บทคัดย่อ
ระบบยากับสุขภาพหญิงไทย กรณีศึกษายาคุมกำเนิด รายงานการวิจัยที่จัดทำในเชิงบูรณาการ โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษานโยบายและสถานการณ์การใช้ยาคุมกำเนิดของไทย ภายใต้ระบบยา ตั้งแต่ขั้นตอนของการคัดเลือก การจัดหา การกระจายและการใช้ยา โดยศึกษาทั้งในเชิงโครงสร้างและกระบวนการที่ใช้ในระบบยา พร้อมทั้งวิเคราะห์บทบาทและการประสานงานเชื่อมโยงระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้ได้ข้อมูลพื้นฐานในการศึกษาวิจัยเพื่อพัฒนาสุขภาพหญิงไทยในระยะยาว รวมทั้งเพื่อจัดทำข้อเสนอแนะที่เหมาะสมในการคุ้มครองความปลอดภัยของผู้หญิงที่ใช้ยาคุมกำเนิดให้สอดคล้องกับนโยบายการปฏิรูประบบสุขภาพ สำหรับวิธีการศึกษา ใช้วิธีการศึกษาหลายรูปแบบ ทั้งการวิจัยเชิงเอกสาร การสัมภาษณ์ผู้ที่มีส่วนเกี่ยวข้องทั้งในระดับนโยบายและในระดับปฏิบัติการและผู้รับบริการ และทำการวิจัยเชิงสำรวจโดยการสวมบทบาทสมมติเป็นผู้รับบริการที่ร้านยา โดยใช้แบบสอบถามสำหรับการประเมินการรับรู้ของวัยรุ่นเกี่ยวกับยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ผลการศึกษาพบว่าสถานการณ์สุขภาพสตรีในช่วงทศวรรษที่ผ่านมามีการเปลี่ยนแปลงอย่างมาก สตรีไทยมีอายุขัยเฉลี่ยยืนยาวขึ้น (75 ปี) แต่ต้องเผชิญกับปัญหาสุขภาพที่ซับซ้อนมากขึ้นและมีแนวโน้มจากสาเหตุที่เปลี่ยนจากการคลอดบุตร โรคติดเชื้อ เป็นป่วยและเสียชีวิตเนื่องจากอุบัติเหตุจราจร การฆ่าตัวตาย ฆาตกรรม มะเร็งเต้านมและมะเร็งปากมดลูก โดยสาเหตุการป่วยที่สำคัญ ได้แก่ การป่วยด้วยโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และโรคเอดส์ การข่มขืน ส่วนปัญหาการตั้งครรภ์ไม่พึงประสงค์และการทำแท้งยังเป็นปัญหาที่สำคัญของวัยรุ่นสตรี มีแนวโน้มว่าปัญหาดังกล่าวเกิดขึ้นในกลุ่มสตรีวัยรุ่นที่มีอายุลดลง (14-20 ปี) สถิติที่น่าสนใจรวมไปถึงการทำแท้งในกลุ่มสตรีที่สมรสแล้วเพิ่มมากขึ้น เนื่องมาจากการคุมกำเนิดที่ล้มเหลวและค่านิยมในสังคมที่ต้องการครอบครัวขนาดเล็กลง เนื่องจากความจำเป็นทางเศรษฐกิจ ในเรื่องสถานการณ์ทั่วไปของการคุมกำเนิด ประเทศไทยประสบความสำเร็จอย่างสูงในการลดอัตราเพิ่มของประชากร (ร้อยละ 0.8) ทำให้รัฐบาลมีนโยบายลดการสนับสนุนการคุมกำเนิด ซึ่งอาจส่งผลต่ออัตราเพิ่มประชากรได้ในอนาคต อย่างไรก็ดี ผู้หญิงยังเป็นหลักในการแบกรับภาระในการคุมกำเนิดต่อไป โดยสตรีไทยมีสัดส่วนของการใช้ยาเม็ดชนิดรับประทานสูงที่สุดและมีแนวโน้มของการใช้ยาฉีดคุมกำเนิดเพิ่มมากขึ้น ซึ่งย่อมหมายความว่าในระยะยาว สตรีไทยมีความเสี่ยงต่อการเจ็บป่วยเนื่องจากอาการไม่พึงประสงค์ของยาคุมกำเนิดมากขึ้น ในขณะที่ผู้ชายมีบทบาทในการคุมกำเนิดน้อยมากและขาดนโยบายจากภาครัฐที่สนับสนุนต่อบทบาทผู้ชายอย่างจริงจัง ไม่ว่าจะเป็นในเรื่องของการทำหมันชายหรือการใช้ถุงยางอนามัย ตลอดจนมีแนวโน้มของการสนับสนุนการใช้ถุงยางอนามัยเพื่อการคุมกำเนิดลดลง ทั้งๆ ที่ทุกฝ่ายต่างยืนยันว่าการใช้ถุงยางอนามัยเป็นวิธีเดียวที่สามารถคุมกำเนิดและลดความเสี่ยงในการติดเชื้อโรคติดต่อทางเพศสัมพันธ์และโรคเอดส์ไปพร้อมกัน จากการที่นโยบายด้านประชากรของไทยที่ผ่านมา เน้นการตอบสนองเฉพาะเรื่องการคุมกำเนิดเพียงเรื่องเดียว ทำให้มีการละเลยในเรื่องความปลอดภัยในการใช้ยาไป ดังจะเห็นตัวอย่างได้จากการพบสูตรตำรับยาคุมกำเนิดที่ไม่เหมาะสม ไม่มีข้อมูลทางวิชาการที่ครบถ้วนรับรอง แต่ได้รับอนุมัติให้ขึ้นทะเบียนและจำหน่ายอย่างแพร่หลาย ในขณะที่การดำเนินการเพื่อติดตาม การตรวจสอบ การทบทวนและการยกเลิกทะเบียน หรือแก้ไขข้อมูลในฉลากและเอกสารกำกับยาให้ถูกต้องมีขั้นตอนที่ยุ่งยากและใช้เวลานาน จากการศึกษาสถานการณ์ให้บริการคุมกำเนิดในภาครัฐ โดยการเก็บข้อมูลจากสถานบริการสุขภาพ 14 แห่ง ประกอบด้วย โรงพยาบาลมหาวิทยาลัยในเขตกรุงเทพมหานคร 1 แห่ง โรงพยาบาลในเขตปริมณฑล 2 แห่ง การเก็บข้อมูลใช้การสัมภาษณ์ผู้รับบริการและผู้ให้บริการ ประกอบกับการสังเกตการให้บริการโดยผู้วิจัย พบว่าการให้บริการของสถานบริการส่วนใหญ่ยังคงเน้นการตอบสนองต่อนโยบายด้านการคุมกำเนิดอยู่เช่นเดิมมากกว่าการคำนึงถึงสุขภาพความต้องการของผู้หญิงและการคำนึงถึงสิทธิอนามัยเจริญพันธ์และศักดิ์ศรีของผู้หญิง โดยมุ่งส่งเสริมเฉพาะรูปแบบการให้บริการที่ง่ายและสะดวกสำหรับเจ้าหน้าที่ซึ่ง ได้แก่ ยาเม็ดคุมกำเนิดและยาฉีดคุมกำเนิด นอกจากนี้คุณภาพของการให้บริการก็ยังเป็นที่น่าสงสัยในความรู้ความเข้าใจของผู้รับบริการที่ได้จากเจ้าหน้าที่ที่พบว่ามีหลากหลายและบางครั้งไม่ใช่ความรู้ในเชิงวิชาการที่เพียงพอต่อการจัดการแก้ไขปัญหาที่เกิดจากการใช้ยาคุมกำเนิด ทำให้ผู้หญิงที่มีฐานะยากจน ที่มีทางเลือกน้อยต้องรับสภาพการให้บริการเช่นนี้ต่อไป สำหรับการศึกษาสถานการณ์บริการคุมกำเนิดในร้านยา มุ่งศึกษาลักษณะการให้บริการคุมกำเนิดมาตรฐานการให้บริการ แบบแผนการจ่ายยา รวมทั้งความรู้ ความเข้าใจที่เกี่ยวกับยาคุมกำเนิดฉุกเฉินของผู้รับบริการ ผลจากการศึกษาจากร้านยา 23 แห่ง แบ่งเป็นร้านยาในเขตกรุงเทพมหานคร 15 แห่ง และร้านยาในเขตปริมณฑล 8 แห่ง แสดงว่าคุณภาพมาตรฐานของการให้บริการระหว่างร้านยาที่ผู้ให้บริการเป็นเภสัชกรกับผู้ที่ไม่ใช่เภสัชกรไม่แตกต่างกันมากนัก แม้ว่าส่วนใหญ่ไม่ใช่การให้บริการเชิงวิชาการที่เต็มรูปแบบ ร้านยาผู้ให้บริการเป็นเภสัชกรจะซักประวัติการใช้ยาและโรคประจำตัว และให้คำแนะนำเกี่ยวกับวิธีใช้ยาคุมกำเนิด ตลอดจนอาการข้างเคียงมากกว่าเพียงเล็กน้อย แต่ในกรณีของยาคุมกำเนิดฉุกเฉิน ลักษณะของการให้บริการในเชิงวิชาการนั้นยิ่งลดน้อยลงไปอีก ข้อมูลความรู้เชิงวิชาการที่ผู้บริโภคได้รับจึงมีเพียงแต่ข้อมูลในฉลากและเอกสารกำกับยา แต่จากการประเมินข้อมูลที่ได้รับจาก “ฉลากและเอกสารกำกับยา” ที่ผู้รับบริการได้รับมาพร้อมกับยา โดยวิเคราะห์คุณภาพของข้อมูลตามกฎหมายยา ตามแนวทางขององค์การอนามัยโลก และตามหลักวิชาการและรายงานวิจัยใหม่ๆ พบว่าการแสดงข้อมูลเฉพาะในส่วนที่กฎหมายบังคับให้แสดงนั้น ในฉลากและเอกสารกำกับยาคุมกำเนิด ยังทำได้ไม่ครบถ้วนทุกหัวข้อและไม่เพียงพอต่อความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้บริโภคและไม่เพียงพอต่อความปลอดภัยในการใช้ยาของผู้บริโภค ตลอดจนขาดข้อมูลคำเตือนที่เกี่ยวกับโรคติดเชื้อทางเพศสัมพันธ์และเชื้อเอชไอวี/เอดส์ และที่สำคัญยังไม่สามารถระบุได้ชัดเจนว่าข้อมูลที่ปรากฏอยู่ในฉลากและเอกสารกำกับยานั้นจัดทำเพื่อใคร ความไม่ชัดเจนเช่นนี้ ส่งผลให้ข้อมูลจากฉลากและเอกสารกำกับยามีประโยชน์น้อยกว่าที่ควรจะเป็น ส่วนการศึกษาในประเด็นการรับรู้เกี่ยวกับยาคุมกำเนิดฉุกเฉินของวัยรุ่น ทำการศึกษาในสถานศึกษาระดับอุดมศึกษาภาครัฐแห่งหนึ่งในกรุงเทพมหานคร พบว่าวัยรุ่นมีความเข้าใจค่อนข้างดีและยังมีประสบการณ์ในการแนะนำยากลุ่มนี้ให้เพื่อนด้วยในสัดส่วนที่สูง แม้ว่าจะมีผู้เคยใช้ยานี้ในสัดส่วนที่น้อยมาก ข้อเสนอแนะต่อการกำหนดนโยบายอนามัยเจริญพันธ์ของประเทศในภาพรวม คือ กระทรวงสาธารณสุขต้องปรับเปลี่ยนทิศทางด้านนโยบายอนามัยเจริญพันธ์ของประเทศเสียใหม่ โดยมุ่งเน้นให้ความสำคัญกับความปลอดภัยจากการใช้บริการและการใช้ยาของสตรี เคารพในศักดิ์ศรีและการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจของตรี ตลอดจนสนับสนุนการจัดบริการสุขภาพสตรีที่คำนึงถึงสิทธิอนามัยการเจริญพันธ์
บทคัดย่อ
Thai Drug System and Women Health: A Case Study of Contraceptives This study is aimed to be integrative research. Its objectives are to study on Thaicontraceptives policy and their situation under the drug system framework namely selection, procurement, distribution, and use. In doing this the project looks at thestructure and process of drugs system by analyzing roles and collaborations of relevantsectors to gather critical information for women health development. The result is thusproposed in order to protect health of Thai women using contraceptives. Methods include multi-disciplinary techniques such as documentary study, interview, simulated case survey, observation, and questionnaires. Data collections are conducted at various levels from policy maker, professionals, practitioners, and consumers. Various studies show that Thai health status has changed dramatically, with longer lifespan (life expectancy = 75 years) but still face complex health problems. These came from multipart social phenomena and over utilization of technology. Sources of illness and death are changed from complicated delivery and infectious diseases to accident, committed suicide, killed, and cancers of breast and vagina. Sexually transmitted diseases (STD), AIDS, rapes as well as unwanted pregnancy and abortion are the rising problems. These situations occur in younger girls as low as 14 years old. However, numbers of abortion practices in married women are also prevalent from failed contraception together with social norms and economic constraints. Thailand is recognized as success in population control shown by the decline in growth rate as being less than one. Nonetheless, women have the most responsibility in this job (more than 90% of all contraception used). Oral contraceptives are gradually less preferred than injectables. The potent and the longer hormones used the more harmful women received. But there is less policy to motivate men involvement for family planning program showing by very few and decreased rate of men sterilization and condoms used. Thai policy on family planning focused merely on birth control hence ignored safety of hormone use for women. Lots of irrational contraceptives with unclear evidence were approved while the post marketing surveillance, re-evaluation, and improvement of package insert were worked at slow pace. Data were gathered from 14 public health facilities – one university hospital, one public provincial hospital near Bangkok, 10 health centres from Bangkok MetropolitanAdministration (BMA), and 2 health centres from Ministry of Public Health (MoPH) byinterviewing health providers and their clients together with the observation. It was foundthat services of these facilities are delivered to response more on birth control policy than on women health needs, reproductive rights, and women integrity. This reflexes by the simple services that are convenient to personnel such as contraceptives both orally and injectably. However the quality of services is questionable on the understanding, and knowledge of providers result in various forms of practices. Thai women of poverty are thus face less choice and have to accept the circumstances. Simulated cases in 23 pharmacies in Bangkok and vicinity are intended to study family planning provision, standard of practices, and dispensing behaviours. Interestingly, there was no difference between practices of pharmacist and non-pharmacist in this setting. Not enough information was given to clients asking for contraceptives in 3 various scenarios. The only useful information is probably derived from labelling and package insert. By comparing this information with legal requirement, WHO criteria, and recent academic information, we found that information from labelling and package insert were not conformed to the law and not enough for safety consumption. There was no information mentioning that contraceptives can not about STD and AIDS. The most important thing it unclear whether the package insert is intended for health professionals or consumer and lead to inadequate utilization. Post-coital contraception is currently popular among adolescent. The study done in one public university in Bangkok showed that they know this product quite well and sometimes introduces to their friends. The result from this study provides some policy implications toward reproductive health in Thailand. First, the MoPH needs to adjust their direction on reproductive health by acknowledging women rights and providing enough information for women to decide, as we as recruiting women in the policy process.
