ประสิทธิศักย์และความปลอดภัยของสารสกัดฟ้าทะลายโจร เทียบกับการรักษามาตรฐานในการป้องกันการเกิดปอดอักเสบ ในผู้ติดเชื้อโควิด-19 ที่ไม่มีอาการหรือมีอาการน้อย : การทดลองแบบสุ่ม มีกลุ่มควบคุมและหลายสถานที่วิจัย

Abstract

การดูแลรักษาโรคผู้ป่วยโควิค-19 มีการเปลี่ยนแปลงตลอดเวลา เนื่องจากมีความจำกัดของทรัพยากรและความรู้ ในช่วงแรกของการระบาด หนึ่งในทางเลือกของกระบวนการรักษาผู้ป่วย คือ ความพยายามรักษาอาการและลดจำนวนเชื้อ เพื่อไม่ให้เกิดความรุนแรงหรือการแพร่ของโรค โดยการเสริมภูมิคุ้มกันหลากหลายวิธีและการให้ยารักษาสมุนไพรฟ้าทะลายโจร มีสารสำคัญที่ชื่อว่า Andrographolide (AG) โดยมีขนาดของสารสกัด Extract ที่แนะนำให้ใช้คือ 180 มิลลิกรัมต่อวัน แบ่งให้วันละ 3 ครั้ง เป็นเวลา 5 วัน โดยสาร AG มีงานวิจัยในหลอดทดลอง พบว่า มีฤทธิ์ยับยั้งการแบ่งตัวของไวรัส SARS-CoV-2 ในระยะท้ายของวงชีวิตไวรัส (virus life cycle) นอกจากนี้ ยังมีรายงานว่าสารแอนโดรกราโฟไลด์สามารถยับยั้งที่ Spike protein, เอนไซม์ Angiotensin Converting 2 (ACE2), PLpro และ 3CLpro ซึ่งเป็นที่มาของการศึกษาว่า AG สามารถลดภาวะปอดอับเสบ หรือจำนวนการแบ่งตัวของเชื้อได้จริงหรือไม่ โดยงานวิจัยนี้ดำเนินการแบบ Double-blinded Randomized-Controlled Trial โดยการเปรียบเทียบระหว่าง AG และยาหลอก (Placebo, PB) ในกลุ่มผู้ป่วยที่ไม่มีอาการ หรือมีอาการเล็กน้อย ภายใต้การควบคุมคุณภาพของงานวิจัย Data-Safety Monitoring Board (DSMB) งานวิจัยนี้ทำในหลายสถานบริการในเขตสุขภาพที่ 4 โดยมีอาสาสมัครเข้าร่วมวิจัยทั้งสิ้นจำนวน 394 คน อยู่ในการรักษามาตรฐานร่วมกับยาหลอก (PB) จำนวน 200 ราย และการรักษาด้วยสารสกัดฟ้าทะลายโจร (AG) ทั้งสิ้นจำนวน 194 ราย เป็นชาย ร้อยละ 38 ค่ามัธยฐานของอายุ ประมาณ 35 ปี และการได้รับวัคซีนของทั้งสองกลุ่มไม่แตกต่างกัน แต่พบว่ามีการได้รับยาช่วยการนอนหลับในกลุ่มที่ได้รับ AG สูงกว่าอีกกลุ่มอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ (p=0.038) ประสิทธิศักย์ของยาฟ้าทะลายโจร ถูกประเมินด้วยการวัดผลทางคลินิก ดังต่อไปนี้ 1. พบอุบัติการณ์การเกิดปอดบวมเท่ากับร้อยละ 0.51 มีช่วงความเชื่อมั่นร้อยละ 95 เท่ากับ ร้อยละ 0.06 ถึง 1.82 โดย PB มีอุบัติการณ์ร้อยละ 0.50 และ AG ร้อยละ 0.52 ซึ่งไม่แตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ 2. ไม่พบความแตกต่างของอาการต่างๆ ที่เกิดจากการติดเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ระหว่างกลุ่มที่ได้รับ PB และ AG ได้แก่ a. ร้อยละของผู้ป่วยไม่มีอาการภายหลังจากรักษาในแต่ละวันไม่มีความแตกต่างกัน (วันที่ 10 ร้อยละ PB ร้อยละ 86 vs AG ร้อยละ 89, p=0.133) b. วันที่ปริมาณออกซิเจนในเลือดลดลงจนต่ำกว่า 96 96% ไม่แตกต่างกัน ใน Kaplan-Meier survival analysis เช่นเดียวกับ ระดับที่สูงขึ้นตามลำดับ (Log-rank p=0.471) 3. ไม่พบความแตกต่างของการลดปริมาณเชื้อไวรัส SARS-CoV-2 ที่ลดลงระหว่างกลุ่มที่ได้รับ AG และ PB a. ร้อยละของเชื้อที่ลดลงในวันที่ 5 และวันที่ 10 หลังเริ่มต้นการวินิจฉัยและรักษา โดยลดลงจากวันแรกประมาณ 10 4 copies/ml มาเป็นประมาณ 10 2 copies/ml ในวันที่ 5 และประมาณ 10 copies/ml ในวันที่ 10 เปรียบเทียบกับกลุ่มที่ได้รับ AG โดยไม่มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ p=0.624 และ p=0.685 ในวันที่ 5 และ 10 ตามลำดับ b. ร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่มีปริมาณเชื้อเหลือน้อยกว่าร้อยละ 35 ในวันที่ 5 ร้อยละ 85 เทียบกับร้อยละ 86 ในวันที่ 5 5, p=1.000 และร้อยละ 91 เทียบกับร้อยละ 97 ในวันที่ 10 10, p=0.175 c. ร้อยละของกลุ่มตัวอย่างที่ตรวจไม่พบเชื้อในในวันที่ 5 และวันที่ 10 หลังเริ่มต้นการวินิจฉัยและรักษา ร้อยละ 41 เทียบกับร้อยละ 37 ในวันที่ 5 5, p=0.624 และร้อยละ 87 เทียบกับ ร้อยละ 90 ในวันที่ 10 10, p=0.685 ภาวะแทรกซ้อนจากการรักษาถือเป็นอีกประเด็นที่ต้องติดตามในการดูแลผู้ป่วย โดยมีการติดตามผลกระทบต่อร่างกายในหลายประเด็นดังต่อไปนี้ 1. ผลตรวจการทำงานของตับ พบประเด็นที่น่าสนใจดังต่อไปนี้ a. ระดับเอนไซม์ Aspartate transferase (AST) มีค่ามากขึ้นกว่าเดิมในกลุ่มที่ได้รับ AG โดยแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยค่ามัธยฐานของ AST ในวันที่ 10 เท่ากับ PB: 19 IU/L vs AG: 22.5 IU/L, p=<0.001 แต่ไม่แตกต่างกันในกรณีที่มากกว่า 3 เท่าของ upper normal limit b. ระดับเอนไซม์ Alanine transferase (ALT) มีค่ามากขึ้นกว่าเดิมในกลุ่มที่ได้รับ AG มีความแตกต่างอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ โดยค่ามัธยฐานของ ALT ในวันที่ 5 มีค่ามัธยฐาน 20 IU/L เทียบกับ 24 IU/L, p=0.041 และในวันที่ 10 มีค่ามัธยฐาน 22 IU/L เทียบกับ 27.5 IU/L, p=<0.001 และความผิดปกติดังกล่าวมีค่าปกติสูงสุดมากกว่า 3 เท่า ในวันที่ 10 โดยพบร้อยละ 1 ใน PB เทียบกับร้อยละ 4 ใน AG, p=0.03 c. ผลตรวจการทำงานของไต (Estimated Glomerular Filtration Rate: eGFR) พบความแตกต่างของ PB และ AG โดยบังเอิญ ตั้งแต่วันแรก 105 cc/min vs. 110 cc/min, p=0.017 ในวันแรก 110 cc/min vs. 116 cc/min, p=0.002 ในวันที่ 5 และ 111 cc/min vs. 117 cc/min, p=0.010 ในวันที่ 10 ทำให้ผลที่ตามมา มีความแตกต่างกันโดยตลอด แต่อย่างไรก็ตามพบว่า ค่าการทำงานของไตดีขึ้นทั้งคู่ 2. ผลตรวจโพแทสเซียมในเลือดไม่พบความแตกต่างของ PB และ AG ในวันแรกที่เข้ารับการรักษา (PB: 3.9 AG: 3.8 mmol/L, p=0.218) วันที่ 5 PB: 3.3.8 vs. AG: 3.8 mmol/L, p=0.895 ในวันที่ 10 จากปัญหาที่เกิดขึ้นจากการใช้สารสกัด AG ยังไม่พบประสิทธิภาพทางคลินิก และทางห้องปฏิบัติการที่เด่นชัด แต่พบโอกาสที่ทำให้เกิดตับอักเสบจากขนาดที่ให้ในปัจจุบันทางกรรมการ Data Safety Monitoring Board จึงตัดสินใจยุติการศึกษา โดยอาศัยผลการศึกษาเบื้องต้น (Preliminary result) เพื่อความปลอดภัยของผู้ป่วย งานวิจัยนี้จึงสรุปได้ว่าจากขนาดของตัวอย่างที่มีจะพบว่าการใช้สารสกัดฟ้าทะลายโจรยังไม่พบความแตกต่างในการลดอัตราการเกิดโรคปอดอักเสบติดเชื้อ ยังไม่พบว่าสามารถลดอาการ ไม่สามารถลดปริมาณเชื้อได้แตกต่างจากการได้รับยาหลอกอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ แต่ในขณะเดียวกันพบว่าการได้รับสารสกัดฟ้าทะลายโจรในขนาด 180 มก./วัน จะเพิ่มความเสี่ยงในการเกิดตับอักเสบอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ทำให้เกิดข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย โดยให้มีการสื่อสารในประเด็น ดังต่อไปนี้ 1. การใช้สารสกัดฟ้าทะลายโจรขนาด 180 มก.ต่อวัน ยังไม่มีผลในการเปลี่ยนแปลงทางคลินิกการลดจำนวนเชื้อและการลดอัตราการเกิดโรคปอดติดเชื้อจากเชื้อโควิค-19 อ้างอิงจากจำนวนตัวอย่างในปัจจุบัน 2. กรมการแพทย์แผนไทย ควรร่วมกับสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยาให้มีการออกคำเตือนการใช้สมุนไพรว่าพบรายงานการเกิดตับอักเสบและข้อระมัดระวังในการใช้สมุนไพรฟ้าทะลายโจรร่วมกับยาที่มีการเมตาบอลิซึมผ่านตับ เช่น Warfarin เป็นต้น รวมถึงไม่แนะนำให้ใช้ในกลุ่มที่มีภาวะตับบกพร่องและหากจำเป็นต้องใช้ควรมีการติดตามการทำงานของตับอย่างต่อเนื่องและข้อเสนอแนะในการทำการศึกษาเพิ่มเติมควรมีการดำเนินการใน 3 ประเด็น ได้แก่ ประเด็นที่น่าสนใจในการศึกษาเพิ่มเติมเกี่ยวกับผลของฟ้าทะลายโจรในการติดเชื้อโควิค-19 คือ ผลของฟ้าทะลายโจรในรูปแบบการผลิตที่แตกต่างกัน เช่น สารสกัดหรือผงต่อการติดเชื้อโควิค-19 ที่ทำให้เกิดความรุนแรงของโรคที่แตกต่างจากช่วงของการศึกษานี้ ตลอดจากผลกระทบที่เกิดจากการใช้สารสกัดฟ้าทะลายโจรในเรื่องของโอกาสพบตับอักเสบ เนื่องจากการศึกษานี้ ไม่ได้พิจารณาขนาดตัวอย่างสำหรับการลดปริมาณเชื้อไวรัสหรือผลต่อการทำงานของตับ เพราะฉะนั้นประเด็นที่สำคัญอย่างยิ่งที่ควรจะทำให้ชัดเจนต่อไปคือ 1. Drug-Dose related effect หาปริมาณยาที่เหมาะสมในการใช้งาน และผลต่อการทำงานของตับ 2. Contraindication ที่ควรแนะนำประชาชนในการเลือกใช้ผลิตภัณฑ์ และ 3. โอกาสในการใช้ยาฟ้าทะลายโจรในกลุ่มโรคอื่น