Development of Primary Health Care Service Systems for Elderly Patients with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis of Subdistrict Health Promotion Hospitals transferred to Local Administrative Organization
| dc.contributor.author | เพ็ญกาญจน์ กาญจนรัตน์ | th_TH |
| dc.contributor.author | Penkarn Kanjanarat | th_TH |
| dc.contributor.author | รัตนาภรณ์ อาวิพันธ์ | th_TH |
| dc.contributor.author | Ratanaporn Awiphan | th_TH |
| dc.contributor.author | สุรพล โนชัยวงศ์ | th_TH |
| dc.contributor.author | Surapon Nochaiwong | th_TH |
| dc.contributor.author | ไตรเทพ ฟองทอง | th_TH |
| dc.contributor.author | Traithep Fongthong | th_TH |
| dc.contributor.author | พจนา พิชิตปัจจา | th_TH |
| dc.contributor.author | Pojjana Pichitpatja | th_TH |
| dc.contributor.author | ปะราลี โอภาสนันท์ | th_TH |
| dc.contributor.author | Paralee Opasanant | th_TH |
| dc.contributor.author | วันชนะ สิงห์หัน | th_TH |
| dc.contributor.author | Wanchana Singhan | th_TH |
| dc.contributor.author | จารึก สิงหปรีชา | th_TH |
| dc.contributor.author | Charuk Singhapreecha | th_TH |
| dc.contributor.author | ตวงรัตน์ โพธะ | th_TH |
| dc.contributor.author | Tuangrat Phodha | th_TH |
| dc.contributor.author | ทัศนีย์ ญาณะ | th_TH |
| dc.contributor.author | Tassanee Yana | th_TH |
| dc.contributor.author | ณภัทร อินทจักร์ | th_TH |
| dc.contributor.author | Napat Inthachak | th_TH |
| dc.contributor.author | กฤติกา ศรกุล | th_TH |
| dc.contributor.author | Krittika Sonkul | th_TH |
| dc.contributor.author | ภควันต์ เครือคำหล่อ | th_TH |
| dc.contributor.author | Pakkawan Kruakhamlor | th_TH |
| dc.date.accessioned | 2026-06-11T09:31:00Z | |
| dc.date.available | 2026-06-11T09:31:00Z | |
| dc.date.issued | 2569-06 | |
| dc.identifier.other | hs3374 | |
| dc.identifier.uri | http://hdl.handle.net/11228/6444 | |
| dc.description.abstract | ภูมิหลังและเหตุผล ผู้ป่วยที่ต้องล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่อง (Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis : CAPD) ในประเทศไทยเพิ่มขึ้นต่อเนื่อง ผู้ป่วยส่วนใหญ่ เป็นผู้สูงอายุที่มีความเปราะบาง ที่มีโรคร่วมและใช้ยาหลายชนิด ปัจจุบันผู้ป่วย CAPD ได้รับการดูแลตามมาตรฐานโดยคลินิกล้างไตทางช่องท้องที่โรงพยาบาล อย่างไรก็ตามผู้ป่วยมีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตระหว่างการล้างไตทางช่องท้องที่บ้าน จึงจำเป็นต้องมีการดูแลอย่างต่อเนื่องจากโรงพยาบาลจนถึงการดูแลในชุมชน การถ่ายโอนภารกิจด้านการให้บริการปฐมภูมิที่อยู่กับสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น เป็นโอกาสให้เกิดการปฏิรูประบบบริการสุขภาพเพื่อให้เกิดการเข้าถึงบริการการรักษาพยาบาลและบริการสนับสนุนที่จำเป็น วัตถุประสงค์การวิจัย พัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิของ รพ.สต. ถ่ายโอนสำหรับผู้สูงอายุล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในชุมชน ระเบียบวิธีวิจัย การศึกษาใช้ระเบียบวิธีวิจัยแบบผสมผสาน ครอบคลุมการทบทวนเอกสาร การเก็บข้อมูลเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ การสัมภาษณ์ การสนทนากลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย และการวิเคราะห์แผนที่เดินทางของผู้ป่วย (patient journey map) เพื่อค้นหาความต้องการบริการและการสนับสนุนของผู้ป่วยและวิเคราะห์ช่องว่างของระบบบริการและระบบสนับสนุน และดำเนินการพัฒนากรอบและแนวทางการพัฒนาระบบบริการฯ ด้วยกระบวนการมีส่วนร่วม เพื่อออกแบบข้อเสนอต้นแบบ CAPD Co‑Care โดย รพ.สต. ถ่ายโอน อปท. และผู้มีส่วนเกี่ยวข้องในชุมชน ศึกษาและพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศโดยดำเนินการวิเคราะห์ช่องว่างของระบบข้อมูลปัจจุบันและออกแบบสถาปัตยกรรมข้อมูลโดยใช้กรอบแนวคิดการสร้างความเข้มแข็งระบบสุขภาพขององค์การอนามัยโลก (The WHO Health System Framework, Donabedian’s model for quality Assessment and monitoring, Zachman Framework for Information Systems Architecture) กลุ่มตัวอย่าง/ผู้ให้ข้อมูลประกอบด้วยผู้ป่วยสูงอายุ CAPD 45 คน ผู้ดูแล 25 คน และผู้บริหาร ผู้ให้บริการ และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง 73 คน ในพื้นที่ศึกษาจังหวัดเชียงใหม่ เชียงราย และพะเยา ผลการศึกษา ผลการศึกษาชี้ให้เห็นว่า “ช่องว่างหลัก” ของการดูแลผู้สูงอายุ CAPD ในชุมชนเกิดจากการทำงานที่ยังแยกส่วนระหว่างระดับบริการ (โรงพยาบาล–ปฐมภูมิ–ท้องถิ่น–ชุมชน) ส่งผลให้การติดตามอาการ การประเมินความเสี่ยง การจัดการยาหลายชนิด และการสนับสนุนผู้ดูแลดำเนินได้ไม่ต่อเนื่อง โดยเฉพาะกรณีที่ต้องการการดูแลเชิงรุก (home visit/ติดตามใกล้ชิด) และการจัดการปัจจัยสังคมกำหนดสุขภาพ ข้อค้นพบสำคัญอีกด้านคือ “ช่องว่างของระบบข้อมูล” ที่ทำให้การดูแลต่อเนื่องสะดุด ได้แก่ ความไม่ต่อเนื่องของข้อมูลข้ามหน่วยบริการ การทำงานร่วมกันของระบบต่ำ เนื้อหาข้อมูลไม่ครบต่อการดูแลที่บ้าน และการขาดข้อมูลผลลัพธ์สำคัญ (เช่น ตัวชี้วัดทางคลินิกบางรายการและการบันทึกผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงานเอง (patient-reported outcomes: PROs) เนื่องจากโครงสร้างข้อมูลที่ใช้อยู่มุ่งตอบโจทย์การเบิกจ่ายมากกว่าการกำกับติดตามทางคลินิก ข้อเสนอกรอบและแนวทางการพัฒนาระบบบริการต้นแบบเพื่อดูแลผู้ป่วยสูงอายุ CAPD อย่างต่อเนื่องในชุมชน หรือ“CAPD Co‑Care” ประกอบด้วย 1) กลไกการเยี่ยมบ้านและการติดตามต่อเนื่องเพื่อเฝ้าระวังภาวะแทรกซ้อน ประเมินสภาพแวดล้อม ความพร้อมของผู้ป่วยและผู้ดูแล และปัจจัยสังคมเศรษฐกิจ โดยทีมเยี่ยมบ้าน และส่งต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตทางช่องท้องและคัดกรองปัญหาจากการใช้ยาและส่งเสริมความร่วมมือในการใช้ยา และทบทวนความรู้และทักษะการดูแลตนเองของผู้ป่วยและผู้ดูแล และส่งต่อผู้ป่วยที่มีความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตทางช่องท้อง 2) การพัฒนาศักยภาพบุคลากรปฐมภูมิและเครือข่ายชุมชนด้วยชุดความรู้และเครื่องมือมาตรฐานในการดูแลผู้ป่วยสูงอายุ CAPD ในชุมชน 3) พัฒนาความร่วมมือระหว่างหน่วยบริการคลินิกโรคไตระดับตติยภูมิเพื่อส่งต่อผู้ป่วยสูงอายุ CAPD ดูแลต่อเนื่องทั้งส่งไปและส่งกลับไปหน่วยบริการปฐมภูมิถ่ายโอน และ อปท. ด้วยมาตรฐานระบบส่งต่อและข้อมูลการส่งต่อที่แลกเปลี่ยนกันได้ 4) การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศผู้ป่วยสูงอายุล้างไตทางช่องท้องของ อปท. ที่มีข้อมูลจำเป็นด้านสถานะสุขภาพที่เกี่ยวข้องกับภาวะผู้สูงอายุและการล้างไต ข้อมูลความต้องการการสนับสนุนด้านเศรษฐกิจ สังคม การจัดรถรับส่ง การจัดการขยะติดเชื้อ และการปรับปรุงบ้านที่อยู่อาศัย โดย อปท. และหน้าต่างแสดงผลที่สามารถใช้ติดตามประเมินผลการให้บริการ และ 5) การใช้เครื่องมือดิจิทัลเพื่อสนับสนุนการติดตามผู้ป่วยจากที่บ้านเพื่อติดตามสถานะสุขภาพและจับสัญญาณความเสี่ยงต่อภาวะแทรกซ้อนจากการล้างไตทางช่องท้องได้ทันเวลา การพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศปฐมภูมิ เสนอแนวทางการปฏิรูปสถาปัตยกรรมข้อมูลภายใต้แนวคิดระบบปฐมภูมิที่มีข้อมูลเป็นศูนย์กลางและการบูรณาการบริการอย่างไร้รอยต่อ (Data-Centric Primary Care and Seamless Service Integration) เปลี่ยนกระบวนทัศน์จากการตั้งรับการรักษาภาวะแทรกซ้อนเป็นการรุกเพื่อป้องกันและสร้างสุขภาวะแบบองค์รวม การกำหนดมาตรฐานชุดข้อมูลสุขภาพและสวัสดิการสังคม เสนอพัฒนาชุดข้อมูลมาตรฐานสำหรับการดูแลผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้องที่บ้าน (Thai Home-Based Renal Care Data Set) ประกอบด้วยข้อมูลทางคลินิกและผลลัพธ์ที่ผู้ป่วยรายงาน (PROs) ข้อมูลพิกัดภูมิศาสตร์ (Geo-location) เพื่อการบริหารจัดการโลจิสติกส์และข้อมูลสถานะความสามารถในการดำเนินชีวิตประจำวัน (ADL/Barthel Index) เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถนำไปใช้ประเมินความต้องการจำเป็นพื้นฐานได้อย่างแม่นยำ พัฒนาระบบนิเวศข้อมูลสุขภาพดิจิทัลระดับจังหวัดโดยใช้พื้นที่ อบจ. เป็นพื้นที่นำร่อง ทดสอบการเชื่อมโยงระบบข้อมูลข้ามหน่วยงาน ผ่านมาตรฐานการแลกเปลี่ยนข้อมูลสมัยใหม่ เพื่อให้เกิดการไหลเวียนของข้อมูลแบบทันทีระหว่างหน่วยบริการสาธารณสุขและหน่วยงานท้องถิ่น เพื่อให้ อปท. สามารถวางแผนเส้นทางรับ-ส่งผู้ป่วยพบแพทย์ตามนัด จัดระบบเก็บขนขยะติดเชื้อ และจัดสรรงบประมาณปรับปรุงที่อยู่อาศัยได้ตรงตามกลุ่มเป้าหมาย และการเปลี่ยนกระบวนทัศน์สู่การดูแลแบบองค์รวมจากมุมมองการใช้ข้อมูลเพื่อเป็นหลักฐานการเบิกจ่ายสู่การเป็นเครื่องมือบริหารจัดการคุณภาพชีวิต ผ่านระบบแจ้งเตือนและติดตามสถานะสุขภาพ ที่เชื่อมโยงมิติสุขภาพเข้ากับมิติสังคม เพื่อลดความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการพื้นฐาน และยกระดับคุณภาพชีวิตของผู้ป่วยสูงอายุล้างไตทางช่องท้องในชุมชนอย่างยั่งยืน | th_TH |
| dc.description.sponsorship | สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข | th_TH |
| dc.language.iso | th | th_TH |
| dc.publisher | สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข | th_TH |
| dc.rights | สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข | th_TH |
| dc.subject | ผู้ป่วยล้างไตทางช่องท้อง | th_TH |
| dc.subject | Peritoneal Dialysis | th_TH |
| dc.subject | Dialysis | th_TH |
| dc.subject | การล้างไต | th_TH |
| dc.subject | ภาวะผู้นำและการอภิบาล (Leadership and Governance) | th_TH |
| dc.subject | โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล | th_TH |
| dc.subject | องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น | th_TH |
| dc.subject | บริการปฐมภูมิ (การแพทย์) | th_TH |
| dc.subject | ระบบบริการสาธารณสุข | th_TH |
| dc.subject | Primary Care (Medicine) | th_TH |
| dc.subject | Primary Health Care | th_TH |
| dc.title | การพัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิสำหรับผู้ป่วยสูงอายุล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในชุมชนของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลถ่ายโอนไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น | th_TH |
| dc.title.alternative | Development of Primary Health Care Service Systems for Elderly Patients with Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis of Subdistrict Health Promotion Hospitals transferred to Local Administrative Organization | th_TH |
| dc.type | Technical Report | th_TH |
| dc.description.abstractalternative | Background and Rationale The number of patients receiving continuous ambulatory peritoneal dialysis (CAPD) in Thailand has steadily increased. Most are frail older adults with comorbidities and polypharmacy. At present, CAPD patients are managed according to standard care through hospital-based peritoneal dialysis clinics. However, patients remain at risk of dialysis-related complications while performing CAPD at home. Continuous care is therefore required, extending from hospitals to community-based care. The transfer of primary care service responsibilities from the 60th Anniversary Commemorative Health Centers (SHPH) and Subdistrict Health Promoting Hospitals (SHPH) to local administrative organizations presents an opportunity to reform the health service system to improve access to essential medical and supportive services. Research Objective To develop a primary care service system for transferred Subdistrict Health Promoting Hospitals to support community-based continuous care for older adults receiving CAPD. Methods This mixed-methods study included literature review; quantitative and qualitative data collection; interviews; focus group discussions with stakeholders; and patient journey mapping to identify patients’ service and support needs and to analyze gaps in service and support systems. A participatory process was used to develop a framework and guidelines and to design a CAPD Co‑Care prototype involving transferred SHPHs, local administrative organizations, and community stakeholders. The health information system component included a gap analysis of existing information systems and the design of data architecture, informed by the WHO Health System Framework, Donabedian’s model for quality assessment and monitoring, and the Zachman Framework for information systems architecture. Participants comprised 45 older CAPD patients, 25 caregivers, and 73 administrators, providers, and stakeholders in the provinces of Chiang Mai, Chiang Rai, and Phayao. Results The findings indicate that the main gap in community-based care for older CAPD patients stems from fragmented work across service levels (hospital–primary care–local government–community). This fragmentation results in discontinuities in symptom monitoring, risk assessment, polypharmacy management, and caregiver support—especially for cases requiring proactive care (home visits/close follow-up) and management of social determinants of health. Another major finding is the “information system gap” that disrupts continuity of care, including discontinuous data across facilities, low interoperability, insufficient data content for home-based care, and lack of key outcomes data (e.g., some clinical indicators and patient‑reported outcomes [PROs]). This is because current data structures are designed primarily for reimbursement rather than for clinical monitoring and follow-up. The proposed framework and prototype service model for continuous community-based care for older CAPD patients, “CAPD Co‑Care,” consists of: Home visits and continuous follow-up mechanisms to monitor complications; assess home environment, patient and caregiver readiness, and socioeconomic factors; delivered by transferred SHPH home-visit teams and village health volunteers to screen and refer patients at risk of CAPD complications; identify medication-use problems and promote adherence; and reinforce patient/caregiver self-care knowledge and skills; capacity building for primary care staff and community networks through a standardized knowledge package and tools for caring for older CAPD patients in the community; strengthened collaboration with tertiary nephrology clinics to enable bidirectional referrals (to and back to transferred primary care units and local administrative organizations) using standardized referral processes and interoperable referral information; development of a local administrative organization CAPD information system containing essential data on health status related to aging and peritoneal dialysis, as well as needs for economic and social support, transportation, infectious waste management, and home modification, along with dashboards for monitoring and evaluation of service delivery; and use of digital tools to support home-based monitoring, including Patient‑Reported Outcomes, to track health status and detect early warning signals for CAPD-related complications in a timely manner. For primary care health information systems, the study proposes reforming data architecture under the concept of Data‑Centric Primary Care and Seamless Service Integration, shifting the paradigm from reactive treatment of complications to proactive prevention and holistic well-being. Regarding standardization of health and social welfare datasets, the study proposes developing a standardized dataset for home-based peritoneal dialysis care (Thai Home‑Based Renal Care Data Set) including clinical data and PROs, geo-location data for logistics management, and functional status data (ADL/Barthel Index) to support accurate assessment of basic needs by relevant agencies; developing a provincial digital health data ecosystem using the Provincial Administrative Organization area as a pilot, testing cross-agency data linkage through modern data exchange standards to enable real-time data flow between health facilities and local agencies, allowing local administrative organizations to plan patient transport routes, organize infectious waste collection, and allocate budgets for home improvements targeted to the appropriate groups; and shifting the paradigm of holistic care from using data as reimbursement evidence toward using data as a tool for quality-of-life management through alert and health status monitoring systems that connect health and social dimensions, in order to reduce inequities in access to basic services and sustainably improve the quality of life of older CAPD patients in the community. | th_TH |
| dc.identifier.contactno | 68-057 | |
| dc.subject.keyword | CAPD | th_TH |
| .custom.citation | เพ็ญกาญจน์ กาญจนรัตน์, Penkarn Kanjanarat, รัตนาภรณ์ อาวิพันธ์, Ratanaporn Awiphan, สุรพล โนชัยวงศ์, Surapon Nochaiwong, ไตรเทพ ฟองทอง, Traithep Fongthong, พจนา พิชิตปัจจา, Pojjana Pichitpatja, ปะราลี โอภาสนันท์, Paralee Opasanant, วันชนะ สิงห์หัน, Wanchana Singhan, จารึก สิงหปรีชา, Charuk Singhapreecha, ตวงรัตน์ โพธะ, Tuangrat Phodha, ทัศนีย์ ญาณะ, Tassanee Yana, ณภัทร อินทจักร์, Napat Inthachak, กฤติกา ศรกุล, Krittika Sonkul, ภควันต์ เครือคำหล่อ and Pakkawan Kruakhamlor. "การพัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิสำหรับผู้ป่วยสูงอายุล้างไตทางช่องท้องแบบต่อเนื่องในชุมชนของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบลถ่ายโอนไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น." 2569. <a href="http://hdl.handle.net/11228/6444">http://hdl.handle.net/11228/6444</a>. | |
| .custom.total_download | 2 | |
| .custom.downloaded_today | 2 | |
| .custom.downloaded_this_month | 2 | |
| .custom.downloaded_this_year | 2 | |
| .custom.downloaded_fiscal_year | 2 |
 | ผลงานวิชาการเหล่านี้เป็นลิขสิทธิ์ของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข หากมีการนำไปใช้อ้างอิง โปรดอ้างถึงสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ในฐานะเจ้าของลิขสิทธิ์ตามพระราชบัญญัติสงวนลิขสิทธิ์สำหรับการนำงานวิจัยไปใช้ประโยชน์ในเชิงพาณิชย์ |
Fulltext
Name: hs3374.pdf
Size: 10.85Mb
Format: PDF
This item appears in the following Collection(s)
-
Research Reports [2585]
งานวิจัย