การปฏิรูประบบสุขภาพ : กรณีศึกษาประเทศอังกฤษ(ฉบับรวม)

Abstract

การปฏิรูประบบสุขภาพ กรณีศึกษาประเทศอังกฤษวัตถุประสงค์ของการศึกษา เพื่อนำเสนอระบบสุขภาพของประเทศอังกฤษให้ละเอียดและเป็นที่เข้าใจได้ง่ายเพื่อนำเสนอกระบวนการและประเด็นที่สำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพของอังกฤษเพื่อนำประเด็นต่างๆ มาวิเคราะห์และเสนอเป็นบทเรียนสำหรับประเทศไทยผลการศึกษาสรุปได้ดังนี้ประวัติของ NHS ในประเทศอังกฤษระบบสุขภาพคือ National Health Service (NHS) ณ ปี ค.ศ. 1997 NHS มีพนักงานทั้งสิ้น 1 ล้านคน และใช้งบประมาณทั้งสิ้น 45,000 ล้านปอนด์ นับว่า NHS เป็นองค์กรที่ใหญ่ที่สุดแห่งหนึ่งของโลกก่อนมี NHS การบริการสุขภาพส่วนใหญ่เป็นการดำเนินงานโดยเอกชนที่กระจัดกระจาย ไม่มีสถาบันใดที่เป็นหลักในการจัดระบบสุขภาพปี ค.ศ. 1911 รัฐบาล ได้ออกกฎหมายที่ชื่อว่า National Insurance Act โดยมีจุดประสงค์เพื่อให้บริการสุขภาพกับชนชั้นกรรมาชีพของประเทศ แต่กฎหมายนี้ไม่ครอบคลุมบุตรหรือภรรยาของผู้ใช้แรงงานเหล่านี้ ปี ค.ศ. 1942 Sir William Beveridge ได้เสนอรายงาน Beveridge Report ซึ่งเป็นจุดเริ่มต้นของนโยบายของรัฐบาลที่ต้องการจะให้มีระบบสุขภาพที่ครอบคลุมประชากรทั้งหมด จนกระทั่งรัฐมนตรีสาธารณสุขของพรรคแรงงานคือนาย Aneurin Bevan เจรจาและต่อรองกับแพทย์ และผลักดันกฎหมาย National Health Service ได้สำเร็จเมื่อปี ค.ศ. 1946NHS ถือกำเนิดขึ้นเมื่อวันที่ 5 กรกฎาคม ค.ศ. 1948 NHS ถือเป็นสถาบันที่คนอังกฤษมีความภาคภูมิใจและให้ความเคารพนับถือเป็นอันดับสองรองจากสถาบันพระมหากษัตริย์ Aneurin Bevan เปรียบเสมือนสถาปนิกที่ก่อให้เกิด NHS ซึ่งถือเป็นผลงานทางการเมืองที่สำคัญที่สุดของพรรค แรงงานสภาพปัญหาและแรงผลักดันในการปฏิรูป หลักการของ NHS คือ การจัดระบบสุขภาพที่ให้บริการฟรีอย่างครอบคลุมทั้งหมดกับประชากรทั้งประเทศอย่างเสมอภาค NHS ได้งบประมาณจากภาษีทั่วไป(General Taxation) แรงผลักดันที่ทำให้เกิดการปฏิรูปและสภาพปัญหาต่างๆ เกิดขึ้นตั้งแต่เริ่มก่อตั้ง NHS เพราะเนื่องจากความขัดแย้งหลักสองประการคือ ความขัดแย้งในเรื่องของนโยบายว่าจะรวมอำนาจหรือกระจายอำนาจของการบริหาร ความขัดแย้งระหว่างรัฐกับแพทย์ รัฐเป็นผู้ที่ออกเงิน แต่แพทย์เป็นผู้ให้บริการและถือว่าตนเองมีความรู้ความสามารถ จึงต้องการอิสระทางวิชาชีพเพียงเวลาไม่กี่ปีหลังจากเริ่มก่อตั้ง NHS นั้น รัฐบาลเริ่มตระหนักดีว่า ความสำเร็จของ NHS ได้กลายเป็นศัตรูของตัวมันเอง เมื่อรัฐได้ให้สัญญาว่าจะให้บริการสุขภาพฟรี ณ จุดให้บริการกับทุกคน โดยไม่คำนึงถึงฐานะแต่ตอบสนองตามความจำเป็นทางสุขภาพ ปัญหาที่เกิดขึ้นคือเงินที่จะใช้ในการสนับสนุนการให้บริการไม่เพียงพอ กอปรกับการแพทย์เจริญขึ้น เทคโนโลยีทางการแพทย์อื่นๆ ที่เกิดขึ้นมีราคาสูง ความต้องการของประชาชนมีมากขึ้น มีการกล่าวหากันในทุกสมัยว่ารัฐบาลไม่สนับสนุนการเงินอย่างเพียงพอกับ NHSเมื่อรัฐบาลของพรรคอนุรักษ์นิยมนำโดยนางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ เข้ามาครองอำนาจตั้งแต่ปี ค.ศ. 1979 เป็นต้นมา ข้อกล่าวหานี้ก็รุนแรงขึ้นเรื่อยๆ และเป็นจุดเริ่มต้นที่นำไปสู่การปฏิรูประบบสุขภาพในปี ค.ศ. 1990 รัฐบาลอังกฤษใช้เงินน้อยมากเพื่อการสาธารณสุข เมื่อเทียบกับระบบสุขภาพของประเทศที่พัฒนาแล้วอื่นๆ โดยรัฐใช้เงินสำหรับสาธารณสุขประมาณ 6.6 % ของ GDP ในขณะที่สหรัฐอเมริกาใช้ถึง 15-16 % และประเทศอื่นที่พัฒนาแล้วในยุโรปใช้ 8-9 % แต่ NHS ก็ให้ผลที่อยู่ในระดับที่น่าพอใจเมื่อเทียบกับงบประมาณที่ได้ แต่ชาวอังกฤษก็ยังไม่พอใจกระบวนการปฏิรูปในทศวรรษที่ 1950s NHS มีการเปลี่ยนแปลงน้อยมาก NHS เริ่มล่องลอยไปอย่างไร้ทิศทาง ในปี ค.ศ.1962 ซึ่งถือว่าเป็นครั้งแรกที่มีการคิดถึงการจัดการโดยใช้หลักของการบริหารแบบมีกลยุทธ์ (Strategic Management) ว่า NHS จะพัฒนาไปในทิศทางใด ปี ค.ศ. 1974 ได้มีการปฏิรูประบบสุขภาพเกิดขึ้น NHS จึงเริ่มเข้ารูปเข้าร่าง มีการบูรณาการกันและมีการวางแผนกันมากขึ้น อย่างไรก็ตาม ดูเหมือนว่า NHS ยังไม่ประสบความสำเร็จ ไม่มีความพยายามอย่างจริงจังที่จะท้าทายแพทย์ ซึ่งคือศูนย์กลางอำนาจที่แท้จริงของ NHS ในที่สุดความขัดแย้งก็ยังคงเดิมคือ ความขัดแย้งระหว่างหน่วยต่างๆ กับ ความเป็นอิสระของแพทย์ ไม่มีกลไกที่ชัดเจนที่จะให้แพทย์อธิบายสิ่งที่ตนเองทำหรือรับผิดชอบต่อนักบริหารที่ไม่ใช่แพทย์ ปี ค.ศ. 1979 จึงได้มีการคิดถึงการปฏิรูประบบสุขภาพอีกครั้งหนึ่ง จนเกิดเป็นการปฏิรูปโครงสร้าง (Structural Reform) ครั้งที่ 2 โดยในปี ค.ศ. 1982 มีการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของ NHS บ้าง ในปี ค.ศ. 1983 รัฐบาลอนุรักษ์นิยมได้นำเอานักธุรกิจเข้ามาเป็นที่ปรึกษามาก หนึ่งในจำนวนนั้นก็คือ Sir Roy Griffiths ซึ่งรัฐบาลได้มอบหมายให้เข้าไปตรวจสอบและนำเสนอรายงานการบริหารงานของ NHS โดยมีจุดมุ่งหมายคือเพื่อให้ NHS มีประสิทธิภาพมากขึ้น รายงานของ Sir Roy Griffith ซึ่งมีเพียงแค่ 24 หน้า แต่ได้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งยิ่งใหญ่ใน NHS เริ่มจากการนำเอานักบริหารเข้ามาในระบบทันทีตั้งแต่ปี ค.ศ. 1984 เริ่มมีการต่อรองอำนาจของแพทย์ จนกระทั่งปี ค.ศ. 1988 นางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ นายกรัฐมนตรีอังกฤษในสมัยนั้นได้ประกาศว่าจะให้มีการระบบสุขภาพอย่างถอนรากถอนโคน และเป็นที่มาที่สำคัญของเอกสารนโยบาย (White Paper 1989) ที่ชื่อว่า Working for Patients ที่เสนอการปฏิรูประบบบริการสุขภาพอย่างที่ไม่เคยมีปรากฎในประเทศอังกฤษเลย และออกเป็นกฎหมาย National Health Service and Community Care Act 1990 ในปีถัดมารัฐบาลของนางมาร์กาเร็ต แทตเชอร์ มีความเชื่อว่า สถาบันของรัฐ หรือระบบราชการเป็นระบบที่ไร้ประสิทธิภาพ มีความอืดอาดยืดยาดมาก รัฐบาลของนางคิดว่าถ้าจะให้รัฐบริการดี การบริหารจัดการจะต้องมีการเปลี่ยนแปลงไปใช้รูปแบบของเอกชนหรือระบบการตลาดมากขึ้น โดยมุ่งหวังที่จะเพิ่มประสิทธิภาพ ยุทธศาสตร์ของการปฏิรูป NHS ค.ศ. 1990กระบวนการเปลี่ยนแปลงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เนื่องจากมีแรงกดดันจากสาธารณชนต่อรัฐบาลอย่างมากมาย กลยุทธ์ที่รัฐบาลคิดอยู่ตลอดเวลาคือ การใช้ระบบบริหารต่างๆ (Managerialism) ความคิดต่างๆ ทางด้านบริหารได้ถูกนำเข้ามาใช้อย่างมาก ไม่ว่าจะเป็นแนวคิดในเรื่องของการประกันคุณภาพ (Quality Assurance) การใช้ดัชนีชี้วัดผลผลิต (Performance Indicator) การบริหารจัดการอย่างเป็นเลิศ (Excellence) โดยทั่วไปเป็นการนำเอาความคิดทางระบบธุรกิจเพื่อมาประยุกต์กับองค์กรของรัฐ และพยายามที่จะสนับสนุนให้มีการแข่งขันซึ่งกันและกัน กลยุทธ์ที่ใช้ในการปฏิรูปครั้งนี้คือ กระจายอำนาจให้ระดับปฏิบัติเป็นอิสระมากขึ้น มีขั้นตอนน้อยลง ให้มีการตั้ง NHS Trust GP Fundholdingการสร้างการแข่งขันขึ้นภายในการจัดระบบเงินสนับสนุนใหม่การลดอำนาจแพทย์เสริมสร้างความแข็งแกร่งของ Primary Care ให้มากขึ้น จะเห็นได้จากการที่รัฐบาลให้ความสำคัญกับ GPs โดยมีการก่อตั้ง GP Fundholdingสาระสำคัญของการปฏิรูป ค.ศ. 1990สาระสำคัญของการปฏิรูป ค.ศ.1990 คือ การกำหนดให้มีการแยกระหว่างผู้ให้บริการและผู้ซื้อบริการ โดยสนับสนุนให้โรงพยาบาลที่มีความพร้อมตั้งเป็น NHS Hospital Trust ซึ่งเป็นองค์กรอิสระในกำกับของรัฐมนตรีสาธารณสุข มีอิสระในการบริหารงานและตัดสินใจในการทำธุระกรรมต่างๆ ปัจจุบันนี้โรงพยาบาลในประเทศอังกฤษได้กลายเป็น NHS Trust ทุกโรงส่วน GP Fundholding ทำหน้าที่เป็นผู้ซื้อบริการแทนประชาชน GPs จะได้รับงบประมาณก้อนหนึ่งซึ่ง GPs สามารถบริหารเอง และทำสัญญากับโรงพยาบาลไม่ว่าจะเป็นโรงพยาบาลของเอกชนหรือโรงพยาบาลของรัฐบาลตามที่ GPs พอใจและคิดว่าจะดีที่สุดสำหรับประชากรคนนั้น และเมื่อบริหารจัดการเงินเหลือในแต่ละปี GPs สามารถใช้เงินนั้นในการพัฒนาคลินิกของตนได้ อำนาจนี้เป็นอำนาจใหม่ซึ่งไม่เคยมีในประวัติศาสตร์ของ GPs มาก่อน ทำให้ Primary Care เข้มแข็งขึ้นสิ่งที่ผูกพันผู้ซื้อและผู้ให้บริการคือ สัญญา(Contract) ในการที่จะทำให้เกิดระบบการตลาดภายใน (Internal Market) การลดอำนาจของแพทย์ในโรงพยาบาล ทำได้โดยรัฐบาลให้มีการตรวจสอบการทำงานของแพทย์มากขึ้น จึงได้นำระบบที่เรียกว่า Medical Audit นอกจากนี้แพทย์ยังตัองอธิบายสิ่งที่ตนทำและอยู่ในทีมบริหารด้านการเงินของโรงพยาบาล แพทย์ไม่สามารถที่จะมีอิสระในการทำอะไรตามใจชอบได้อีกต่อไป เพราะหากทำอะไรที่ไม่น่าพึงปรารถนาของประชาชนในท้องถิ่น โรงพยาบาลนั้นๆ อาจไม่มีผู้มาซื้อบริการ การผลิตและพัฒนากำลังคนปรัชญาเรื่องกำลังคน เรื่องการให้บริการและการวางแผนทรัพยากรบุคคลเป็นสิ่งที่ต้องไปด้วยกัน นโยบายทางด้านกำลังคนของ NHS ยังไม่เป็นที่ชัดเจน โดยเฉพาะท่ามกลางการเปลี่ยนแปลงที่เกิดขึ้นมากมายใน NHS ก่อนปลายทศวรรษ 1970s นั้นการให้บริการทางสุขภาพไม่มีการวางแผนที่ชัดเจน สายวิชาชีพแต่ละสายก็ดำเนินการไปตามทางของตน ในปี ค.ศ. 1980 มีรายงานจาก Medical Manpower Steering Group ได้ชี้ให้เห็นถึงปัญหาหลายอย่างซึ่งทำให้การวางแผนบุคลากรทางด้านแพทย์เป็นไปโดยยากมาก เพราะความไม่แน่นอนในอนาคตของ NHS กำลังคนด้านแพทย์ในอนาคต ประเทศอังกฤษมีแพทย์ 102,610 คนใน NHS ในปี ค.ศ. 1996 คิดเป็น 1.7 ต่อประชากร 1000 คน ในรายงานของ Medical Workforce Standing Advisory Committee ซึ่งจัดทำโดยกระทรวงสาธารณสุข ในปี ค.ศ. 1997 รายงานนี้ศึกษาถึงรูปแบบทางสุขภาพและการให้บริการสุขภาพที่จะเกิดขึ้น การตอบสนองต่อความเปลี่ยนแปลง และได้ศึกษาเรื่องความต้องการแพทย์ในอนาคต การสูญเสียและการเกษียณอายุของแพทย์ รวมทั้งอัตราส่วนระหว่างแพทย์ที่จบภายในกับแพทย์จากต่างประเทศที่มาทำงานในประเทศอังกฤษ ประมาณ 76% ของแพทย์ที่ทำงานอยู่ใน NHS จบมาจากสถาบันแพทย์ในอังกฤษ รายงานได้วิเคราะห์ว่าภายใต้สถานะการณ์ปัจจุบัน โอกาสที่จะผลิตแพทย์เกินความต้องการนั้นมีน้อยมาก พบว่าจำนวนแพทย์ควรจะเพิ่มเฉลี่ยที่ 1.7% ต่อปี วิธีการที่จะใช้ในการเพิ่มจำนวนแพทย์เพื่อให้ตอบสนองต่อความต้องการในอนาคตคือเปิดรับแพทย์จากนอกประเทศให้มากขึ้น ปรับปรุงการคงอาชีพแพทย์ที่กำลังทำงานอยู่ ผลิตแพทย์เพิ่มขึ้นโดยเพิ่มโรงเรียนแพทย์ขยายโรงเรียนแพทย์ที่มีอยู่แล้วรับนักศึกษาแพทย์เพิ่ม รายงานเสนอปีละ 1000 คน ทิศทางการพัฒนากำลังคนในอนาคต ในปี ค.ศ. 1998 รัฐบาลได้ออกเอกสารชื่อ Working Together: Securing A Quality of Workforce for the NHS ได้ให้ทุกโรงพยาบาลและนายจ้างทุกคนต้องวางแผนนโยบายด้านกำลังคนประจำปีให้เสร็จสิ้นภายในเดือนเมษายนปี 2000 รวมทั้งแผนการผลิตและพัฒนาบุคลากรสายวิชาชีพส่วนใหญ่ของ NHS เพื่อที่จะให้มีการเชื่อมโยงระหว่างภาคผลิตกับภาคบริการ แต่เนื่องจากขณะนี้ข้อมูลไม่เพียงพอจึงทำให้การวางแผนทุกอย่างเป็นไปด้วยความยากลำบาก มีปัญหาพื้นฐานเรื่องการมองทิศทางของภาคฝ่ายผลิต (Education) กับภาคบริการ (NHS) King’s Fund มีข้อเสนอแนะดังต่อไปนี้ :จะต้องมีการประเมินตามความเป็นจริงว่า ในระยะยาวแผนกำลังคนควรจะเป็นอย่างไร การประเมินนี้ควรจะคำนึงถึงขอบเขตการแบ่งแยกระหว่างวิชาชีพและผู้เชี่ยวชาญ เพื่อใช้ในการทำนายอนาคตว่าเราจำเป็นต้องใช้ผู้เชี่ยวชาญที่มีทักษะอย่างไร จำนวนเท่าใดต้องมีการเชื่อมโยงระหว่างภาคผลิต หรือฝ่ายการศึกษา กับฝ่ายผู้ใช้ หรือ NHS อย่างเป็นรูปธรรมควรมีการเน้นเกี่ยวกับการบริหารจัดการระบบการให้บริการสุขภาพทั้งระบบ การทำงานร่วมกันระหว่างนักบริหารกับบุคคลสายวิชาชีพการวิเคราะห์ สังเคราะห์และรวบรวมข้อมูลงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับบุคลากรในทุกระดับทุกด้านการควบคุมกำกับการใช้เทคโนโลยีการใช้เทคโนโลยีใหม่ๆ นั้นจะต้องตั้งอยู่บนการประเมินที่เข้มข้นและต่อเนื่องอย่างตลอดเวลาว่า มันได้ผลหรือไม่ คุ้มค่าหรือไม่ ต้นทุนเท่าไรและปลอดภัยอย่างไร และมีการเลือกใช้อย่างเหมาะสมในคนไข้ซึ่งจะได้ประโยชน์จริงๆ เนื่องจากมีหลักฐานว่ามีการใช้เทคโนโลยีทางการแพทย์มากเกินความจำเป็นและใช้ไปในทางที่ผิด และมีหลักฐานเพิ่มมากขึ้นเรื่อยๆ ฉะนั้นรัฐบาลในประเทศตะวันตกส่วนใหญ่จึงมีระบบการประเมินตรวจสอบอย่างเข้มข้น การประเมิน 4 ด้านคือความปลอดภัย (Safety) ความมีประสิทธิผล (Efficacy status) ในกรณีที่เป็นอุดมคติประสิทธิผลในเวชปฏิบัติทั่วไปธรรมดาประสิทธิภาพและความคุ้มค่า ประเทศอังกฤษใช้มาตราการจำกัดยอดวงเงินงบประมาณ (budget limits) มีองค์กรที่ชื่อ National Coordinating Centre for Health Technology Assessment ที่ Winchester ทำหน้าที่เกี่ยวกับให้ข้อมูลเกี่ยวกับการประเมินและการกระจายเทคโนโลยี นอกเหนือจากนี้ ราชวิทยาลัยแพทย์ต่างๆ ก็มีบทบาทในการขึ้นทะเบียนและแนะนำเกี่ยวกับเรื่องการฝึกอบรมการใช้เทคดนโลยีทางการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุขเองก็มีคณะกรรมการที่ชื่อ Standing on Health Technology Assessment ทำหน้าที่ให้คำแนะนำเกี่ยวกับเรื่องความจำเป็นในการกระจายเทคโนโลยีใหม่ๆ แต่ขณะนี้ยังไม่มีองค์กรกลางที่จะเข้าไปควบคุมเทคโนโลยีราคาแพงโดยเฉพาะ นอกเหนือจากอาศัยการฟังคำแนะนำ ความร่วมมือกัน การเจรจาตกลง แรงกดดันจากกลุ่ม เนื่องจากยังไม่มีกฎหมายที่จะควบคุม ในประเทศที่เป็นเสรีประชาธิปไตยเช่นนี้สิ่งที่ควบคุมการใช้เทคโนโลยีที่มากเกินไปคือภาวะทางการเงินและแรงกดดันในเรื่องของหลักฐานและความเป็นจริง สิ่งเหล่านี้จะก่อให้เกิดการควบคุมเทคโนโลยีทางการแพทย์ในที่สุดบทบาทของผู้บริโภคและการคุ้มครองผู้บริโภค: ปรัชญาและวิวัฒนาการของความสัมพันธ์ระหว่างผู้บริโภคกับ NHSหลักทั่วไปของการให้บริการทางสุขภาพมี 3 แบบคือ แบบแรกคือแบบสินค้า ถ้าการให้บริการทางแพทย์เปรียบเสมือนสินค้าชนิดหนึ่งเช่นเดียวกับสินค้าอื่นๆ กลไกการตลาดในเรื่องอุปสงค์และอุปทาน (Demand – Supply) ก็ควรเป็นตัวกำหนดราคาของสินค้าและการให้บริการ ผู้บริโภคมีโอกาสที่จะได้เลือก อย่างไรก็ตามดูเหมือนว่าการให้บริการทางสุขภาพไม่ได้เป็นเช่นนั้น แบบที่สองเกิดจากความเจริญรุ่งเรืองของศาสตร์ทางการแพทย์ ทำให้แพทย์นั้นกลายเป็นผู้เชี่ยวชาญ (Professional Model) ซึ่งตั้งอยู่บนพื้นฐานที่ว่าแพทย์มีความรู้มากที่สุด และเป็นผู้ที่ตัดสินใจแทนผู้ป่วยแบบที่สามคือแบบราชการ (Bureaucratic Model) นั่นคือ รัฐบาลคิดว่าไม่สามารถให้ผู้เชี่ยวชาญหรือกลไกการตลาดเป็นผู้ตัดสินใจอย่างเดียว เพราะจะทำให้เกิดความไม่เท่าเทียมและไม่สามารถตอบสนองต่อความจำเป็นของคนไข้ได้ จึงต้องใช้ระบบประชาธิปไตยเข้ามาเพื่อบริหารจัดการและควบคุมให้เกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชน ในกรณีประเทศอังกฤษมีการใช้แบบที่สองและแบบที่สามร่วมกัน แบบแรกหรือแบบของผู้บริโภคหรือการตลาดนั้นถึงแม้จะนำมาใช้ในการบริหารจัดการหลังการปฏิรูปสุขภาพ 1990 แต่ประชาชนก็ยังมีโอกาสได้เลือกน้อยมาก โดยเฉพาะการเข้าถึงการบริการทางสุขภาพได้แค่ที่ GP กับที่โรงพยาบาลเท่านั้น และเมื่อผู้บริโภคเข้าไปพบผู้เชี่ยวชาญเพื่อรับการรักษาแล้ว โอกาสที่เขาจะได้แสดงความคิดเห็นหรือมีส่วนร่วมในการตัดสินใจเกี่ยวกับตัวเขาเองนั้นน้อยมาก ในขณะเดียวกันปัญหาในระดับภาพรวมก็ยังมีข้อจำกัดด้วยเช่นกัน เมื่อเปรียบเทียบ NHS กับองค์กรทางสาธารณะอื่นๆ แล้วถือว่าขาดการตรวจสอบได้โดยใช้วิธีการทางประชาธิปไตย เนื่องจากไม่มีตัวแทนที่ถูกเลือกเข้ามาเป็นตัวแทนของประชาชนดังเช่นกรณีของเทศบาลท้องถิ่น NHS ถูกจัดตั้งขึ้นมาเพื่อให้มีคำอธิบายต่อสาธารณะในทางอ้อมมากกว่าทางตรง โดย NHS ขึ้นตรงต่อรัฐมนตรีที่มาจากสภาผู้แทนราษฎรซึ่งมาจากการเลือกตั้ง ฉะนั้นจึงถือว่าอธิบายโดยตรงต่อประชาชนโดยผ่านทางรัฐสภา ในปี ค.ศ. 1974 ซึ่งได้มีการก่อตั้ง Community Health Councils ขึ้นเพื่อเป็นตัวแทนของสาธารณชน ในการเปลี่ยนแปลงครั้งต่อๆ มาของ NHS ได้มีความพยายามให้สาธารณะหรือผู้บริโภคมีส่วนร่วมมากขึ้น ในปี ค.ศ. 1983 รายงานของ Sir Roy Griffiths มีส่วนเป็นอย่างมากในการเปลี่ยนแปลงความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรทางสาธารณสุข เช่น แพทย์ พยาบาล และผู้ป่วย โดยยึดเอาหลักการของธุรกิจและการให้บริการลูกค้าเป็นหลัก รายงานของ ตัวอย่างของคำกล่าวอันหนึ่งในรายงานชิ้นนี้ว่า “นักธุรกิจรู้ดีว่าเขาจะดูแลลูกค้าของเขาอย่างไร น่าสงสัยทีเดียวว่า NHS นั้นตอบสนองต่อความต้องการของผู้ป่วยหรือชุมชนได้หรือไม่ สิ่งนี้ยังเป็นที่น่ากังขาอยู่” ในปี ค.ศ. 1991 รัฐบาลได้ออกธรรมนูญผู้ป่วย (Patient’s Charter) บทบาทของผู้บริโภคมีประเด็นสำคัญ 3 ประเด็นในเรื่องที่เกี่ยวข้องกับบทบาทของผู้บริโภค คือ1. การที่ผู้บริโภคหรือคนไข้มีส่วนในการตัดสินใจในการรักษาของตน การให้ผู้บริโภคมีส่วนร่วมในการวางแผน พัฒนา ติดตามและตรวจสอบการให้บริการการมีส่วนร่วมของสาธารณะโดยทั่วไปปรัชญาเรื่องการให้ผู้บริโภคมีส่วนร่วม การคุ้มครองผู้บริโภคเป็นเรื่องใหญ่ทีเดียว รัฐบาลนั้นไม่ค่อยคำนึงถึงเรื่องนี้มาก ยังให้การสนับสนุนน้อย และไม่มีกฎหมายใหม่ๆ ออกมา กระทรวงสาธารณสุขของอังกฤษเองได้ลงทุนจัดตั้ง Centre for Health Information Quality โดยสรุปในประเด็นที่ให้สาธารณะมีส่วนร่วมนั้นมีประเด็นมากมาย และคงจะต้องอาศัยการพัฒนาอีกมาก วัฒนธรรมของการตัดสินใจของบุคลากรทางการแพทย์ที่ตัดสินใจว่าอะไรดีที่สุดสำหรับผู้ป่วยนั้นก็ไม่เป็นที่ยอมรับต่อประชากรจำนวนมากอีกต่อไป ประชากรมีความต้องการข้อมูลข่าวสารและและโอกาสมากขึ้นในการมีส่วนร่วมในการตัดสินใจดูแลตนเอง วิธีการของสาธารณะในการมีส่วนร่วมการจัดตั้งองค์กรทางสุขภาพ เช่น Community Health Council, การแสดงความคิดเห็นของประชาชนการตรวจสอบคุณภาพกลุ่มช่วยเหลือตนเองและกลุ่มรณรงค์การร้องเรียนและการชดใช้ค่าเสียหายมีกลไกที่ใช้ในการร้องเรียนหลายเส้นทางซึ่งผู้บริโภคสามารถร้องเรียนและเรียกร้องค่าชดเชยได้ตั้งแต่Family Health Service Authority (FHSAs) มีหน้าที่รับเรื่องร้องเรียนที่เกี่ยวข้องกับแพทย์และแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (GP) ทันตแพทย์ เภสัชกร ซึ่งไม่ทำตามข้อตกลงที่มีไว้กับรัฐบาลDistrict Health Authorities จะต้องมีระบบที่จะรับเรื่องและตรวจสอบติดตามการร้องเรียนของผู้ป่วยทั้งในโรงพยาบาลและในชุมชน ในปี ค.ศ. 1979, Royal Commission on NHS ได้วิพากวิจารณ์ระบบมีช่องทางที่ให้ร้องเรียนมากเกินไป ความจริงควรจะมีระบบที่ง่ายและประชาชนสามารถเข้าใจได้ และผู้บริโภคที่ใช้ NHS อยู่สามารถร้องเรียนเมื่อมีความผิดพลาดเกิดขึ้นในปี ค.ศ. 1973 ได้เสนอให้มีระเบียบปฏิบัติระดับชาติในการจัดการกับเรื่องการร้องเรียนที่เกี่ยวข้องกับโรงพยาบาล รวมทั้งเสนอให้มีผู้ตรวจสอบอิสระ แต่ข้อแนะนำนี้ไม่ได้รับการพิจารณาจนกระทั่งในปี ค.ศ. 1985 มีกฎหมายชื่อ Hospital Complaints Act เกิดขึ้นให้ Health Authorities จัดตั้งกระบวนการที่จะรับเรื่องร้องเรียนขึ้น นอกเหนือจากกระบวนการใน NHS แล้วก็ยังมีสถาบันทางวิชาชีพซึ่งคอยติดตามตรวจสอบผู้ปฏิบัติวิชาชีพของตนเอง ที่สำคัญคือ แพทยสภา (General Medical Council) ของประเทศอังกฤษ และยังมี The United Kingdom Central Council for Nursing ซึ่งประชาชนสามารถที่จะร้องเรียนโดยตรงต่อสถาบันเหล่านี้ ท้ายสุด ศาลสถิตยุติธรรมก็ยังเป็นที่ซึ่งใช้ในการเรียกร้องค่าชดเชยเมื่อเกิดปัญหา อีกแห่งที่สามารถร้องเรียนได้คือ คณะกรรมาธิการของรัฐสภาที่เกี่ยวข้องกับการสาธารณสุข ถ้าหากจะดำเนินการผ่านคณะกรรมาธิการนี้ ผู้ร้องเรียนจะต้องสัญญาว่าจะไม่เรียกร้องค่าชดเชยทางกฎหมาย คณะกรรมาธิการมีหน้าที่สืบสวนสอบสวนในเรื่องของการบริหารจัดการที่ผิดพลาด แต่จะไม่ยุ่งเกี่ยวกับเรื่องการตัดสินใจทางคลินิก (clinical judgement) ในอดีตนั้นแพทย์จะต้องจ่ายค่าประกันใน Medical Defense Union ต่างๆหรือองค์กรที่ทำหน้าที่รับประกันความผิดพลาดที่เกิดจากเวชปฏิบัติ แต่ตั้งแต่ปี ค.ศ. 1990 เป็นต้นมา Health Authorities มีหน้าที่รับผิดชอบในการจ่ายสินไหมทดแทนในกรณีที่แพทย์หรือบุคลากรทางการแพทย์ถูกฟ้องร้องและจะต้องชดใช้ค่าเสียหาย และมีการศึกษาพบว่าผู้บริโภคร้องเรียนผ่านองค์กรต่างๆ หลายองค์กรในหลายๆแง่มุมมากขึ้นเรื่อยๆผู้ตรวจการการบริหารสุขภาพ(Health Ombudsman) ผู้ตรวจการสามารถสืบสวนเรื่องร้องเรียนต่างๆ จากประชาชนทั่วไปเกี่ยวกับการให้บริการของ NHS ผู้ตรวจการไม่สามารถดำเนินการสอบสวนกรณีต่างๆ ซึ่งอยู่ในกระบวนการของศาลได้ ฉะนั้นถ้าจะร้องเรียนก็จะต้องไม่ไปถึงกระบวนการของศาล กระบวนการศาลจะเป็นกระบวนการสุดท้ายที่ประชาชนสามารถไปฟ้องร้องโดยอิสระได้ อาวุธที่สำคัญของผู้ตรวจการคือการโฆษณาประชาสัมพันธ์ ทำให้เป็นข่าว ผู้ตรวจการจะตีพิมพ์ในเอกสารซึ่งตีพิมพ์ปีละ 2 ครั้งและได้รับการตีพิมพ์อย่างกว้างขวางในสื่อมวลชนต่างๆ รายงานของผู้ตรวจการจะได้รับการตรวจสอบโดยคณะกรรมธิการของรัฐสภาที่ทำหน้าที่เกี่ยวกับเรื่องสุขภาพ และคณะกรรมธิการนี้ทำให้เกิดการประชาสัมพันธ์ในวงกว้างมากยิ่งขึ้น ซึ่งเป็นการเพิ่มอำนาจของผู้ตรวจการในทางอ้อม คณะกรรมธิการของรัฐสภาสามารถเรียก Health Authorities หรือผู้ที่เกี่ยวข้องและซักถามผู้บริหารถึงเรื่องราวที่เกิดขึ้นและการตอบสนอง ซึ่งทำให้คนที่เกี่ยวข้องกับการร้องเรียนนั้นวิตกกังวลใจไปตามๆ กัน ฉะนั้นจึงเกิดแรงกดดันทางจิตใจแม้จะไม่มีแรงกดดันทางกฎหมายก็ตาม กระบวนการร้องเรียนการร้องเรียนในอดีตนั้นทำผ่านหลายช่องทางและสร้างความสับสน เช่นผ่านช่องทางของแพทย์สภา ผู้ตรวจการ ร้องเรียนโดยตรงกับโรงพยาบาล Family Health Services และยิ่งไปกว่านั้นในแต่ละระบบนั้นมีกระบวนการตรวจสอบที่ไม่เหมือนกัน บางระบบไม่สามารถตรวจสอบเรื่องทางแพทย์ บางระบบตรวจสอบเฉพาะเรื่องการบริหาร มีการจัดตั้งระบบที่จะร้องเรียนอย่างบูรณาการ 3 ขั้นตอน ไม่ว่าผู้ป่วยหรือผู้บริโภคจะร้องเรียนเกี่ยวกับเรื่อง Family Health Services โรงพยาบาล หรือ Community Health Services นอกจากนี้กระบวนการนี้ยังครอบคลุมไปถึงโรงพยาบาลเอกชนที่ทำงานในนามของ NHS ด้วย ระบบนี้ได้ถูกใช้อย่างเป็นทางการในปี ค.ศ. 1996 และมีขั้นตอนดังต่อไปนี้ ขั้นตอนที่ 1: การแก้ไขในท้องถิ่น (Local Resolution) คือการพยายามแก้ไขปัญหาให้จบสิ้นภายในท้องถิ่นเมื่อมีปัญหาเกิดขึ้น ขั้นตอนที่ 2 : การตรวจสอบอิสระ (Independent Review) หากผู้ร้องเรียนยังไม่พอใจผลของการแก้ปัญหาในท้องถิ่นหรือ ณ สถานที่เกิดเหตุได้นั้น ก็สามารถเรียกร้องให้มีการตรวจสอบอิสระจากภายนอกได้ ขั้นตอนที่ 3: ร้องเรียนผ่านผู้ตรวจการการบริการสุขภาพ (Health Ombudsman) ผู้ตรวจการสุขภาพมีอำนาจหน้าที่ที่จะสามารถตรวจเรื่องการรักษาทางคลินิกได้ กระบวนการนี้เกิดขึ้นเมื่อผู้ร้องเรียนไม่พอใจใน 2 ขั้นตอนแรกบทวิเคราะห์การปฏิรูประบบสุขภาพนั้นมีหัวข้อหลัก 2 เรื่องคือเรื่องการเงินที่ใช้ในการสนับสนุนระบบสุขภาพ (Funding )เรื่องการบริการ (Delivery)สรุปคือการปฏิรูประบบสุขภาพคือทำอย่างไรจะให้บริการคุณภาพดี มีราคาถูก ครอบคลุมและเสมอภาค หลักการที่มักใช้ในการปฏิรูปคือ การใช้ศาสตร์ของการบริหารจัดการจากปัญหาเรื่องเงินสนับสนุนไม่เพียงพอ ทำให้เกิดกระบวนการคิดที่ว่าจะทำอย่างไรจึงจะทำให้คนเจ็บป่วยน้อยลง รัฐบาลอังกฤษได้เริ่มตอบสนองโดยการประกาศนโยบาย The Health of the Nation ค.ศ.1992 โดยมีเป้าหมายทางสุขภาพคือ ลดอัตราการตายจาก Coronary Heart Disease และ Stroke ลง 40% มะเร็งเต้านม 25 % มะเร็งปอด 30 % ในผู้ชาย และ 15 % ในผู้หญิง การฆ่าตัวตาย 15 % ภายในปี ค.ศ. 2000 และอื่นๆ อีก เวชศาสตร์ชุมชนมีความสำคัญมากขึ้น มีการมุ่งเน้นในด้านการป้องกันโรคมากกว่าการรักษาโรค เพราะประหยัดเงินได้มากกว่ามากเมื่อประเมินผลของการปฏิรูประบบสุขภาพ ค.ศ.1990 ข้อมูลทั้งหมดชี้ให้เห็นว่า การปฏิรูปครั้งนี้ยังไม่สามารถจะบรรลุวัตถุประสงค์ได้ ในแง่ของประชาชน การคอยการรักษา (waiting list) ก็ยังเหมือนเดิม คนไข้ไม่ได้มีทางเลือกมากขึ้นนัก District Health Authority ไม่ได้มีพฤติกรรมการเลือกซื้อบริการเปลี่ยนไปจากเดิมเท่าใด เนื่องจากเมื่อมีงบประมาณจำกัดระบบการตลาดภายในซึ่งรัฐบาลหวังว่าจะเป็นกลยุทธ์ที่สำคัญในการปฏิรูปก็มีปัญหาในตัวมันเองเช่น Skimming, Skimping และ Rationing Skimming คือการตักเอาของที่อยู่ที่ผิวหน้าออกไป ในความหมายทางการตลาดหมายถึง ผู้ซื้อบริการสุขภาพจะเลือกคนไข้ที่มีสุขภาพค่อนข้างดี และมีค่าใช้จ่ายน้อยเพื่อจะได้ประหยัดและเหลือเงิน Skimping คือกระบวนการที่ผู้ซื้อและผู้ขายมีการตกลงกันว่าจะลดค่าใช้จ่ายของการรักษา โดยการประหยัดการรักษาหรือให้การรักษาที่ไม่เต็มที่ ปัญหา Skimping จะมีผลอย่างมากต่อผู้ใช้บริการที่ยากจน ผู้ด้อยโอกาสทางสังคมและไม่เรียกร้องมากนัก ปัญหานี้จะบั่นทอนรากฐานและหลักการที่สำคัญของ NHS คือความเสมอภาคและเท่าเทียมกันในการบริการสุขภาพ วิธีการหนึ่งที่ใช้ในการแก้ปัญหา Skimping คือการตรวจสอบทางการแพทย์ (Medical Audit) และการประกาศให้ผู้ป่วยรู้จักสิทธิของตัวเองและมีข้อมูลเกี่ยวกับการรักษามากขึ้นRationing คือการแบ่งสรรปันส่วนทรัพยากร เมื่อเงินมีจำกัด การเรียกร้องสูง ความต้องการสูง ความจำเป็นสูง สิ่งที่จะทำได้คือจะต้องมีระบบการคิดว่าใคร หรือโรคอะไรจะต้องรักษาตามลำดับก่อนหลัง ใครจะเป็นผู้ตัดสินใจเรื่องเหล่านี้ --- รัฐบาล แพทย์ ประชาชน หรือใครดี ในโลกนี้มีระบบการคิดหลายแบบ การแบ่งสรรปันส่วนนั้นควรจะคิดอย่างไร ในที่สุดก็ยังไม่มีคำตอบที่น่าพอใจวัตถุประสงค์อีกข้อหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพ ค.ศ. 1990 คือต้องการให้พนักงาน NHS มีความสุขมากขึ้นกับการทำงาน แต่จากข้อมูลที่มีสำรวจพบว่าไม่เป็นความจริง แพทย์มีการต่อต้านมากขึ้น ส่วนสายอื่นก็มีกำลังใจน้อยลงเนื่องจากการเปลี่ยนแปลงที่ผ่านมามีเป็นระลอก และเปลี่ยนแปลงไปเรื่อยๆ โดยพวกเขาไม่ได้รู้สึกว่าจะได้รับประโยชน์อะไร นอกจากต้องมีงานการกรอกบันทึกข้อมูล มีกระดาษมากขึ้น หลายคนถึงกับกล่าวว่า NHS ยุคนี้ทำงานกับกระดาษมากกว่าผู้ป่วย ถึงแม้ว่าจะมีผู้กล่าวว่าการปฏิรูปครั้งนี้ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลงระดับผิว แต่ก็ยังไม่ถึงรากเหง้าของ NHS นั่นคือการที่ประชาชนพอใจในการบริการของแพทย์อย่างเต็มที่ Professor Klein ได้สรุปว่าความจริงแล้วผลของการปฏิรูปคือ มีการเปลี่ยนแปลงเพียงผิวเผิน เช่นโรงพยาบาลสวยขึ้น สถานที่รอคอยของคนไข้ดีขึ้น พนักงานต้อนรับพูดสุภาพมากขึ้น แต่แพทย์จะให้บริการดีขึ้นอย่างไรก็ยังไม่สามารถตรวจสอบได้จริงแต่การปฏิรูปครั้งนี้ก็ถือเป็นนิมิตหมายที่ดีเมื่อเทียบกับในอดีต เพราะประชาชนมีทางเลือกมากขึ้น แพทย์ถูกตรวจสอบ อีกทั้งยังถูกลดอำนาจและจะต้องอธิบายในสิ่งที่ตนกระทำมากขึ้น จึงน่าจะเปลี่ยนพฤติกรรมการให้บริการของตนNHS หลัง ค.ศ. 1997เมื่อพรรคแรงงานได้เข้ามาเป็นรัฐบาลในปี ค.ศ. 1997 ได้ประกาศนโยบายโดยประกาศนโยบายที่สำคัญ White Paper ที่ชื่อว่า The New NHS : Modern, Dependable ให้มีการยกเลิก GP Fundholding และส่งเสริมให้ GPs รวมตัวกันก่อตั้ง Primary Care Groups สนับสนุนให้หน่วยต่างๆ ของ NHS ร่วมมือกันแทนที่จะแข่งขันกันเช่นแต่ก่อน เน้นเรื่องคุณภาพของการให้บริการ แต่อย่างไรก็ตามรัฐบาลยังเห็นว่า ระบบตลาดที่ให้มีการแข่งขันภายในภายใต้การจัดการยังมีประสิทธิภาพอยู่ จึงให้คงระบบแบ่งแยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการทางสุขภาพไว้บทบาทของผู้บริโภค ขณะนี้พบว่าผู้บริโภคในอังกฤษมีบทบาทมากขึ้น โดยการได้รับข้อมูลข่าวสารมากขึ้น มีช่องทางในการแสดงบทบาทและการร้องเรียนมากขึ้น กล่าวโดยสรุปคือมีอำนาจต่อรองเพิ่มขึ้น แต่ทั้งนี้มิได้หมายความว่า การที่ผู้บริโภคมีอำนาจมากขึ้นจะทำให้แพทย์มีอำนาจลดลง สมการหาเป็นเช่นนั้นไม่ กระบวนการตรวจสอบแพทย์ด้วยตนเองโดยวิธีประกันคุณภาพต่างๆ ยังคงเป็นวิธีการเพิ่มอำนาจผู้บริโภคทางอ้อม และลดอำนาจแพทย์โดยตรงการผลิตและพัฒนากำลังคน อังกฤษยังมีปัญหาในด้านการวางแผนและพัฒนากำลังคน เนื่องจากเป็นสิ่งที่ไม่ได้คิดมาตั้งแต่ต้นเมื่อก่อตั้ง NHS เพิ่งเริ่มคิดและวางแผนอย่างจริงจังในช่วง 20 ปีที่ผ่านมาเท่านั้น คงจะต้องเป็นบทเรียนที่สำคัฐสำหรับประเทศไทยด้วยการควบคุมและกำกับการใช้เทคโนโลยี เป็นที่น่าสังเกตว่าอังกฤษไม่มีกฎหมายควบคุมและกำกับเทคโนโลยี แต่ใช้วิธีทางด้านงบประมาณและประเมินความจำเป็นและการกระจายของเทคโนโลยีโดยหลายองค์กร ซึ่งส่งผลให้มีแรงกดดันให้มีการควบคุมและกำกับการใช้เทคโนโลยีทางอ้อมบทเรียนสำหรับประเทศไทย สิ่งที่เราได้เรียนรู้จากประวัติศาสตร์ของการปฏิรูประบบสุขภาพในประเทศอังกฤษคือการปฏิรูปคงเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ เนื่องจากสถานการณ์ต่างๆ รอบด้านผลักดันให้ เกิดการปฏิรูปขึ้นเองโดยธรรมชาติ โดยอาศัยการเคลื่อนไหวกลไกต่างๆที่มีอยู่ในสังคมการปฏิรูปเกิดขึ้นได้เร็วถ้าใช้การเมืองนำด้านนโยบายและออกกฎหมายตาม การปฏิรูปมิได้ทำให้ทุกอย่างดีขึ้นอย่างที่คาดหวัง แต่ถ้ามองอย่างเป็นธรรม มันก็ไม่ได้ทำให้ทุกอย่างเลวลงสิ่งที่น่าสนใจคือ ทำไมประเทศอังกฤษจึงใช้ระบบภาษีทั่วไปในการสนับสนุนระบบสุขภาพ ในการปฏิรูปทุกครั้งไม่มีความคิดเห็นนอกเหนืออื่นจากการใช้ระบบภาษีรวมทั่วไปในการสนับสนุนระบบสุขภาพ ทั้งๆ ที่ประเทศอังกฤษอยู่ในยุโรป ซึ่งประเทศในทวีปยุโรปส่วนใหญ่จะใช้ระบบประกันสังคม จึงเกิดคำถามที่น่าสนใจว่า ระบบภาษีรวมนั้นน่าจะมีข้อดีในการทำให้ระบบสุขภาพของอังกฤษมีประสิทธิภาพและประสิทธิผลจะต้องมีการวางแผนอย่างเป็นระบบในเรื่องของการเตรียมกำลังคนสำหรับระบบสุขภาพในอนาคต จะต้องมีการควบคุมและกำกับการใช้เทคโนโลยีการแพทย์ราคาแพงจากส่วนกลาง ทั้งนี้โดยคำนึงถึงผลการประเมินประสิทธิผล ประสิทธิภาพ และความคุ้มค่าจะต้องส่งเสริมให้ผู้บริโภคและประชาชนมีบทบาทมากขึ้น โดยผ่านองค์กรอิสระต่างๆ รวมทั้งการให้การศึกษาและข้อมูลข่าวสารที่จะช่วยให้ผู้บริโภคมีอำนาจมากขึ้นจะต้องมีกระบวนการร้องเรียนที่เป็นระบบที่สาธารณะทั่วไปรับรู้และเข้าถึงได้ข้อเสนอแนะศึกษาประวัติศาสตร์การปฏิรูประบบสุขภาพของไทยอย่างละเอียด ลดอำนาจแพทย์ให้ได้ มีกระบวนการตรวจสอบแพทย์ที่เข้มแข็งขึ้น จะต้องเพิ่มอำนาจของผู้บริโภคโดยการเพิ่มความรู้และข้อมูลจะต้องให้การเมืองและการเงินกำกับการปฏิรูปให้เป็นธรรมปลุกจิตสำนึกเรื่องการปฏิรูปสุขภาพให้เกิดเป็นวาระแห่งชาติ ผลักดันให้ออกกฎหมายปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติให้สำเร็จวิจัยเรื่องการเงินการคลังของระบบสุขภาพให้ลึกซึ้งจัดตั้งองค์กรกลางที่มีอำนาจร่วมกับรัฐในการปฏิรูประบบสุขภาพผู้เกี่ยวข้องกับการปฏิรูปจะต้องทำให้ได้อย่างที่พูด