Abstract
ความสามารถในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และสภาวะเจ็บป่วยจนล้มละลาย ของผู้ป่วยในที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง ในจังหวัดสงขลา การศึกษานี้มุ่งวิจัยเพื่อนำผลการศึกษาไปสู่การพัฒนาการจัดระบบประกันสุขภาพที่คุ้มครองการเจ็บป่วยจนถึงขั้นล้มละลายทางเศรษฐกิจของครอบครัว (Financially catastrophic illness- FCI)โดยมีวัตถุประสงค์เพื่อพรรณาถึงความสามารถในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลของครัวเรือนที่ไม่มีหลักประกันสุขภาพ หรือ ครัวเรือนต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง (pay out of the pocket) หาความสัมพันธ์ระหว่างความสามารถในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล กับปัจจัยทางสังคม เศรษฐกิจ และประชากร วิเคราะห์พฤติกรรม วิธีการจัดการทางการเงินของครัวเรือนเมื่อประสบกับภาระในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล และผลกระทบของการเจ็บป่วย และภาระการเงินต่อครอบครัว ศึกษาลักษณะโรคที่พบบ่อย ค่ารักษาพยาบาล วันนอนโรงพยาบาล วงเงินสูงสุดที่ครัวเรือนสามารถจ่ายได้ของผู้ป่วยที่ต้องจ่ายค่ารักษาด้วยเงินในกระเป๋าของครัวเรือน ในภาวะทั่วไป และเมื่อเผชิญกับภาระค่ารักษาที่เข้าข่ายสภาวะเจ็บป่วยจนล้มละลาย คาดประมาณอุบัติการณ์ของการเจ็บป่วยจนล้มละลายในจังหวัดสงขลา การวิจัยนี้ ได้ออกแบบโดยแบ่งเป็น 2 งานวิจัยย่อย งานวิจัยแรก เรียกว่า FCI-1 Study เป็นการสำรวจเก็บข้อมูลผู้ป่วยในรายใหม่ที่อาศัยอยู่ในจังหวัดสงขลา ที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเอง เป็นผู้ป่วยที่มานอนรักษาในโรงพยาบาลทั้งรัฐบาลและเอกชนในจังหวัดสงขลา ตั้งแต่เดือนพฤศจิกายน 2541 จนถึงเดือนเมษายน 2542 โดยการสัมภาษณ์ด้วยแบบสอบถามที่ผ่านการทดสอบแล้ว งานวิจัยที่สอง เรียกว่า FCI-2 Study เป็นการสำรวจผู้ป่วยในอาศัยอยู่ในจังหวัดสงขลาที่ต้องจ่ายเงินค่ารักษาพยาบาลเอง และมีปัญหาในการจ่ายค่ารักษา ต้องขอรับการสังคมสงเคราะห์ของโรงพยาบาลภาครัฐสองแห่งที่เลือกอย่างเจาะจง ระยะเวลาที่ศึกษาคือ เดือนพฤษภาคม และมิถุนายน 2542 ในการวิจัยทั้งสอง ใช้ทั้งวิธีการวิจัยเชิงปริมาณและเชิงคุณภาพ เพื่อให้ทราบถึงวิธีการจัดการกับภาระค่ารักษาที่โรงพยาบาลเรียกเก็บ และความสามารถในการจ่ายของครอบครัว โดย เจาะลึกถึงแหล่งที่มาของเงินที่ครอบครัวใช้ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ในการศึกษาวิจัย ได้ออกแบบเก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ เสริมการวิจัยเชิงปริมาณ ดังนี้คัดเลือกผู้ป่วยในรายใหม่ที่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง ประมาณ 10% ของตัวอย่างในแต่ละโรงพยาบาลที่คัดเลือกในการวิจัยเชิงปริมาณใน FCI-1 Study แล้วติดตามผู้ป่วย ตั้งแต่วันแรกที่นอนโรงพยาบาลจนถึงวันจำหน่าย สัมภาษณ์และเก็บข้อมูลทุกครั้งที่มีการจ่ายค่ารักษาในระหว่างที่นอนโรงพยาบาล วิธีวิจัยเก็บข้อมูลนี้ เรียกว่า time-series data collection เก็บข้อมูลเชิงคุณภาพ ประมาณ 40 ตัวอย่าง ซึ่งเป็นผู้ป่วยในที่จ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง และมีปัญหาในการจ่าย ต้องขอสังคมสงเคราะห์ในโรงพยาบาล โดยวิธีการสัมภาษณ์เชิงลึก (in-depth interview)ในหอผู้ป่วย ร่วมกับการเยี่ยมบ้าน เพื่อเสริมกับข้อมูลเชิงปริมาณใน FCI-1 Study งานวิจัยแรก: การสำรวจความสามารถในการจ่ายของครัวเรือนที่ต้องจ่ายเงินเอง (FCI-1 Study) การวิจัยเชิงปริมาณนั้น พบว่า ผู้ป่วยที่ต้องจ่ายเงินเองที่อาศัยอยู่ในจังหวัดสงขลา และเข้าหลักเกณฑ์ในการศึกษา คิดเป็นสัดส่วนร้อยละ 4-38 ของผู้ป่วยในทั้งหมดที่นอนโรงพยาบาลในช่วงที่ทำวิจัย แสดงว่า ผู้ป่วยที่เข้ารักษาตัวในโรงพยาบาล ในจังหวัดสงขลา ส่วนใหญ่มีหลักประกันสุขภาพครอบคลุมอยู่แล้ว เพียงส่วนน้อยที่ครัวเรือนต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง ในการศึกษานี้สามารถเก็บตัวอย่างได้ทั้งหมด 1731 ตัวอย่าง ความสามารถในการจ่ายของผู้ป่วยมีความแตกต่างกันในระหว่างโรงพยาบาล ผู้ป่วยที่ไปใช้บริการที่โรงพยาบาลเอกชน เกือบไม่มีปัญหาว่าจ่ายค่ารักษาพยาบาลไม่ได้เลย ขณะที่โรงพยาบาลรัฐ พบว่าผู้ป่วยที่มีปัญหาในการจ่าย คือไม่สามารถจ่ายค่ารักษาได้ทั้งหมดหรือบางส่วน แตกต่างกันตั้งแต่ร้อยละ 23.8 จนถึง 36.8 โดยร้อยละที่พบจะแปรผันไปตามศักยภาพ หรือขีดความสามารถในการดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาล จากการศึกษาพบว่า ปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคมหลายตัวแปร มีความสัมพันธ์กับระดับความสามารถในการจ่าย ได้แก่ ระดับการศึกษาของผู้ป่วย อาชีพ รายได้ของครอบครัว และจำนวนผู้ที่ก่อรายได้ให้แก่ครัวเรือน เมื่อวิเคราะห์ว่า กลุ่มตัวอย่างสามารถจ่ายค่ารักษาได้มากน้อยเพียงไรด้วยวิธี life-table method ปรากฏ ว่า ณ ค่ารักษาที่ 14,700 บาท ประมาณครึ่งหนึ่งของประชากรกลุ่มตัวอย่างจะประสบกับปัญหาจ่ายค่ารักษาไม่ได้ ครัวเรือนส่วนใหญ่ร้อยละ 89 จะใช้เงินสด หรือเงินออม เป็นแหล่งเงินแรกที่สำคัญในการจ่ายค่ารักษา ขณะที่ประมาณร้อยละ 8 ต้องใช้การหยิบยืมเงินเป็นแหล่งเงินแรกในการจ่ายค่ารักษา และร้อยละ 21 ของประชากรในกลุ่มตัวอย่างต้องใช้แหล่งเงินจากเงินยืม เป็นส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลครั้งปัจจุบัน และพบว่าร้อยละ 1 ของตัวอย่าง ต้องให้เด็กออกจากโรงเรียน สืบเนื่องจากจ่ายค่ารักษาในการเจ็บป่วยคราวนี้งานวิจัยที่สอง: การสำรวจผู้ป่วยที่มีปัญหาการจ่ายค่ารักษาต้องขอสังคมสงเคราะห์ (FCI-2 Study) สำหรับการวิจัยเชิงปริมาณ จำนวนตัวอย่างทั้งหมด 300 คน มาจากโรงพยาบาลหาดใหญ่ 201 คนและโรงพยาบาลสงขลานครินทร์ 99 คน ปัจจัยทางเศรษฐกิจและสังคมหลายตัวแปร ได้แก่ ระดับการศึกษาของผู้ป่วย อาชีพ อยู่ในสถานภาพต่ำ รายได้ของครอบครัวส่วนใหญ่ปานกลางถึงยากจน และพบชัดเจนว่าส่วนใหญ่อาศัยอยู่ในชนบท ผู้ป่วยส่วนใหญ่เป็นผู้หญิง อายุมาก แหล่งเงินแรกที่ใช้ในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล กว่าร้อยละ 36 มาจากการหยิบยืมเงิน และร้อยละ 62 ของกลุ่มตัวอย่างต้องใช้แหล่งเงินจากเงินยืม เป็นส่วนหนึ่งของค่ารักษาพยาบาลครั้งนี้ ผลการวิจัยเชิงคุณภาพ จากตัวอย่าง เพศชาย 26 คน เพศหญิง 12 คน ครึ่งหนึ่งมีอายุ ระหว่าง 31-59 ปี และมีจำนวนสมาชิกในครอบครัวตั้งแต่ 4 คนขึ้นไป ส่วนมากมีรายได้เฉลี่ยต่อเดือน น้อยกว่า 3000 บาท (9/38) รองลงมา คือรายได้อยู่ระหว่าง 3000-4999 บาท (8/38) และไม่มีรายได้ (8/38) ตามลำดับ แหล่งรายได้ ส่วนใหญ่มาจากการรับจ้าง (20/38) ไม่มีเงินออม (30/38) และที่ดิน หรือบ้านเป็นของตนเอง (29/38) โรคที่เจ็บป่วย เรียงตามลำดับคือ โรคที่เกิดจากอุบัติเหตุ (15/38) โรคติดเชื้อ (9/38) และโรคมะเร็ง (8/38) ผลการรักษา เรียงตามลำดับคือ หาย (18/38) ไม่หาย หรือพิการ (13/38) และเสียชีวิต (7/38) ผู้ป่วยส่วนใหญ่ ใช้เงินสด หรือเงินออม เป็นแหล่งเงินแรกในการจ่ายค่ารักษา ก่อนที่จะหาเงินจากแหล่งอื่น เมื่อเงินสดหรือเงินออมไม่พอ การขาย / จำนำ / จำนองทรัพย์สิน การกู้ยืม และขอรับการช่วยเหลือจากญาติพี่น้อง รวมถึงนายจ้าง จะเป็นแหล่งเงินอันดับถัดไปที่มีบทบาทสำคัญต่อความสามารถในการจ่ายเงินสรุปผลการศึกษาและอภิปรายผลงานวิจัยแรกพบว่า ความสามารถในการจ่ายของผู้ป่วยมีความแตกต่างกันตามประเภทของโรงพยาบาลที่ผู้ป่วยเลือกใช้บริการกล่าวคือ ผู้ป่วยที่ใช้บริการโรงพยาบาลเอกชน เกือบทั้งหมดไม่มีปัญหาการจ่ายค่ารักษาพยาบาล ขณะที่ผู้ป่วยในโรงพยาบาลรัฐ มีปัญหาจ่ายค่ารักษา ร้อยละ 23.8 -36.8 โดยร้อยละของผู้ป่วยที่ไม่สามารถจ่ายค่ารักษาได้ทั้งหมดหรือบางส่วน จะแปรผันไปตามศักยภาพ หรือขีดความสามารถในการดูแลผู้ป่วยของโรงพยาบาลรัฐ รายได้ของครอบครัว เป็นปัจจัยที่กำหนดว่า ครอบครัวจะมีความสามารถในการจ่ายค่ารักษาเพียงไร ส่วนค่ารักษาพยาบาล วันนอนโรงพยาบาล และความซับซ้อนชองโรคที่เจ็บป่วย ไม่ได้เป็นปัจจัยที่เกี่ยวข้องโดยตรง ขณะที่สัดส่วนของค่ารักษาที่โรงพยาบาลเรียกเก็บต่อรายได้ทั้งปีของครอบครัว น่าจะเป็นดัชนีที่สำคัญในการคาดคะเนว่า เมื่อไร ครัวเรือนเริ่มไม่สามารถจ่ายค่ารักษาพยาบาลได้อีก กลุ่มที่จ่ายค่ารักษาได้นั้น นอกจากมีความสามารถในการจ่ายค่ารักษาพยาบาลสูงกว่าแล้ว ยังมีรายได้ครัวเรือน การศึกษา และสถานภาพอาชีพสูงกว่า เมื่อเปรียบเทียบกับกลุ่มที่จ่ายค่ารักษาไม่ได้ เมื่อเปรียบเทียบผลการศึกษาในงานวิจัยทั้งสอง พบว่า ผู้ป่วยซึ่งจ่ายค่ารักษาไม่ได้บางส่วน หรือทั้งหมด มีฐานะยากจน ร้อยละ 15 (FCI-1 Study) และ ร้อยละ 22 (FCI-2 Study) มีรายได้ครัวเรือนต่ำกว่า 2800 บาทต่อเดือน แหล่งเงินแรกที่ใช้จ่ายในการจ่ายค่ารักษาพยาบาล มาจากการหยิบยืมเงินถึง ร้อยละ 8 (FCI-1 Study ) และ 36 (FCI-2 Study) ตามลำดับ สัดส่วนค่ารักษาที่โรงพยาบาลรัฐ ต้องช่วยเหลืออุดหนุน สูงถึงร้อยละ 58 และ 63 ของค่ารักษาที่โรงพยาบาลเรียกเก็บในงานวิจัยทั้งสองตามลำดับ กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis-Related-Group: DRG) ที่ต้องใช้ทรัพยากรในการรักษามาก มีแนวโน้มพบบ่อย ในกลุ่มผู้ป่วยที่จ่ายค่ารักษาไม่ได้ แต่ไม่พบกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วมใดที่เกิดขึ้นบ่อย หรือเป็นสาเหตุของปัญหาการจ่ายค่ารักษาไม่ได้
