ระบบ กลไก และวิธีการจ่ายเงินค่าบริการสุขภาพ เพื่อความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ และคุณภาพ

Abstract

การศึกษานี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อวิเคราะห์ และทบทวนรูปแบบต่างๆ ของระบบ กลไก วิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพ ที่เป็นประสบการณ์ในประเทศไทยและที่มีในต่างประเทศ พร้อมกับวิเคราะห์ผลกระทบของแต่ละรูปแบบต่อความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ คุณภาพบริการสุขภาพ โดยสังเคราะห์ข้อเสนอ ทางเลือก รูปแบบ กลไก วิธีการจ่ายค่าบริการสุขภาพที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย โดยมุ่งให้เกิดความเป็นธรรม ประสิทธิภาพ คุณภาพของบริการสุขภาพ ตลอดจนนำเสนอสาระบัญญัติที่ควรกำหนดในร่างพรบ.สุขภาพแห่งชาติ โดยมีวิธีการศึกษาประกอบด้วยการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับประสบการณ์ด้านสวัสดิการรักษาพยาบาลและการประกันสุขภาพในประเทศที่ผ่านมา ประสบการณ์เกี่ยวกับวิธีการจ่ายเงินแก่ผู้ให้บริการทางสุขภาพในต่างประเทศและสัมภาษณ์ผู้ทรงคุณวุฒิและผู้ที่เกี่ยวข้องกับกระบวนการการจ่ายเงินทั้งผู้ที่เป็นผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการในภาครัฐและเอกชน ผลการศึกษาพบว่า ประสบการณ์ในประเทศไทยเกี่ยวกับการจ่ายค่าตอบแทนและเงินอุดหนุนแก่ผู้ให้บริการที่ผ่านมาพบว่ามีความหลากหลายมาก ระบบสวัสดิการด้านการรักษาพยาบาลและประกันสุขภาพแต่ละระบบมีการนำวิธีการจ่ายมาใช้ในรูปแบบที่แตกต่างกัน มีการจัดระบบและกลไกในการจัดการจ่ายเงินไม่เหมือนกัน ส่วนใหญ่ไม่มีการกำหนดวิธีการจ่ายค่าตอบแทนที่ให้แก่แพทย์หรือบริการรักษาพยาบาลระดับปฐมภูมิโดยตรง ประสบการณ์เกี่ยวกับวิธีการจ่ายที่ผ่านมาอาจพอจัดเป็นกลุ่มได้ดังนี้การมีส่วนร่วมจ่ายของผู้ใช้บริการ ให้แก่ผู้ให้บริการโดยตรง (Out-of-pocket payment) การเบิกจ่ายตามบริการ (Fee-for-service) บางกรณีจะเป็นการเบิกจ่ายโดยตรงจากสถานพยาบาล เช่น กรณีผู้ป่วยในของสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ และประกันสุขภาพภาคเอกชน บางกรณีเป็นเบิกเป็นสินไหมชดเชยจากผู้มีสิทธิโดยตรงกับต้นสังกัดหรือบริษัทประกันโดยตรง เช่น กรณีค่ายาและเวชภัณฑ์ผู้ป่วยนอกของสวัสดิการข้าราชการและรัฐวิสาหกิจ ในหลายกรณีจะมีการกำหนดเพดานวงเงินสูงสุดที่จะให้ความคุ้มครองไว้ด้วย เช่น กรณีของความคุ้มครองตามพรบ.ผู้ประสบภัยจากรถ และประกันสุขภาพภาคเอกชน เป็นต้น การเบิกจ่ายตามบริการโดยมีรายการอัตราค่าตอบแทน (Fee schedule) เป็นการกำหนดอัตราค่าตอบแทนและเงินอุดหนุนสำหรับบริการแต่ละประเภท มีการนำมาใช้มากในระบบประกันสังคมและกองทุนเงินทดแทน บางกรณีจะเป็นการเบิกจ่ายโดยตรงจากสถานพยาบาล เช่น การจ่ายเงินอุดหนุนกรณีฉุกเฉิน บางกรณีเบิกเป็นสินไหมชดเชยจากผู้ประกันตนซึ่งสถานพยาบาลอาจเป็นผู้ดำเนินการให้ เช่น กรณีคลอดบุตรการเหมาจ่ายรายหัว (Capitation payment) เป็นรูปแบบที่ประกันสังคมนำมาใช้ เมื่อมีการจัดตั้งระบบ วิธีการนี้เป็นวิธีการที่นับว่าประสบความสำเร็จอยู่ไม่น้อยในการควบคุมต้นทุนค่าใช้จ่ายทางการแพทย์ของระบบ อย่างไรก็ตามยังพบว่ามีปัญหาอยู่มากในเรื่องคุณภาพของการรักษาพยาบาลการจ่ายตามรายป่วย (Per-case payment) โดยใช้กลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis-related groups, DRGs) เป็นวิธีการที่เพิ่งจะเริ่มมีผู้นำมาใช้เพื่อจ่ายเงินอุดหนุนแก่โรงพยาบาลของรัฐสำหรับโรคที่มีค่าใช้จ่ายราคาแพง แต่ยังไม่มีการศึกษาผลกระทบต่างๆ ที่เกิดขึ้นการจัดสรรเป็นงบประมาณรายหัว (Allocated budget by capitation) เป็นอีกวิธีการหนึ่งที่นำมาใช้จัดสรรงบประมาณสำหรับผู้ให้บริการที่นำมาใช้ในประเทศไทย แต่จะเป็นการนำมาใช้ในภาครัฐเท่านั้น ที่จะเป็นการจัดสรรให้แก่เครือข่ายผู้ให้บริการระดับจังหวัด ซึ่งยังไม่มีสูตรหรือกรอบของกฎเกณฑ์ที่สัมพันธ์กับความต้องการที่ชัดเจนการจัดสรรเป็นงบประมาณรวมตามรายการที่มีการขอเบิกจ่าย (Line item budget) เป็นวิธีการจ่ายเงินอุดหนุนให้แก่ผู้ให้บริการภาครัฐ ในส่วนของเงินเดือนของบุคลากร (Salary) งบดำเนินการและงบลงทุน ในส่วนที่เป็นงบประมาณจากรัฐ ทำให้ระบบบริการทางสุขภาพของรัฐเป็นแบบช่วยเหลือสังคม (Public assistance) ผู้ใช้บริการหรือผู้จ่ายอื่นๆ เช่น สวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการรับภาระเพียงส่วนหนึ่งเท่านั้น เช่น ค่ายาและเวชภัณฑ์