บทคัดย่อ
การศึกษานี้ได้ทบทวนวรรณกรรมและใช้กระบวนการศึกษาเชิงคุณภาพเพื่อประมวลถึงแนวทางการพัฒนาทันตบุคลากรในอนาคต โดยมีขอบเขตการศึกษาเฉพาะทันตแพทย์และทันตาภิบาล ผลการศึกษาชี้ถึงปัจจัยหลักที่ส่งผลกระทบต่อการเปลี่ยนแปลงของทันตบุคลากรไทยในอนาคตมาจากหลายมิติและทิศทาง โดยมีกระแสหลักที่การปฏิรูประบบสุขภาพที่ทั้งปรับเปลี่ยนโครงสร้างกฎหมายที่กำหนดความสัมพันธ์ใหม่ของภาคส่วนต่างๆ ในระบบสุขภาพ และก่อกระแสในการปรับกระบวนทัศน์ แนวทางและรูปแบบการทำงานที่เกี่ยวกับสุขภาพอย่างกว้างขวาง โดยเฉพาะแนวคิดการเห็นความสำคัญของสุขภาพมากกว่ายึดโรคเป็นหลัก และแนวคิดสุขภาพองค์รวม ระบบบริการสุขภาพถูกปรับเปลี่ยนการจัดบริการและระบบการเงินการคลัง และการเปิดให้ภาคเอกชนมาร่วมในระบบบริการสาธารณะ โดยทิศทางของระบบที่เปลี่ยนไปนี้สอดคล้องไปกับการกระจายอำนาจ การปฏิรูประบบราชการ และการปฏิรูปการศึกษา ควบคู่ไปกับกระแสของการเปลี่ยนแปลงของโลกในระบบทุนนิยม/บริโภคนิยม การขยายตัวของการค้าเสรี กระแสโลกาภิวัตน์ ระบบและเทคโนโลยีข้อมูลข่าวสาร เทคโนโลยีทางการแพทย์ และการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างของสังคมไทย นอกจากนั้นจากปัญหาที่มีอยู่แล้วในปัจจุบันที่ควรมีการแก้ไขปรับปรุง เช่น การที่วงการทันตกรรมยังมีความสามารถในการพึ่งตนเองทางเทคโนโลยีที่ต่ำ สถาบันการศึกษาทันตแพทยศาสตร์ ยังขาดดุลยภาพทางวิชาการ ระหว่างศาสตร์วิทยาการกับองค์ความรู้ในการประยุกต์ใช้กับบริบทของสังคมไทยและระบบบริการสุขภาพ และผลผลิตทันตบุคลากรไทยในปัจจุบันยังขาดความรู้ความสามารถและเจตคติที่ควรมีหลายประการ สถานการณ์โรคฟันผุในฟันน้ำนมในเด็กก่อนวัยเรียนมีแนวโน้มสูงขึ้นอย่างชัดเจน โดยเฉพาะในเขตชนบทที่มีอัตราเพิ่มของปัญหามากขึ้น การบริโภคอาหารที่เสี่ยงต่อโรคฟันผุเพิ่มทวีอย่างรวดเร็ว พฤติกรรมการรับบริการของประชาชนส่วนใหญ่ ยังมีแนวโน้มของการปล่อยให้หายเอง หรือมารับการรักษาเมื่อเกิดอาการมากกว่าเชิงป้องกัน และอัตราการรับบริการทันตกรรมค่อนข้างต่ำ โดยเฉพาะในกลุ่มของผู้สูงอายุและในเขตชนบท ขณะที่เรื่องร้องเรียนกรณีจรรยาบรรณทันตแพทย์มีแนวโน้มเพิ่มขึ้น คุณลักษณะของทันตบุคลากรไทยในอนาคต นอกเหนือจากการมีความรู้และทักษะพื้นฐานทางทันตแพทยศาสตร์ที่ดีเพื่อการประกอบวิชาชีพแล้ว ควรพัฒนาคุณลักษณะด้านการส่งเสริมสุขภาพและเคลื่อนไหวสังคม ทักษะด้านความคิด การวิจัยและเรียนรู้ตลอดชีวิต การทำงานร่วมกับคนอื่น การมีสัมพันธภาพกับผู้ป่วย และมีความรู้พื้นฐานที่กว้างกว่าเพียงวิชาชีพเพื่อสามารถเข้าใจสภาพการณ์ความเปลี่ยนแปลงของโลก ในทางบุคลิกภาพควรเน้นให้มีความเป็นผู้นำและผู้ตามที่ดี มีความฉลาดทางอารมณ์และมนุษยสัมพันธ์ในการที่จะใช้ชีวิตอย่างมีความสุข รวมทั้งมีเจตคติด้านจริยธรรมและความรับผิดชอบต่อส่วนรวม บทบาทหน้าที่ของทันตบุคลากรควรได้รับการทบทวน โดยเฉพาะบทบาทหน้าที่ระหว่างทันตแพทย์และทันตาภิบาลที่มีขอบเขตการทำงานมีการซ้อนทับกันสูง มีการทำงานที่มีลักษณะของการทำงานเป็นทีมต่ำ ซึ่งมีผลต่อประสิทธิภาพในการทำงานและทันตแพทย์มีแนวโน้มจะให้บริการอย่างง่ายซึ่งเป็นอุปสงค์ส่วนใหญ่ จนมีการให้บริการที่ซับซ้อนน้อยกว่าที่ควร และทันตาภิบาลประสบปัญหาด้านความก้าวหน้านั้น ควรมีการปรับปรุงโดยเน้นการทำงานเป็น “ทีมทันตกรรม” หรือ “ทีมสุขภาพช่องปาก” ซึ่งควรได้รับการนิยามและจัดตั้งอย่างเป็นระบบกว่าในปัจจุบัน โดยมีทันตแพทย์เป็นหัวหน้าทีมทำหน้าที่ในการควบคุมการดูแลสุขภาพแบบองค์รวม โดยมีบทบาทหลักในด้านการวางแผนและกำกับงานในระดับมหภาค การตรวจวินิจฉัย การวางแผนการรักษาโดยรวม การควบคุมคุณภาพและการให้บริการระดับที่ซับซ้อน และมีทันตบุคลากรข้างเคียงรวมถึงทันตาภิบาลเป็นผู้ร่วมงานมากกว่าการที่จะออกกฎระเบียบขีดเส้นขอบเขตการบริการใหม่อย่างตายตัว และ/หรือเปิดโอกาสให้ทันตาภิบาลให้บริการอิสระตามลำพัง แต่เปิดโอกาสให้ทีมสุขภาพช่องปากปรับบทบาทของทันตบุคลากรในทีมตามสถานการณ์ที่เหมาะสมในแต่ละพื้นที่และเวลา โดยใช้มาตรการทางการบริหารจัดการเข้ามากำกับทิศทาง การสร้างการทำงานในรูปแบบทีมที่มีการจัดสรรบทบาทนี้ควรจะได้รับการสนับสนุนตั้งแต่ในกระบวนการผลิตบุคลากรที่มีการฝึกอบรมในหลักสูตรที่ให้ทำงานร่วมกัน การคัดเลือกผู้เข้าศึกษาเป็นทันตบุคลากรโดยเฉพาะในภาครัฐควรขยายการรับนักศึกษาจากท้องถิ่น โดยให้ชุมชนมีส่วนร่วมในการคัดเลือกมากขึ้น โดยเข้ามามีบทบาทมากขึ้นในการคัดเลือกนักศึกษาจากท้องถิ่น การสนับสนุนค่าใช้จ่ายการศึกษา การฝึกภาคปฏิบัติในระหว่างการศึกษา จนถึงการจ้างงานเมื่อจบการศึกษา แนวคิดในการจัดการศึกษาของทันตบุคลากรต้องปรับให้สมดุลทั้งต่อความเป็นเลิศทางวิชาการและการตอบสนองต่อปัญหา ความต้องการและบริบทของสังคม โดยกระบวนการศึกษาควรมีการพัฒนาเน้นในแนวทางการใช้ชุมชนเป็นฐาน การใช้แนวคิดผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง การจัดรูปแบบการเรียนรู้โดยการศึกษาค้นคว้าวิจัย การฝึกทักษะและกระบวนการคิด กระบวนการปลูกฝังจริยธรรมในการศึกษาแบบบูรณาการ และการประเมินผลการศึกษาที่รอบด้าน/การประกันคุณภาพการศึกษาให้มากขึ้น การบริหารจัดการเพื่อการปรับเปลี่ยนกระบวนการศึกษาควรทำทั้งด้วยการปรับนโยบายและพัฒนาบุคลากรภายในองค์กร และตามด้วยการจัดการที่เอื้ออำนวยต่อการเปลี่ยนแปลง เช่น การที่คณะทันตแพทยศาสตร์มีนโยบายเข้าร่วมกับระบบบริการสุขภาพของประเทศ การจัดโครงสร้างพื้นฐานและสิ่งแวดล้อมทางสังคมที่เอื้อต่อการเรียนการสอนในรูปแบบใหม่ หรือการสร้างหลักสูตรร่วมท้องถิ่นประชาชน เป็นต้น ในด้านการจัดสรรและกระจายทันตบุคลากรนั้น ระบบการจัดสรรทันตแพทย์จากส่วนกลางหรือทันตแพทย์คู่สัญญายังนับเป็นเรื่องที่จำเป็น รูปแบบการจัดสรรและการกระจายมีแนวโน้มที่จะใช้เป้าหมายของงานในพื้นที่มากำหนด มากกว่าจะใช้กรอบอัตรากำลังของราชการในรูปแบบเดิม และแนวคิดของทีมสุขภาพช่องปากข้างต้น น่าจะถูกใช้เป็นบรรทัดฐานของการกำหนดประเภทและจำนวนทันตบุคลากรในแต่ละหน่วย โดยควรเพิ่มอัตราผลิตของทันตาภิบาล ควรมีการดึงทันตบุคลากรภาคเอกชนให้เข้ามาร่วมให้บริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มาตรการของการจัดสรรทันตบุคลากรที่ดำเนินควบคู่ไปตั้งแต่การคัดเลือกบุคลากรเข้ารับการศึกษา ในแนวโน้มที่ให้ภาคท้องถิ่นมีส่วนร่วม ประกอบเข้ากับมาตรการจูงใจและสนับสนุนให้ทันตบุคลากรไปอยู่ในพื้นที่ที่มีความจำเป็นได้อย่างพอใจ การพัฒนาและควบคุมคุณภาพทันตบุคลากร ใช้หลายวิธีการประกอบกัน ทั้งการประกันคุณภาพและการศึกษาต่อเนื่อง การฝึกอบรม และการสร้างความก้าวหน้าและแรงจูงใจในวิชาชีพ การประกันคุณภาพผู้ประกอบวิชาชีพผ่านทางมาตรฐานกลางของวิชาชีพทันตแพทย์ ประกอบด้วยมาตรฐานระดับหน่วยงานหรือสถานบริการ เช่น ระบบประกันคุณภาพโรงพยาบาลและในระดับบุคคลผ่านทางการจัดการศึกษาต่อเนื่อง การสอบรับใบอนุญาตประกอบวิชาชีพทันตกรรม การต่อใบอนุญาตประกอบวิชาชีพทันตกรรม หรือการที่สภาวิชาชีพร่วมมือกับสถาบันการศึกษาและประชาชนในการควบคุมการผลิตทันตบุคลากร การสอบใบอนุญาตประกอบวิชาชีพทันตกรรม ซึ่งจะเผชิญกับความยุ่งยากพื้นฐานในการออกข้อสอบกลางที่แสดงภาพรวมของผลสัมฤทธิ์ทางการศึกษาให้ได้ชัดเจน และได้รับการยอมรับจากผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่าย ควรเลือกใช้เมื่อการผลิตทันตแพทย์ดำเนินโดยสถาบันการศึกษาจำนวนมากและหลากหลายสถานะ จนไม่อาจควบคุมคุณภาพโดยมาตรการกำกับทางการศึกษาแล้วเท่านั้น การต่อใบอนุญาตประกอบวิชาชีพทันตกรรม เป็นหลักการประกันคุณภาพทันตแพทย์รายบุคคลที่ได้รับการยอมรับหลักการว่าน่าจะเป็นเรื่องจำเป็น แต่จะมีประเด็นที่ต้องตอบคำถามจากสังคมและวิชาชีพให้ชัด ถึงความสามารถในการประเมินเพื่อต่อใบอนุญาตที่ได้คุณภาพจริง มีความคุ้มค่า และสอดคล้องหรือไม่ขัดแย้งกับความพึงพอใจในบริการของประชาชน และควรมีเป้าหมายในการคุ้มครองผู้บริโภคที่ชัดเจน และควรใช้วิธีการที่หลากหลาย ไม่ควรกำหนดให้เป็นเพียงแต่การสอบข้อเขียนหรือเข้ารับการอบรม ควรใช้ความหลากหลายในการวัด การควบคุมดูแลมาตรฐานวิชาชีพ โดยบทบาทของสังคม ท้องถิ่น และประชาชนผู้รับบริการเป็นอีกมาตรการหนึ่งที่สำคัญที่ต้องทำควบคู่ไป โดยอาจจัดได้หลากหลา ตั้งแต่การร่วมเป็นกรรมการในระดับต่างๆ ในโครงสร้างของระบบสุขภาพ การประเมินผู้รับบริการในระบบประกันคุณภาพของสถานบริการ หรือการให้ประชาชนเข้าร่วมในภารกิจองค์กรวิชาชีพและสถาบันการศึกษา ความก้าวหน้าในวิชาชีพเป็นปัญหาสำคัญของทั้งทันตแพทย์และทันตาภิบาล ในระบบราชการมีข้อเสนอให้ควรแยกความก้าวหน้าสายวิชาชีพ และอำนาจบริหารออกจากกัน นักวิชาชีพทุกวิชาชีพควรมีความก้าวหน้าทางสายวิชาการได้เท่าเทียมกันตามความสามารถและบทบาทหน้าที่ และเท่าเทียมกับผู้ที่จะก้าวหน้าในสายบริหาร สำหรับงานบริหารควรเปิดกว้างสำหรับผู้ที่มีศักยภาพ ไม่ว่าจะอยู่ในวิชาชีพไหน หรือแม้แต่นักบริหารมืออาชีพที่ไม่ใช่บุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุขก็ตาม การวางแผนเพื่อพัฒนาและจัดสัดส่วนทันตแพทย์ทั่วไปและเฉพาะทาง ควรจะมีการควบคุมจำนวนในสัดส่วนที่มาจากการวิเคราะห์ความจำเป็น และควรพิจารณาให้มีสาขาน้อยลง เพื่อผู้เชี่ยวชาญแต่ละคนสามารถให้บริการได้รอบด้านมากขึ้น รวมทั้งการสร้างศักดิ์ศรี ค่าตอบแทน เป็นแรงจูงใจในการทำงานของทันตแพทย์ทั่วไปให้มากขึ้น และอาจใช้กระบวนการเพิ่มพูนความรู้ในด้านที่เกี่ยวข้องกับการทำงาน งานวิชาการ หรืองานบริการเพื่อพัฒนางานจนเป็นผู้เชี่ยวชาญอย่างรอบด้าน (ผู้เชี่ยวชาญสาขาทันตกรรมทั่วไปหรือทันตกรรมครอบครัว) ได้ตามลำดับ โดยกลไกในการกำหนดนโยบายและมาตรการทั้งระบบของการวางแผนกำลังคนทางทันตสาธารณสุข ควรมีการจัดตั้งอย่างประสานสอดคล้องกับระบบกำลังคนทางสุขภาพในระบบสุขภาพแห่งชาติ
บทคัดย่อ
The present study aims to reassess and synthesyze the framework of dental personnel development, focusing on dentist and dental nurse, through literature review and qualitative study.The results of the study showed that; The influential future streams of changes came from various directions and dimensions. The main influence induced from the Health System Reform in Thailand which reshuffled the legitimize structure of all sectors in the broadly defined “health system”, as well as extensively mobilized the current social paradigm and norms, particularly through the concepts of health-oriented rather than disease-oriented and holistic health. The health care services was remodeled mainly by financial and administrative measures and expanding the public sector service to include more private involvement. The reform occurred concurrently with the amendment of the government service system, education system and the decentralization of authority over public enterprises to peripheral units. In the other side, the expansions of capitalism, comsumerism, free trade, globalization, information technology, medical technology were also indicated for their influential effects. The change of Thai social structure as well as the current weak points of dental profession including insufficiency of self-dependency dental technology, the imbalance of institutional knowledge /technology and the appropriate dental knowledge concerning the contexts of Thai society, as well as the limitation of some competence and attitude in graduated dental personnel, should also be taken into account. Apart from these, the reviewed of current dental public health situations and their trends showed that: Dental caries rate of primary teeth in pre-school children was highly increased, notably in the rural area. The rate of consuming cariogenic food also deeply increased during the past decade. Dental service utilization of the people was low, especially in elderly and rural people, mostly driven from acute symptom rather than from preventive approach. The cases of dental profession code of ethics were in the increasing trend. The future characteristics of dental personnel, apart from the basic professional knowledge and skill, should focus attention on: the knowledge and skill of health promotion and social mobilization, thinking process, research and long life learning, team work coordination, communication skill, patient relationship and the extensive background of non-professional knowledge to comprehend the situation and changes of the holistic world. For the personality aspect, dental personnel should be raised in leadership, emotional literacy, human relationship and the mind of ethical integrity and responsibility to public. The role of dental personnel should be consequently adjusted, notably in the highly overlap role between dentist and dental nurse which partly reflect to the low team work performance affecting the efficiency of dental service outcomes. Dentists, especially in public sector, tended to provide too high proportion of simple services which were the majority of demand, resulting the under provision of the needy complex dental services. While the interchangable of majority dental services by two types of dental personnel was increasingly be questioned by people under the health insurance system. In the other hand, dental nurse faced the struggled of career ladder progress. The direction of the solution, concerning the whole complication of each alternatives, should focus on the improvement of the ‘dental team’ or ‘oral health team’ which had to be systematically defined and organized. The dentist, the team leader, should mainly responsible in taking care of holistic oral health care, planning and monitoring the overall oral care system, clinical diagnosis and holistic treatment plan, quality control and provide the complex dental services with the sufficiently assisting by dental auxiliaries including dental nurse. This oral health team approach should be more relevant and flexible for the wide gap situation of dental manpower in the country than the legalized regulation limiting the curative role of dental nurse or to provide the license to dental nurse to work independently. This approach allowed the oral health team to adjust the borderline roles of dental personnel within the team with the administrative means according to relevant place and time. The supporting training for increasing the oral health team approach should be started from the educational and training period.The recruitment of dental personnel, particularly in the government sector, should involve the community role in the enrollment process of dental student. The involvement might be in selection process, educational expenditures support, field work training and employment in the local health care unit.The dental education direction have to be balanced between the aim to meet the advancement of dental institutional knowledge and technology and to rightly response to the oral health problems and needs within the belonging social circumstances. The educational process should be developed under the concepts of social or community based, patient-centered, active learning through research and thinking skill enhancement, comprehensive ethical motivation and the extensive evaluation and quality assurance of educational outcomes.This administration of the changing process in dental education should be implemented by adjusting the policy, improving educational manpower as well as providing the appropriate supporting environments such as: connecting the education institutional dental service with the national or regional health service system, providing the relevant infrastructure and social environment, or developing the curriculum under local community participation. The distribution of dental personnel in public sector by national monitoring through the compulsory contract of dental students was still considered as necessary. However, the pattern of distribution process tended to be directly indicated by the need or outcome estimation rather than by the current frame of the Civil Servant Office. The concept of the mentioned “oral health team” should be taken as the guideline for dental manpower distribution. The increasing production of dental nurse was clearly indicated as well as the extension of dental public service involving private sector. The distribution management should be run concurrently with the recruitment of dental students and should include the motivational and supporting measures for the remote or the unmet need areas.The capacity building and quality control of manpower should be continuing implemented through the professional standard regulation involving the institutional quality assurance ie. Hospital Accreditation system and individualistic quality control (such as. professional licensing/ relicensing and continuing education).Licensing by central examination from The dental council was questioned for its difficulty in developing the complicate and professionally acceptable examination representing the overall achievement of dental education. It was suggested to be implemented only in case of the dental education of Thailand were generated by numerous and various types of dental schools where the standard control through educational programme monitoring was inconceivable.Even though the relicencing was widely accepted for the necessity, it was scrutinized for the ability of measuring essential competence, as well as its cost-benefit and its concomitance to the quality from the consumer point of view. It was suggested that relicensing should aim for consumer protection and utilize various evaluative methods rather than rely only on the examination or formal training.The professional control by the public was also the simultaneous measure of quality control. Several approaches were recommended such as the participation of people sectors in the policy board in many levels of the health system, the patient/ people satisfaction evaluation as a part of Hospital Accreditation, the involvement of consumer/people representatives in professional council and the board of dental educational institutions. The progression in professional career in the governmental sector should be separate to the administrative career. All health professions should be promoted equitably among each other as well as in comparable to the administrators. The promotion in the public health administrative line should be opened to any competence persons regardless of their professional backgrounds.The planning of the general practitioner and the specialist proportion should be closely supervised to meet the actual need estimation. The dental specialty branches should be reduced to provide the more comprehensive dental specialists. The recognition and support for general practitioner should be improved such as establishing the system of on-the-job training to enhance the all-round dental skills and knowledge to the general practitioner, leading to the namely the specialist in general practice or family dentistry. The mechanism of the overall policy making and planning regarding dental manpower should be established as an integrated part of the health manpower system in
