การสังเคราะห์กลไกในระบบสุขภาพแห่งชาติและบทบาทหน้าที่ โครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข

Abstract

การศึกษานี้เป็นการทบทวนเอกสาร สัมภาษณ์และรับฟังความคิดเห็นผู้ทรงคุณวุฒิและผู้เกี่ยวข้อง เพื่อสังเคราะห์ข้อเสนอการปรับบทบาทหน้าที่และโครงสร้างของกระทรวงสาธารณสุข สรุปสาระสำคัญได้ดังนี้ 1. บริบทของโลกและสังคมเปลี่ยนแปลงไปอย่างมากและรวดเร็ว อันเนื่องมาจากโลกาภิวัตน์ การพัฒนาทางเศรษฐกิจ การพัฒนาสังคม รัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2540 การปฏิรูปการบริหารจัดการภาครัฐและการกระจายอำนาจ และการเปลี่ยนผ่านด้านสุขภาพ มีผลกระทบต่อระบบสุขภาพแห่งชาติและกระทบต่อการดำเนินงานของกระทรวงสาธารณสุขอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ทำให้กระทรวงสาธารณสุขจำเป็นต้องปรับบทบาทหน้าที่และโครงสร้างเพื่อรองรับการดำเนินงานในสถานการณ์ที่เปลี่ยนไป 2. ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา มีการเคลื่อนไหวเพื่อการปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติอย่างต่อเนื่อง สุขภาพมีความหมายที่กว้างครอบคลุมสุขภาวะ (well-being) ทั้งมิติกาย ใจ สังคมและจิตวิญญาณ ระบบสุขภาพมีความหมายครอบคลุมระบบย่อยต่างๆ อย่างกว้างขวาง โดยมีระบบสาธารณสุขและระบบบริการสาธารณสุขเป็นส่วนหนึ่งของระบบสุขภาพแห่งชาติ การขับเคลื่อนระบบสุขภาพแห่งชาติ เป็นภาระหน้าที่ของทุกภาคส่วนในสังคม (all for health) เพื่อให้บรรลุการมีสุขภาพดีถ้วนหน้า (health for all) ปัจจุบันในระบบสุขภาพแห่งชาติ มีกลไก/องค์กรต่างๆ ดำเนินการด้านสุขภาพเป็นจำนวนมาก และจะมากยิ่งขึ้นในอนาคต ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวง/หน่วยงานอื่นที่ดำเนินงานเกี่ยวข้องกับสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นทุกประเภท สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ สำนักงานกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (ที่จะเกิดขึ้นในอนาคตไม่นานนี้) สถาบันการศึกษาและสถาบันวิชาการด้านสุขภาพ/องค์กร/เครือข่ายวิชาชีพด้านสุขภาพ องค์กรพัฒนาสาธารณประโยชน์ เอกชน เครือข่าย ประชาสังคม ที่ทำงานเกี่ยวกับสุขภาพ ฯลฯ โดยกลไก/องค์กรเหล่านี้ ดำเนินงานอย่างอิสระไม่ขึ้นแก่กันโดยตรง แต่จำเป็นต้องมีการประสานเชื่อมโยง เพื่อให้การดำเนินงานเป็นไปอย่างสอดคล้องกัน และสอดคล้องกับทิศทางของระบบสุขภาพแห่งชาติที่พึงประสงค์ ดังนั้นกระทรวงสาธารณสุขมีหน้าที่เป็นองค์กรหลักของประเทศดูแลงานด้านสุขภาพ จึงต้องเน้นที่การประสาน เชื่อมโยงทุกภาคส่วนในสังคม เพื่อระดมศักยภาพเข้ามาร่วมกันดำเนินงานด้านสุขภาพอย่างเป็นระบบและเป็นรูปธรรม มิใช่การดำเนินการเองเพียงลำพัง 3. กระทรวงสาธารณสุขมีพัฒนาการมาตามลำดับ หลังจากที่จัดตั้งเป็นกระทรวงสาธารณสุข เมื่อปี พ.ศ. 2485 แล้ว มีการปรับปรุงส่วนราชการครั้งสำคัญ รวม 4 ครั้ง ครั้งล่าสุดเมื่อปี พ.ศ. 2545 จัดโครงสร้างเป็น 9 กรม และ 1 สำนักงานรัฐมนตรี รองรับงานรวม 18 ภารกิจ แต่เนื่องจากบริบทของสังคมเปลี่ยนเร็วมาก กระทรวงสาธารณสุขจึงควรทบทวนเพื่อปรับบทบาทหน้าที่และโครงสร้างให้เหมาะสมกับการทำงานในอนาคตยิ่งขึ้นไป 4. การสังเคราะห์บทบาทหน้าที่หลักหรือกิจที่พึงกระทำ และแนวทางการปรับโครงสร้างของกระทรวงสาธารณสุข ยึดหลักสำคัญ 3 ประการ คือ 4.1 การปรับเปลี่ยนต้องสอดคล้องกับบริบททางสังคมที่กำลังเปลี่ยนแปลงไป 4.2 การปรับเปลี่ยนต้องยึดถือประโยชน์ของประชาชนและสังคมเป็นสำคัญ 4.3 กระทรวงสาธารณสุขยังคงต้องดำรงฐานะเป็นกลไกหลักของประเทศ เพื่อดูแลด้านสุขภาพ โดยทำหน้าที่เป็นแกนเชื่อมประสานทุกฝ่ายในสังคมเข้าร่วมกันทำงานด้านสุขภาพ ในขณะเดียวกันกระทรวงสาธารณสุขควรลดงานในลักษณะที่เป็นผู้ดำเนินการเองลงให้เหลือเท่าที่จำเป็นเท่านั้น 5. บทบาทหน้าที่หลักหรือกิจที่พึงกระทำของกระทรวงสาธารณสุข ณ ปีพ.ศ. 2550-2555 ควรมี 10 ประการ ดังนี้ 5.1 ดูแลการกำหนดนโยบายและยุทธศาสตร์ด้านสุขภาพของประเทศ เป็นเจ้าภาพหลักดูแลการกำหนดนโยบาย ยุทธศาสตร์ ทิศทางการลงทุนและทิศทางการเงินการคลังด้านสุขภาพ นโยบายการจัดระบบและการกระจายสถานบริการสุขภาพ นโยบายทรัพยากรด้านสุขภาพ นโยบายด้านสุขภาพระหว่างประเทศ และนโยบายการวิจัยด้านสุขภาพ เป็นต้น 5.2 ดูแลการสร้างและการจัดการความรู้ด้านสุขภาพ เป็นเจ้าภาพหลักดูแลการพัฒนาและการกำหนดนโยบายการวิจัยและการพัฒนาองค์ความรู้ด้านสุขภาพและบริหารทรัพยากรเพื่อกำกับทิศทางการดำเนินงานให้เป็นไปตามนโยบาย โดยระดมความร่วมมือจากทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องเข้ามาร่วมดำเนินการ 5.3 กำหนดและกำกับดูแลมาตรฐานด้านสุขภาพ เป็นเจ้าภาพหลักดูแลการกำหนดมาตรฐานด้านสุขภาพและดูแลกำกับให้เป็นไปตามมาตรฐาน ครอบคลุมทั้งมาตรฐานด้านผลิตภัณฑ์ด้านสุขภาพ มาตรฐานบริการสุขภาพ มาตรฐานการสร้างเสริมสุขภาพ มาตรฐานการควบคุมป้องกันโรค มาตรฐานสิ่งแวดล้อม มาตรฐานการประกอบอาชีพ มาตรฐานการผลิตบุคลากรสาธารณสุข เป็นต้น ทั้งนี้ โดยการปฏิบัติอย่างเสมอกันทั้งภาครัฐและเอกชน เพื่อเป็นการคุ้มครองประชาชน 5.4 สร้างเสริมศักยภาพด้านสุขภาพแก่องค์กรภาคส่วนต่างๆ และภาคประชาชนเป็นเจ้าภาพหลักจัดให้มีการสร้างเสริมสุขภาพ ศักยภาพแก่องค์กรต่างๆ ที่ดำเนินงานด้านสุขภาพ เช่น องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หน่วยงานในสังกัดอื่น เอกชน ประชาสังคม และหน่วยงานในสังกัดกระทรวงสาธารณสุขเอง เป็นต้น และประสานเชื่อมโยงทุกภาคส่วนเพื่อร่วมกันสร้างเสริมศักยภาพแก่ประชาชนเพื่อการสร้างเสริมสุขภาพและการพึ่งตนเองด้านสุขภาพ 5.5 ดูแลการบังคับใช้กฎหมายด้านสุขภาพ เป็นเจ้าภาพดูแลการออกกฎหมายที่สำคัญที่เกี่ยวกับสุขภาพและดูแลการใช้อำนาจตามกฎหมาย เพื่อให้การคุ้มครองประชาชน และเพื่อให้นโยบาย ยุทธศาสตร์และมาตรการสำคัญต่างๆ ดำเนินการไปได้อย่างถูกทิศทางและมีประสิทธิภาพ 5.6 ดูแลการควบคุมป้องกันโรคและภัยคุกคามสุขภาพ เป็นเจ้าภาพหลักดูแลงานและควบคุมป้องกันโรคและภัยคุกคามสุขภาพทั่วไปอย่างเป็นระบบ ต่อเนื่องและครบวงจร และดูแลการบริหารจัดการกรณีภัยพิบัติและสถานการณ์ฉุกเฉินด้านสุขภาพอื่นๆ ซึ่งนับวันแต่จะมีความรุนแรง ยุ่งยาก สลับซับซ้อนมากยิ่งขึ้นตามสถานการณ์โลกและสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป 5.7 ดูแลการเงินการคลังเพื่อจัดให้มีบริการสุขภาพแก่ประชาชนทั่วไปและประชาชนกลุ่มเป้าหมายเฉพาะ เป็นเจ้าภาพหลักบริหารนโยบายการเงินการคลัง เพื่อจัดให้มีบริการสุขภาพแก่ประชาชนตามเจตนารมณ์แห่งรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2540 ส่วนบทบาทการจัดบริการสุขภาพ ควรส่งเสริมสนับสนุนให้เป็นบทบาทของฝ่ายต่างๆ ในสังคมให้มากขึ้น โดยกระทรวงสาธารณสุขควรลดบทบาทการเป็นผู้จัดบริการสุขภาพลงตามลำดับ ให้เหลือเท่าที่จำเป็นจริงๆ เท่านั้น 5.8 สร้างเสริมความมั่นคงและเสถียรภาพของทรัพยากรด้านสุขภาพ เป็นเจ้าภาพหลักดูแลการกำหนดนโยบายและยุทธศาสตร์กำลังคนสาธารณสุข และกำกับดูแลให้เป็นไปตามนโยบายด้วยมาตรการทางการเงินการคลังและมาตรการอื่นที่จำเป็น รวมไปถึงการดูแลการผลิตและสำรองยาและเวชภัณฑ์เพื่อการตรึงราคา เสริมตลาดและรองรับสภาวะฉุกเฉินตามหลัก การสร้างความมั่นคง 5.9 ดำเนินงานด้านสุขภาพระหว่างประเทศ เป็นตัวแทนของประเทศไทยในงานด้านสุขภาพที่ดำเนินงานร่วมกับนานาชาติ เป็นแกนกลางดูแลการดำเนินงานด้านสุขภาพที่เชื่อมต่อกับต่างประเทศ รวมไปถึงการกำหนดนโยบายและยุทธศาสตร์ที่เกี่ยวข้อง เช่นการเจรจาต่อรองที่เกี่ยวกับประเด็นสุขภาพ การพิทักษ์ผลประโยชน์ของประเทศที่เกี่ยวกับสุขภาพ เป็นต้น 5.10 สนองงานตามโครงการอันเนื่องมาจากพระราชดำริที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพเป็นแกนประสานเชื่อมโยงภาคส่วนต่างๆ ในสังคม เข้าร่วมดำเนินงานสนองโครงการอันเนื่องมาจากพระราชดำริที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ เพื่อให้การดำเนินงานมีพลัง ประสบผลสำเร็จและขยายวงได้ จากบทบาทหน้าที่หลัก 10ประการข้างต้น สามารถจำแนกย่อยเป็นภารกิจหรืองานที่ต้องปฏิบัติได้เป็นจำนวนมาก ซึ่งควรมีการจำแนกในขั้นตอนถัดๆ ไป 6. แนวทางการปรับโครงสร้างของกระทรวงสาธารณสุข รองรับบทบาทหน้าที่ 10 ประการข้างต้น ได้ให้ข้อเสนอเชิงภาพรวม โดยยังไม่ได้ลงลึกรายละเอียดของโครงสร้างต่างๆ (ดูตารางหน้า 48-53) ทั้งนี้ เมื่อมีการตัดสินใจเชิงนโยบายเกี่ยวกับบทบาทหน้าที่หลักของกระทรวงสาธารณสุขชัดเจนแล้ว จึงควรวิเคราะห์โครงสร้างให้ละเอียดและชัดเจนเพื่อเตรียมการปรับเปลี่ยนต่อไป 7. ข้อเสนอทิศทางการปรับเปลี่ยนสภาพสถานบริการของกระทรวงสาธารณสุข เนื่องจากที่ผ่านมา กระทรวงสาธารณสุขทำหน้าที่เป็นผู้จัดบริการสุขภาพแก่ประชาชนรายใหญ่ที่สุด มีโครงข่ายสถานบริการสุขภาพกระจายครอบคลุมทั่วประเทศ ซึ่งสามารถทำงานได้ผลดีในระดับหนึ่งตลอดมา แต่ในอนาคต จำเป็นต้องมีการปรับเปลี่ยนสภาพของสถานบริการสุขภาพเหล่านั้น เพื่อให้สอดคล้องกับบริบทของสังคมที่เปลี่ยนแปลงไป โดยเฉพาะอย่างยิ่งเพื่อให้สอดคล้องกับทิศทางการปฏิรูปการบริหารจัดการภาครัฐและการกระจายอำนาจตามรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 25407.1 การปรับเปลี่ยนฯ ควรคำนึงถึงหลักสำคัญ 9 ประการ ดังนี้ (1) ประชาชนต้องได้ประโยชน์มากขึ้นกว่าเดิมหรือไม่น้อยลง (2) มีความสอดคล้องกับการปฏิรูปด้านต่าง ๆ (3) รัฐต้องมีความรับผิดชอบต่อการพัฒนาสถานบริการสุขภาพที่ปรับเปลี่ยนสถานะในระยะยาว (4) การปรับเปลี่ยนสถานะของสถานบริการสุขภาพต้องเป็นไปเพื่อการปฏิบัติภารกิจแห่งรัฐ ไม่ใช่จัดภารกิจตามใจชอบของแต่ละสถานบริการฯ (5) ต้องมีความยืดหยุ่นด้านงบประมาณให้เหมาะสมกับวิวัฒนาการ ภูมิหลังและพื้นที่ต่างๆ ซึ่งมีความแตกต่างกัน (6) ต้องมีทางเลือกให้กับข้าราชการเดิมที่ยังประสงค์เป็นข้าราชการเช่นเดิม หากไม่ประสงค์ปรับไปสู่สถานะใหม่ (7) ควรสร้างรูปแบบการบริหารแบบใหม่ที่เปิดให้มีส่วนร่วมขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและประชาสังคม (8) ควรมีความหลากหลายของรูปแบบความสัมพันธ์ระหว่างโรงพยาบาลต่างระดับ และ (9) ประสิทธิภาพ คุณภาพและความเป็นธรรมของระบบต้องดีขึ้น 7.2 ข้อเสนอทิศทางการปรับเปลี่ยนฯ (ช่วงปี พ.ศ. 2550-2559) (1) สถานบริการสุขภาพของกระทรวงสาธารณสุข ระดับปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ ที่ตั้งอยู่ในพื้นที่เดียวกัน ควรปรับรวมกันเป็นนิติบุคคล ที่เป็นหน่วยงานของรัฐที่มิใช่ราชการ ในกำกับกระทรวงสาธารณสุขด้วยการออกกฎหมายเฉพาะพื้นที่อาจหมายถึงพื้นที่จังหวัดเดียวกัน หรือพื้นที่กลุ่มจังหวัดเดียวกันหรือพื้นที่เขตเดียวกัน ให้มีการพิจารณาในโอกาสต่อไปสำหรับสถานีอนามัย ควรรวมเข้าเป็นส่วนหนึ่งของนิติบุคคลข้างต้นหรือถ่ายโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเพื่อทำงานด้านสาธารณสุข ให้มีการพิจารณาในโอกาสต่อไปด้วย (2) สถานบริการสุขภาพเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ควรปรับเป็นนิติบุคคลที่เป็นหน่วยงานของรัฐที่มิใช่ราชการ ภายใต้กำกับของกระทรวงสาธารณสุขด้วยการออกกฎหมายเฉพาะ (3) ควรมีการจัดตั้งกลไกเฉพาะขึ้นในส่วนกลาง ทำหน้าที่ดูแลการประสานนโยบายและทิศทางการจัดบริการสุขภาพในภาพรวม(4) การบริหารจัดการนิติบุคคลและกลไกที่ตั้งขึ้นใหม่ ควรใช้รูปแบบคณะบุคคลที่เปิดให้ฝ่ายต่างๆ ได้แก่ฝ่ายราชการ ฝ่ายวิชาชีพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และภาคประชาสังคมเข้ามามีส่วนร่วมด้วยเนื่องจากการปรับเปลี่ยนข้างต้น ถือว่าเป็นการปรับเปลี่ยนขนานใหญ่ จึงควรมีการทดลองดำเนินการในบางพื้นที่ก่อน แล้วนำองค์ความรู้ที่ได้มาใช้ในการปรับปรุงและพัฒนารูปแบบเพื่อการขยายผลอย่างเป็นระบบให้ครอบคลุมทั้งประเทศ และศึกษาหาแนวทางการให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามาดูแลรับผิดชอบการจัดบริการสุขภาพมากขึ้นไปพร้อมๆ กัน 8. แนวทางและขั้นตอนการดำเนินงานเพื่อให้บรรลุเป้าหมาย ควรมีการประชุมผู้กำหนดนโยบาย ผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุขและหน่วยงานหลักที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ กพ. กพร. สำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจ เพื่อร่วมกันตัดสินใจเชิงนโยบาย 3 เรื่องสำคัญ คือ (1) บทบาทหน้าที่หลักของกระทรวงสาธารณสุขที่คาดหวัง ณ ปี พ.ศ. 2550-2555 (2) แนวทางการปรับโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุข รองรับบทบาทหน้าที่ที่คาดหวัง และ (3) ทิศทางการปรับสภาพสถานบริการสาธารณสุขของกระทรวงสาธารณสุข ณ ปี พ.ศ. 2550-2559 พร้อมกันนั้นเพื่อให้การปรับเปลี่ยนบทบาทหน้าที่และโครงสร้างกระทรวงสาธารณสุขเป็นไปอย่างราบรื่นและประสบผลสำเร็จ ควรจัดตั้ง “สำนักบริหารการเปลี่ยนแปลง กระทรวงสาธารณสุข” ขึ้นเป็นองค์กรในกำกับกระทรวงสาธารณสุข ด้วยการออกพระราชกฤษฎีกาหรือระเบียบรองรับในรูปของกลไกถาวรที่ทำงานต่อเนื่อง 5-10 ปี มีคณะกรรมการที่มีองค์ประกอบจากหลายฝ่าย ร่วมกันดูแลทิศทางการดำเนินงาน มีหน้าที่จัดทำข้อเสนอแผนและขั้นตอนการปรับเปลี่ยน สนับสนุนให้มีการทำงานทางวิชาการที่เพียงพอ สร้างความร่วมมือและเตรียมความพร้อมในด้านต่างๆ แก่ทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้องและเป็นที่ปรึกษาให้กับผู้กำหนดนโยบายและผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุขและรัฐบาล