สถานการณ์บริการป้องกันและควบคุมความดันโลหิตสูง ของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) : กรณีศึกษา 4 จังหวัด

Abstract

ความดันโลหิตสูงเป็นปัญหาสาธารณสุขในประเทศไทย การจัดการปัญหาความดันโลหิตสูงจึงเป็นนโยบาย ที่สำคัญของกระทรวงสาธารณสุข หน่วยบริการปฐมภูมิมีบทบาทสำคัญในการนำนโยบายลงสู่การปฏิบัติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ในช่วงที่ผ่านมามีการเปลี่ยนแปลงเกณฑ์และแนวทางการคัดกรองความดันโลหิตสูงและจัดเก็บข้อมูลการให้บริการที่ส่งผลต่อภาระงานของรพ.สต. การศึกษานี้ใช้วิธีวิจัยเชิงคุณภาพ มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาสถานการณ์บริการป้องกันและควบคุมความดันโลหิตสูงของรพ.สต. กรณีศึกษา 4 จังหวัด การคัดเลือกพื้นที่ใช้เทคนิคการสุ่มแบบหลายขั้นตอน กลุ่มตัวอย่างในการศึกษามี 2 กลุ่มที่คัดเลือกอย่างจำเพาะเจาะจง ประกอบด้วย 1) บุคลากรสาธารณสุข ที่รับผิดชอบงานบริการและข้อมูลบริการป้องกันและควบคุมความดันโลหิตสูง จำนวน 32 คน จากสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ และรพ.สต. 2) ผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่มารับการรักษาที่รพ.สต. จำนวน 16 แห่ง แห่งละ 2 คน คัดเลือกแบบจับคู่เป็นผู้ป่วยที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดีและควบคุมความดันโลหิตไม่ได้ตามเกณฑ์ จำนวน 32 คน เก็บข้อมูลย้อนหลังโดยสัมภาษณ์เชิงลึก ในระหว่างเดือนธันวาคม – มิถุนายน 2558 วิเคราะห์ข้อมูลโดยวิธีวิเคราะห์เชิงเนื้อหา ผลการศึกษา 1.สภาพการจัดบริการป้องกันและควบคุมความดันโลหิตสูงของรพ.สต. พบว่าการจัดบริการคัดกรองความดันโลหิตสูงใช้รูปแบบการคัดกรองในชุมชนและให้บริการโดย อสม. การจัดบริการลดเสี่ยงส่วนใหญ่ใช้วิธีคำแนะนำระหว่างให้บริการ การตรวจวินิจฉัยยืนยันโดยทั่วไปใช้วิธีการติดตามในชุมชนและส่งตรวจวินิจฉัยโดยแพทย์ที่รพ.สต. การควบคุมคุณภาพการคัดกรองทำโดยฝึกอบรมให้กับ อสม.และการสอบเทียบมาตรฐานเครื่องวัดความดันโลหิต ปัญหาที่พบ ได้แก่ การเข้าถึงประชากรบางกลุ่ม ความต่อเนื่องของบริการและการติดตามประเมินผล ในด้านการจัดบริการรักษาผู้ป่วยความดันโลหิตสูง รพ.สต.แทบทุกแห่งจัดเป็นคลินิกพิเศษและทำการตรวจรักษาโดยแพทย์ มีการให้คำแนะนำผู้ป่วยเพื่อลดปัจจัยเสี่ยง บางแห่งมีการประเมินโอกาสเสี่ยงต่อโรคหัวใจและหลอดเลือด และพบว่า CUP มีบทบาทของต่อการจัดบริการ ในด้านการสนับสนุนยาและเวชภัณฑ์ การพัฒนาบุคลากร และด้านวิชาการต่างๆ ส่วนใหญ่ CUP และรพ.สต. มีความร่วมมือที่ดี บางส่วนยังเป็นลักษณะต่างคนต่างทำ ไม่พบความแตกต่างระหว่าง CUP ของรพช.และรพศ/รพท.ชัดเจน ในมุมมองของบุคลากรต่อนโยบายและแนวทางการคัดกรองความดันโลหิตสูง ส่วนใหญ่เห็นว่ามีประโยชน์และจะทำต่อไป ส่วนเกณฑ์การคัดกรองประชาชนเริ่มตั้งแต่อายุ 15 ปีนั้นมองว่าต่ำเกินไปแม้ว่าประชาชนส่วนหนึ่งได้รับประโยชน์แต่ทำให้ภาระงานเพิ่มขึ้นมาก และบุคลากรพึงพอใจที่มีแพทย์มาตรวจรักษาที่รพ.สต. 2. สภาพการจัดเก็บข้อมูลการให้บริการของรพ.สต. ข้อมูลการให้บริการคัดกรองมีการบันทึกในเอกสารก่อนนำไปบันทึกในโปรแกรมคอมพิวเตอร์ภายหลัง ส่วนข้อมูลการให้บริการรักษาส่วนใหญ่จะลงบันทึกในเอกสารและในโปรแกรมคอมพิวเตอร์ขณะให้บริการ รพ.สต.ส่วนใหญ่มีการจัดจ้างเจ้าหน้าที่ลงบันทึกข้อมูลโดยเฉพาะ การควบคุมคุณภาพข้อมูลของรพ.สต. หลายแห่งทำโดยการสุ่มตรวจสอบความถูกต้องครบถ้วนข้อมูลคัดกรองในชุมชนก่อนนำไปลงบันทึกในโปรแกรมและตรวจสอบข้อมูลก่อนส่งรายงานให้กับสสอ./สสจ. ด้วยโปรแกรมสำเร็จรูป ข้อผิดพลาดที่พบ เช่น บันทึกไม่ครบ บันทึกผิด ลงรหัสไม่ถูกต้องหรือผิดเงื่อนไข ข้อมูลซ้ำซ้อน ข้อมูลส่งออกได้ไม่ครบ เป็นต้น มุมมองของบุคลากรต่อการจัดเก็บข้อมูลการให้บริการรายบุคคล ส่วนใหญ่มองว่าเป็นภาระสร้างความกดดันเนื่องจากต้องรีบเร่งให้ทันเวลา และมีผลต่อเวลาสำหรับให้บริการลดลงจากเดิมประมาณร้อยละ 20-50 ส่วนใหญ่ไม่ค่อยเห็นด้วยกับเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนตามปริมาณข้อมูล ทำให้เครียดและคิดว่าอาจมีผลทำให้มีการจัดเก็บข้อมูลเฉพาะบริการที่ได้ค่าตอบแทนสูงๆ แต่ไม่ตอบสนองกับปัญหาของพื้นที่ รวมถึงอาจทำให้เกิดการสร้างข้อมูลขึ้น และได้ประมาณความถูกต้องข้อมูลของรพ.สต. โดยเฉลี่ยร้อยละ 70-80 และมีข้อเสนอแนะให้บันทึกการให้บริการคัดกรองเฉพาะผู้ที่มีความดันโลหิตสูงหรือเป็นกลุ่มเสี่ยง ปรับโปรแกรมให้บันทึกข้อมูลได้สะดวก ชุมชนตรวจสอบข้อมูลก่อนนำส่งรพ.สต. เป็นต้น 3. ประสบการณ์ของผู้ป่วยความดันโลหิตสูง พบว่าผู้ป่วยความดันโลหิตสูงมีจำนวน 29 รายจากทั้งหมด 32 ราย ไม่เคยได้รับการคัดกรองมาก่อน โดยตรวจพบว่ามีความดันโลหิตสูงจากการไปพบแพทย์ด้วยอาการป่วยหรือสาเหตุอื่นและได้รับการวินิจฉัยและการรักษาความดันโลหิตสูงในครั้งแรกที่พบ ผู้ป่วยทั้งหมดได้รับแนะนำ เรื่องยา อาหาร การออกกำลังกาย และได้รับการตรวจคัดกรองภาวะแทรกซ้อนประจำปี ผู้ป่วยส่วนใหญ่รับประทานยาอย่างต่อเนื่อง กลุ่มที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดีมาตรวจตามนัดได้ทุกครั้ง แต่ในกลุ่มผู้ป่วยที่ควบคุมระดับความดันโลหิตไม่ได้มีบางส่วนขาดนัดในบางครั้ง การเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมเรื่องอาหารทั้งสองกลุ่มทำได้บ้างแต่ยังไม่สามารถงดได้ การออกกำลังกายผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้มีการเปลี่ยนแปลงชัดเจนกว่า ช่วงที่ผ่านมาไม่พบผู้ป่วยรายใดเข้ารับการรักษาด้วยภาวะฉุกเฉินจากความดันโลหิตสูง มุมมองของผู้ป่วยต่อการบริการของรพ.สต. พบว่าผู้ป่วยรู้สึกพึงพอใจต่อบริการทั้งการรักษาและการให้คำแนะนำ ส่วนใหญ่เลือกที่จะมารักษาที่รพ.สต. เนื่องจากใกล้บ้าน เดินทางสะดวก ระยะเวลารอไม่นาน ไม่แออัด รู้จักและคุ้นเคยกับเจ้าหน้าที่ และได้ตรวจรักษากับแพทย์