บทคัดย่อ
ปัญหาการความเหลื่อมล้ำของการกระจายแพทย์ทางภูมิศาสตร์ นับว่าเป็นปัญหาเรื้อรังของระบบบริการสุขภาพ ที่พบได้ในทุกพื้นที่ของโลก โดยเฉพาะอย่างยิ่งในประเทศที่มีความขาดแคลนแพทย์ในภาพรวมอยู่แล้ว โดยปัญหาความเหลื่อมล้ำในการกระจายแพทย์ส่งผลลบต่อทั้งพื้นที่ที่มีแพทย์หนาแน่น และพื้นที่ที่ขาดแคลนแพทย์ โดยเฉพาะในด้านประสิทธิภาพและความเป็นธรรมของระบบบริการสุขภาพในประเทศไทยของเรา ปัญหาการกระจายของแพทย์จะเป็นปัจจัยบ่งชี้ความสำเร็จและล้มเหลวของการขยายความครอบคลุมของระบบประกันสุขภาพในปัจจุบัน ประมาณการได้ว่ามีแพทย์อยู่ในระบบบริการสุขภาพประมาณ 25,600 คน โดยหากเทียบกับการคาดการณ์อุปสงค์ที่เคยประมาณการไว้ก่อนหน้าจะมีโครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะพบว่ายังขาดแคลนแพทย์อยู่ประมาณ 4,500 คน และจากการเพิ่มกำลังการผลิตแพทย์ จะทำให้ถึงจุดสมดุลได้ภายในปี พ.ศ.2558-2559 แต่อย่างไรก็ตาม ในปัจจุบันพบว่ามีปัจจัยสำคัญอย่างน้อย 3 ประการที่มีผลต่อการเพิ่มขึ้นของอุปสงค์ต่อจำนวนแพทย์ในภาพรวมของประเทศ ได้แก่ โครงการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า การสนับสนุนให้ประเทศไทยเป็นศูนย์กลางการบริการสุขภาพแห่งภูมิภาค และโครงการให้ยาต้านไวรัส HIV ที่ประมาณการได้ว่า เป็นภาระที่มีความต้องการแพทย์เพิ่มขึ้นในภาพรวมอีกอย่างน้อยที่สุด 1,122 อัตราเต็มกำลัง สถานการณ์การกระจายของแพทย์ทางภูมิศาสตร์ไม่ได้มีแนวโน้มที่ดีขึ้นมากนักจากอดีต แม้ว่าจะมีจำนวนแพทย์เพิ่มมากขึ้นอย่างชัดเจน จากการเพิ่มกำลังการผลิตครั้งสำคัญถึง 3 ครั้งในระเวลา 20 ปี (พ.ศ. 2520 - 2540) โดยเฉพาะอย่างยิ่งในสภาวการณ์ปัจจุบันที่มีภาวะคุกคามต่อนโยบายและมาตรการแก้ไขปัญหาการกระจายแพทย์ คือ การที่เศรษฐกิจฟื้นตัว และการเจริญเติบโตของธุรกิจบริการภาคเอกชนที่ยังขาดการควบคุมผลกระทบต่อเนื่องต่อระบบกำลังคนทางสุขภาพในภาพรวม จึงเกิดปรากฏการณ์แพทย์ลาออกในช่วงเวลาหลายปีที่ผ่านมาระบบแรงจูงใจ เป็นเครื่องมือที่จะแก้ไขปัญหาความเหลื่อมล้ำในการกระจายแพทย์ และยังเป็นเครื่องที่ธำรงรักษาแพทย์ให้สามารถปฏิบัติงานได้ยั่งยืนมากขึ้น แต่อย่างไรก็ตามจะพบว่าเท่าที่ผ่านมาระบบแรงจูงใจมักจะถูกให้ความสำคัญเฉพาะประเภทแรงจูงใจที่เป็นตัวเงินโดยตรง (Direct Financial Incentive) ทั้งที่ทราบว่าการเพิ่มค่าตอบแทนมีข้อจำกัดเชิงนโยบายอย่างยิ่งและอาจจะส่งผลกระทบต่อรายจ่ายด้านสุขภาพของประเทศในระยะยาว หากใช้นโยบายการเพิ่มค่าตอบแทนของแพทย์แต่เพียงอย่างเดียว แพทย์ไทยในภาพรวมมีรายรับน้อยกว่าประเทศเพื่อนบ้าน และมีความแตกต่างอย่างชัดเจนระหว่างภาครัฐและเอกชน โดยพบว่าแพทย์ที่ลาออกจากภาครัฐมีรายรับรวมทุกประเภท เพิ่มขึ้นประมาณ 37,000 บาทต่อเดือน ในกลุ่มแพทย์ทั่วไป และ 50,000 บาท ในแพทย์เฉพาะทาง จากการวิเคราะห์บทบาทและมาตรการที่เคยนำมาแก้ไขปัญหาการกระจายแพทย์และการขาดแคลนแพทย์ จะพบว่ายังมีช่องว่างในแนวทางการแก้ปัญหา ยังมีปัญหาในการบริหารจัดการให้เกิดผลสัมฤทธิ์อย่างต่อเนื่องในระยะยาว และยังมีปัจจัยอีกหลายส่วนที่ยังไม่ได้รับความเอาใจใส่เท่าที่ควร มาตรการที่ควรนำมาใช้แก้ไขปัญหาการกระจายแพทย์ เพื่อสนับสนุนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น ควรมีความสอดคล้องกันในแนวทาง โดยควรมีมาตรการทั้ง 4 ด้านมาตรการด้านอุปทานจำนวนแพทย์ในระบบบริการ สามารถเพิ่มได้โดยการเพิ่มจำนวน เช่น การเพิ่มการผลิต การจ้างงานแพทย์ที่อยู่นอกระบบบริการ และรวมถึงการเพิ่มผลิตภาพของแพทย์ เช่น การวางแผนบริหารจัดการความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์สาขาต่างๆ และระหว่างแพทย์กับบุคลากรวิชาชีพอื่น โดยเฉพาะบทบาทของพยาบาลในการบริการมาตรการด้านการบริหารจัดการ (การกระจายและใช้งาน) ประกอบด้วย การปรับระบบการทำสัญญากับแพทย์ แนวคิดการจัดสรรแพทย์ การกำหนดระบบการพัฒนาแพทย์ และการโยกย้ายแพทย์มาตรการด้านระบบแรงจูงใจที่ต้องสัมพันธ์ ความขาดแคลนแพทย์และผลิตภาพของแพทย์ โดยต้องให้ความสำคัญกับแรงจูงใจที่มิใช่ตัวเงินมาตรการด้านอื่นๆ ได้แก่ การสร้างความพร้อมในการปฏิบัติงานในพื้นที่ขาดแคลนของแพทย์ การวางแผนระบบบริการสุขภาพที่ต้องมีการกำหนดความต้องการบุคลากร (Health workforce Demand Identification) ก่อนการใช้งานและมาตรการด้านการใช้งานบุคลากรในฐานะสินทรัพย์สาธารณะ เช่น กลไกทางการเงินที่สนับสนุนการแก้ไขปัญหาการกระจายแพทย์ทางภูมิศาสตร์
บทคัดย่อ
Geographical imbalance of physician is a globally chronic problem of health service, particularly in countries which has overall physician’s shortage. The geographical imbalance negatively affects the efficiency and equity of health system in both areas, high and low health workforce’s density. In Thailand, physician’s distribution problem plays a major role in indicating the success or failure of health insurance schemes.In 2005, Thailand has approximately 25,600 physicians who have active service status. With this figure, the overall physician shortage is around 4,500, compared with the demand forecast, which was conducted before universal coverage health insurance implementation. However, there are at least 3 main factors, currently triggering the rising of demand for physician in our country, including 1) universal coverage health insurance scheme, 2) Thailand as an Asian Medical Hub policy and 3) universal coverage for anti-retroviral treatment for HIV infected population. The additive burdens from these 3 policies are equivalent to 1,222 full time physicians’ performance. The physician’s distribution discrepancy does not substantially change from the trend in last few decades, although Thailand has 3 significant increases in physician production in the same period. Furthermore, the mushrooming of private sector, as a result of economic recovery, severely aggravates the discrepancy, in term of internal brain drain.Incentive system is the popular tool to alleviate the discrepancy. It affects physicians, by both attraction and maintenance physician in the shortage areas. Unfortunately, the existing incentive pattern does not strike a balance among many types of incentive. Non-financial benefit is always less prioritized. In addition, increasing of public physicians’ incomes alone is prone to have an adverse impact, in term of spurring the national health expenditure.In the macro view, Thai physicians receive less income while suffer from more workload burden, when compared with other countries in the same region. Internally, there is significant difference of total incomes between public and private physicians. A sampling phone survey shows 37,000 and 50,000 Baht in monthly incomes in resigned general practitioner and specialist physician, respectively.Implemented measures to mitigate the geographical imbalance display the irrelevance of strategies and roles of stakeholders. Therefore, it’s necessary to improve the existing policy and strategies to effectively solve with this problem, with sustainability. The policy recommendations, drawn from this study, are including 4 parts of policy, as followed;Supply policy: the physician supply can be improved by 1) increasing in number of physician, which are including new production and activation of service inactive group and 2) improvement of productivity by arranging the optimum skill mix and specialty mix, including establishing of flexible employment i.e. public-private mix.Distribution and utilization measures: Revisions of existing procedures are urgently need including educational contracting, physician allocation method, long term development system and migration. Incentive measures: the physician’s incentive system should reflect the shortage situation and performance, as well as focusing on effective non-incomes incentives.Other measures: these are including 1) preparation of physician to shortage context, 2) applying of health workforce demand identification concept to both public and private investment and 3) utilization of physician as public asset, such as financial mechanism to support the optimum physician’s distribution.
