคซีน PCV ในประเทศไทยมีจำนวน 2 การศึกษา ได้แก่ การศึกษาต้นทุนอรรถประโยชน์ของ Kulpeng และคณะ (2013) ที่ศึกษาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของวัคซีน PCV10 และวัคซีน PCV13 พบว่าวัคซีนดังกล่าวยังไม่มีความคุ้มค่าในบริบทประเทศ และการศึกษาต้นทุนอรรถประโยชน์ของ Dilokthornsakul และคณะ (2019) พบว่าวัคซีนดังกล่าวมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ในบริบทประเทศไทย ด้วยเหตุนี้ คณะอนุกรรมการวัคซีนแห่งชาติมีความประสงค์ที่จะใช้ข้อมูลที่มีความเหมาะสมและเป็นปัจจุบันที่สุด คณะทำงานประสานผลการพิจารณายาในบัญชียาหลักแห่งชาติ จึงมีมติมอบหมายโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ ให้ปรับปรุงตัวแปร ที่อาจส่งผลต่อผลการศึกษาความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ ได้แก่ ตัวแปรอุบัติการณ์ของโรคที่ป้องกันได้ด้วยวัคซีน ตัวแปรประสิทธิศักย์ของวัคซีน ตัวแปรภูมิคุ้มกันหมู่ ตัวแปรต้นทุนราคาวัคซีน ให้มีความเป็นปัจจุบัน และปรับปรุงการศึกษาต้นทุนอรรถประโยชน์ของวัคซีน PCV ในบริบทประเทศไทย ดังนั้น การศึกษานี้จึงมีจุดประสงค์เพื่อทบทวนและปรับปรุงตัวแปรที่ใช้ในแบบจำลองของการศึกษาให้มีความเหมาะสมและเป็นปัจจุบัน ประเมินความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของวัคซีน PCV ในมุมมองทางสังคม ระหว่างนโยบายการได้รับวัคซีน PCV10 หรือวัคซีน PCV13 และการไม่ได้รับวัคซีน PCV และวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณในมุมมองของผู้จ่ายเพื่อใช้เป็นข้อมูลประกอบการตัดสินใจเชิงนโยบายในการพิจารณาวัคซีน PCV บรรจุเข้าชุดสิทธิประโยชน์ใน NIP สำหรับข้อบ่งใช้ในเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน ผลการศึกษา จากการวิเคราะห์ต้นทุนอรรถประโยชน์ พบว่า อัตราส่วนต้นทุนประสิทธิผลส่วนเพิ่ม (incremental cost-effectiveness ratio (ICER)) ระหว่างนโยบายการให้วัคซีน PCV10 หรือวัคซีน PCV13 และการไม่ได้รับวัคซีน PCV ในเด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน กรณีที่ไม่รวมถึงผลของภูมิคุ้มกันหมู่ (no herd immunity) นโยบายการให้วัคซีน PCV10 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule มีค่า ICER เท่ากับ 208,436 และ 293,167 บาทต่อปีสุขภาวะ ตามลำดับ และนโยบายการให้วัคซีน PCV13 ในการให้วัคซีนในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule มีค่า ICER 349,684 และ 466,898 บาทต่อปีสุขภาวะ ตามลำดับ เมื่อพิจารณาตามเกณฑ์ความคุ้มค่าของประเทศไทยที่ 160,000 บาทต่อปีสุขภาวะ วัคซีนทั้ง 2 ชนิดไม่มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ในบริบทประเทศไทย ในขณะเดียวกัน กรณีผลการศึกษาที่รวมผลของภูมิคุ้มกันหมู่ (herd immunity) พบว่าการให้วัคซีน PCV10 และ PCV13 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ในบริบทประเทศไทย โดยการให้วัคซีน PCV10 หรือ PCV13 มีต้นทุนที่ต่ำกว่าแต่ให้ปีสุขภาวะที่สูงกว่าการไม่ได้รับวัคซีน PCV (dominant) โดยวัคซีน PCV10 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule สามารถลดต้นทุนค่ารักษาพยาบาลได้ 217,492 และ 178,699 บาทต่อปีสุขภาวะ (dominant) เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับวัคซีน PCV ตามลำดับ และการให้วัคซีน PCV13 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule สามารถลดต้นทุนค่ารักษาพยาบาลได้ 342,353 และ 309,805 บาทต่อปีสุขภาวะ (dominant) เมื่อเทียบกับการไม่ได้รับวัคซีน PCV ตามลำดับ ผลการวิเคราะห์ผลกระทบด้านงบประมาณของการให้วัคซีนในเด็กที่อายุต่ำกว่า 6 เดือนทุกรายเป็นระยะเวลา 5 ปี กรณี no herd immunity การให้วัคซีน PCV สามารถลดต้นทุนค่ารักษาโรคติดเชื้อเมื่อเทียบกับต้นทุนค่ารักษาเมื่อไม่มีวัคซีน PCV อย่างไรก็ตามเมื่อเปรียบเทียบส่วนต่างต้นทุนค่ารักษาที่ลดลงด้วยวัคซีน PCV กับต้นทุนค่าวัคซีนรวมกับค่าขนส่งวัคซีน รัฐบาลยังจะต้องลงทุนค่าวัคซีนและค่าขนส่งเพิ่ม โดยการให้วัคซีน PCV10 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule จะต้องลงทุนเพิ่ม 3 พันล้านบาท และ 4.2 พันล้านบาท ตามลำดับ และการให้วัคซีน PCV13 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule จะต้องลงทุนค่าวัคซีนเพิ่ม 3.8 พันล้านบาท และ 5.2 พันล้านบาท ตามลำดับ แต่ในกรณี herd immunity การให้วัคซีน PCV สามารถลดต้นทุนค่ารักษาโรคติดเชื้อเมื่อเทียบกับต้นทุนค่ารักษาเมื่อไม่มีวัคซีน PCV และส่วนต่างต้นทุนค่ารักษาที่ลดลงด้วยวัคซีน PCV นั้น เป็นมูลค่าต้นทุนที่สูงกว่าต้นทุนค่าวัคซีนรวมกับค่าขนส่ง โดยการให้วัคซีน PCV10 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule จะลดภาระงบประมาณได้ 1.3 พันล้านบาท และ 47 ล้านบาท ตามลำดับ และการให้วัคซีน PCV13 ในรูปแบบ 2+1 และ 3+1 schedule จะลดภาระงบประมาณได้ 5.9 พันล้านบาท และ 4.4 พันล้าน ตามลำดับ ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย 1. วัคซีน PCV มีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ในบริบทประเทศไทย จึงควรพิจารณาบรรจุวัคซีนดังกล่าวในบัญชีวัคซีนหลักแห่งชาติ และพิจารณาการให้เป็นวัคซีนพื้นฐานสำหรับเด็กเกิดใหม่ทุกรายที่มีอายุต่ำกว่า 6 เดือน 2. ควรพิจารณาเลือกวัคซีนเพียงชนิดเดียวและเปิดโอกาสให้มีการแข่งขันด้านราคาเพื่อให้เกิดประโยชน์ต่อรัฐมากที่สุด โดยพิจารณาจากวัคซีนที่มีความเหมาะสมกับบริบทประเทศไทย ต้นทุน และผลกระทบด้านงบประมาณจากผลการศึกษาที่รวมถึงผลของภูมิคุ้มกันหมู่ แต่อย่างไรก็ตาม ควรพิจารณาถึงความเสี่ยงของการขาดแคลนวัคซีนจากการจัดหาวัคซีนเพียงชนิดเดียวที่อาจเป็นปัญหาในอนาคต เช่น ปัญหาการขาดแคลนวัคซีนจากบริษัทผู้ผลิต เป็นต้น 3. สร้างความร่วมมือระหว่างภาครัฐและเอกชนในการจัดหาวัคซีนให้เพียงพอและต่อเนื่องสำหรับเด็กทุกคนที่อาศัยอยู่ในทุกพื้นที่ของประเทศไทย เนื่องจากความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ของการให้วัคซีน PCV เกี่ยวข้องกับการเกิดภูมิคุ้มกันหมู่ที่ส่งผลต่อประชากรในวัยอื่น ๆ โดยเฉพาะผู้สูงอายุ 4. แม้ว่าวัคซีน PCV จะมีความคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์ แต่ต้นทุนค่าวัคซีนรวมกับค่าขนส่งวัคซีนในระยะเวลา 5 ปี ค่อนข้างสูง โดยการให้วัคซีนรูปแบบ 2+1 schedule เท่ากับ 3.8–4.5 พันล้านบาทและการให้วัคซีนรูปแบบ 3+1 schedule เท่ากับ 5.1-6.0 พันล้านบาท ดังนั้นควรพิจารณาต่อรองราคาวัคซีน PCV กับบริษัทผู้ผลิต สำหรับข้อบ่งใช้เด็กอายุต่ำกว่า 6 เดือน