บทคัดย่อ
ที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีระบบและกลไกของการซื้อบริการดูแลสุขภาพที่มีพัฒนาการไปอย่างต่อเนื่อง โดยมีการดำเนินการแยกตามประเภทของบริการไปซึ่งดำเนินการไม่เหมือนกัน วิธีการซื้อบริการแต่ละแบบที่สปสช. นำมาใช้น่าจะมีข้อดีและข้อจำกัดที่แตกต่างกัน ซึ่งล้วนส่งผลต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพของบริการที่ประชาชนจะได้รับ ตลอดจนประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรด้วย งานวิจัยนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาแนวคิด รูปแบบ ตลอดจนปัญหาและอุปสรรคของการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งของสปสช. ในปัจจุบัน ศึกษาเหตุผลการดำเนินการและหลักเกณฑ์การคัดเลือกกรณีเพื่อการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งจากประสบการณ์ของต่างประเทศที่มีการเผยแพร่ไว้ในวารสารวิชาการหรือแหล่งข้อมูลอื่น พัฒนาหลักเกณฑ์การคัดเลือกกรณี กลุ่มโรคหรือประเภทบริการ กรอบข้อกำหนดสำหรับบริการสุขภาพและองค์กร กรอบระบบและกลไกในการจัดการและระบบและกลไกในการติดตามประเมินผลสำหรับการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งและประเมินความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติของข้อเสนอระบบการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่ง โดยมีระยะเวลาทั้งหมดในการวิจัยระหว่างเดือนมิถุนายน 2550 ถึงเดือนเมษายน 2551 รวม 11 เดือน ทั้งนี้แบ่งการศึกษาเป็น 2 ระยะคือ ระยะที่ 1 การศึกษาข้อมูลเบื้องต้นและระบบการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งที่ สปสช. ดำเนินการอยู่โดยใช้การทบทวนเอกสาร การสัมภาษณ์เชิงลึกผู้ที่เกี่ยวข้องและการวิเคราะห์ระบบ ระยะที่ 2 การประเมินความพร้อมของระบบและกลไกของสปสช. ตลอดจนหน่วยบริการในการปฏิบัติตามข้อเสนอระบบการซื้อบริการแบบ Disease management เพื่อประเมินผลที่จะได้ ตลอดจนปรับแต่งข้อเสนอและรายละเอียดข้อกำหนดต่างๆ ที่วางไว้ โดยนำต้นแบบที่ได้จากข้อเสนอแนะในการวิจัยระยะที่ 1 สร้างเป็นรูปแบบจำลอง ลงไปเก็บข้อมูลความคิดเห็นในหน่วยงานต่างๆ ของสปสช. ทั้งในส่วนกลางและเขตพื้นที่ ตลอดจนขอความคิดเห็นจากหน่วยบริการในระดับต่างๆ ด้วย ผลการวิจัยพบว่าสปสช. มีวิธีการซื้อบริการสุขภาพที่หลากหลาย ซึ่งหากผู้วิจัยจะจัดเป็นระบบ เพื่อการทำความเข้าใจกับภาพรวมทั้งหมดอย่างชัดเจนขึ้นน่าจะสามารถแบ่งระบบการซื้อบริการสุขภาพของสปสช. เป็น 2 ระบบใหญ่คือ 1. ระบบการซื้อบริการสุขภาพพื้นฐาน (Basic care purchasing) 2. ระบบการซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่ง (Vertical purchasing arrangement, VPA) ซึ่งหมายถึง การทำสัญญาซื้อบริการที่แยกออกจากสัญญาซื้อบริการพื้นฐาน โดยมีการกำหนดกลุ่มผู้รับบริการเป้าหมายที่ชัดเจน (well-defined customer group) มีข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องสำหรับหน่วยบริการโดยเฉพาะ (Service provider requirements) แยกกลไกการจ่ายเงิน (Payment mechanisms) วิธีการเบิกจ่าย (Billing) และการบริหารจัดการระบบ (System administration) ที่ดำเนินการโดยสปสช. ส่วนกลาง ข้อมูลจากการวิจัยทั้งในระยะที่ 1 และระยะที่ 2 ชี้ให้เห็นปัญหาและอุปสรรคของระบบการซื้อบริการแนวดิ่งในภาพรวมทั้งหมดจัดได้เป็น 3 กลุ่ม ดังนี้ • ปัญหาเชิงหลักการและแนวคิดของระบบการซื้อบริการ ได้แก่ กลุ่มของปัญหาที่เกิดขึ้นเนื่องจากความไม่ชัดเจนหรือไม่สอดคล้องกันของหลักการหรือแนวคิดของระบบการซื้อบริการที่ใช้โดยทีมงานและบุคลากรที่เกี่ยวข้องของสปสช. ไม่เป็นไปในแนวทางที่สอดคล้องกัน ทำให้เกิดปัญหาและอุปสรรคต่างๆ ในการทำงาน • ปัญหาจากการออกแบบระบบและกลไกของระบบซื้อบริการ ได้แก่ กลุ่มของปัญหาที่เกิดขึ้นเนื่องจากความไม่ชัดเจนหรือความไม่สมบูรณ์ในการออกแบบระบบและกลไกของการซึ้อบริการโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับแนวทางปฏิบัติต่างๆ งบประมาณ กลไกการจ่ายเงิน การสื่อสารและระบบสารสนเทศ ทำให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ เมื่อมีการนำไปปฏิบัติจริง • ปัญหาและอุปสรรคที่เกี่ยวข้องการนำระบบสู่การปฏิบัติ ได้แก่ กลุ่มของปัญหาที่เกิดขึ้น เนื่องจากการปฏิบัติหรือนำระบบหรือแนวทางที่ออกแบบไว้สู่การปฏิบัติ ซึ่งปัญหาดังกล่าวอาจเป็นผลจากข้อจำกัดของระบบบริหารจัดการภายในของสปสช. ความไม่พร้อมขององค์ประกอบสำคัญในระบบที่จำเป็น เช่น ระบบสารสนเทศหรือหน่วยบริการ หรือปัจจัยภายนอกอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น พฤติกรรมการใช้บริการของประชาชน เมื่อพิจารณาจากข้อมูลที่ค้นพบจากการศึกษา จุดมุ่งหมายเชิงระบบของการพัฒนาระบบการซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งเป็นไปเพื่อประเด็นต่อไปนี้ • เพิ่มความสามารถในการเข้าถึงบริการ • สร้างมาตรฐานของการดูแล • พัฒนาความต่อเนื่องของการดูแลสุขภาพ • กระตุ้นหรือส่งเสริมการป้องกันโรค ชะลอการดำเนินโรคหรือภาวะแทรกซ้อน • ตอบสนองความต้องการเฉพาะของประชาชนกลุ่มเป้าหมาย • เพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากร • ประสิทธิภาพของการจัดระบบผ่านระบบสารสนเทศ เมื่อพิจารณาลักษณะของบริการสุขภาพและจุดมุ่งหมายของระบบการซื้อบริการ การซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งน่าจะแบ่งเป็น 5 ระบบ คือ 1) ระบบการจัดการรายโรคสำหรับโรคเรื้อรัง 2) ระบบการจัดการรายโรคสำหรับโรคเฉียบพลันและหัตถการค่าใช้จ่ายสูง 3) ระบบการซื้อบริการแนวดิ่งสำหรับโครงการควบคุมภาวะเสี่ยงทางสุขภาพ 4) ระบบการซื้อบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยหน่วยบริการ 5) ระบบการซื้อบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จุดเน้นของการจัดการระบบซื้อบริการแนวดิ่งควรครอบคลุม การบริการเชิงรุกเพื่อเข้าถึงกลุ่มเป้าหมาย การใช้แนวทางเวชปฏิบัติและแนวทางการให้บริการ มาตรฐานของหน่วยบริการ การสร้างเครือข่ายและระบบส่งต่อที่เข้มแข็ง การเชื่อมโยงด้วยระบบสารสนเทศ กลไกการจ่ายเงินที่จูงใจและส่งเสริมประสิทธิภาพในการให้บริการ ระบบติดตามและทบทวนผลการดำเนินการ การจัดการให้เกิดประสิทธิภาพจากขนาด (Economy of Scale) การตอบสนองความต้องการระดับเขตพื้นที่และการสร้างความมีส่วนร่วมของท้องถิ่น ซึ่งอาจแตกต่างกันไปตามระบบ การพิจารณาคัดเลือกกรณี กลุ่มโรคหรือประเภทบริการเพื่อการซื้อบริการแนวดิ่ง สามารถพิจารณาได้จากหลักเกณฑ์ใหญ่ๆ 3 กลุ่มได้แก่ 1) หลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับภาระโรค ได้แก่ กลุ่มโรคที่มีค่ารักษาพยาบาลสูง กลุ่มโรคที่ผู้ป่วยมีโอกาสเข้ารับบริการที่ห้องฉุกเฉินได้มาก หากไม่สามารถควบคุมโรคได้ดี กลุ่มโรคที่มีการใช้บริการผู้ป่วยในมากหรือต้องนอนโรงพยาบาลนาน กลุ่มโรคเรื้อรัง หรือภาวะที่ต้องได้รับการดูในระยะยาว โรคที่ผลลัพธ์ของการดูแลหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ก่อให้เกิดผลในการดำรงชีวิตมาก เป็นภาระสำหรับระบบบริการในขณะที่สามารถดำเนินการป้องกันโรคในระดับต่างๆ ได้ และกลุ่มโรคหรือภาวะที่ขนาดของปัญหาหรือผลกระทบของปัญหามีต่อชุมชนมาก ควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ซึ่งต้องการระบบในการกระตุ้นหรือส่งเสริมให้เกิดการขยายการเข้าถึงบริการ หรือศักยภาพในการบริการอย่างสำคัญ 2) หลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับช่องว่างหรือโอกาสพัฒนาของประเทศ ได้แก่ กลุ่มโรคที่ระบบการดูแลที่ดีที่สามารถควบคุมการลุกลามหรือรักษาโรคได้ จะสามารถป้องกันหรือลดการใช้บริการในระบบได้ เช่น ห้องฉุกเฉิน หรือบริการผู้ป่วยใน ส่งผลต่อการลดต้นทุนของการดูแลผู้ป่วยทั้งระบบได้ในภาพรวม กลุ่มโรคที่ต้องอาศัยการดูแลหรือการฟื้นฟูร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพและ/หรือเป็นเครือข่าย ซึ่งจะช่วยเพิ่มการเข้าถึงและคุณภาพของการดูแล กลุ่มโรคที่ปัจจุบันมีความแตกต่างของการให้การดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติในระบบบริการของประเทศอย่างมีนัยสำคัญ กลุ่มโรคหรือภาวะทางสุขภาพที่หากกระบวนการดูแลได้การมีส่วนร่วมของชุมชนที่เข้มแข็ง จะช่วยเพิ่มประสิทธิผลและทำให้ลดการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้อย่างสำคัญ กลุ่มโรคหรือการรักษาที่ยาหรือวัสดุทางการแพทย์ที่มีมาตรฐานเดียวกันช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรและอำนวยให้การจัดการให้การเข้าถึงบริการทำได้มีประสิทธิผลได้ดียิ่งขึ้นและกลุ่มโรคหรือหัตถการที่มีวิธีการรักษาเป็นเทคโนโลยีใหม่มีต้นทุนสูงขึ้นกว่าเดิม ต้องการการกำกับดูแลและการประเมินผลเปรียบเทียบกับวิธีดั้งเดิมก่อนเป็นวิธีการมาตรฐานทั่วไปที่ใช้ในประเทศ 3) หลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับความเป็นไปได้ของการนำระบบสู่การปฏิบัติได้แก่ ปัจจัยด้านงบประมาณและทรัพยากรที่มีศักยภาพและความพร้อมของระบบงานของสปสช. ความพร้อมของระบบบริการสุขภาพและปัจจัยด้านสังคมและวัฒนธรรมของประชาชน คณะผู้วิจัยมีข้อเสนอแนะเกี่ยวกับต้นแบบของระบบการซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่ง ให้ประกอบด้วยระบบงาน 5 ขั้นตอนหลัก ได้แก่ (1) การประเมินความจำเป็นและคัดเลือกบริการเพื่อใช้ระบบการทำสัญญาซื้อบริการแนวดิ่ง (2) การออกแบบระบบและสัญญาซื้อบริการ (3) การพัฒนาระบบการจัดการและเครือข่ายบริการ (4) การนำร่องระบบและประเมินเบื้องต้น และ (5) การทบทวนและขยายผลสู่การปฏิบัติเป็นระบบปกติ
บทคัดย่อ
Since its establishment, the National Health security Office (NHSO) has been developing a variety of systems and mechanisms for purchasing health care. The purchasing operations vary by types of health services with differing advantages and limitations. They affect access to care, quality of care and resource efficiency.
This study, therefore, aimed to examine current concepts, models, along with problems and obstacles off vertical purchasing arrangements of NHSO. In addition, it intended to explore reasons behind health care purchasing initiatives and criteria for selecting conditions suitable for vertical purchasing arrangement from foreign experiences published in academic journals or other sources. The study purposes also included developing recommended purchasing models comprising appropriate selection criteria, disease or service groups, requirements for health services and organizations, systems and mechanisms framework, and systems and mechanisms for monitoring and evaluation for vertical health care purchasing arrangement. And, Finally, it planned to assess feasibility of the recommended model. The 11-month study period was from June 2007 until April 2008, and could be divided into two phases:
Phase 1 Collection of preliminary data and details of operating vertical health care purchasing arrangement of NHSO by document review, stakeholder interviews and system analysis.
Phase 2 Assessment of systems and mechanisms of NHSO, as well as contracted providers, according to a proposed “Disease management” purchasing model in order to explore results and adjust the models and requirements proposed using results from the phase 1 of the project.
The study findings suggest that NHSO has many health care purchasing approaches. They can be organized into two major systems:
1. Basic care purchasing
2. Vertical purchasing arrangement (VPA), comprising purchasing contracts that are separately done from basic care purchasing by well-defined customer groups, service provider requirements, payment mechanisms, billing and system administration operated by the central office of NHSO.
Findings from the phase 1 and 2 of this study show three groups of problems and obstacles in vertical purchasing systems:
• Principle-level and conceptual problems of the health care purchasing systems unclear and inconsistent principles or concepts applied by NHSO teams and staffs lead to inconsistent planning and decision making, as well as problems and obstacles in operations.
• Problems in designs of systems and mechanisms of health care purchasing: Unclear and defective system design and mechanisms, particularly practice guidelines, budgets, payment mechanisms, communications and information systems. These adversely impact actual practices.
• Deployment problems: problems in deployment and implementation of design systems to inconsistent planning and decision making, as well as problems and obstacles in operations.
• Problems in designs of systems and mechanisms of health care purchasing: Unclear and defective system design and mechanisms, particularly practice guidelines, budgets, payment mechanisms, communications and information systems. These adversely impact actual practices.
• Deployment problems: problems in deployment and implementation of design systems and practice guidelines. These were caused by limitations of internal management systems of NHSO, inadequate supports from information systems, providers or other external factors, such as beneficiaries’ behaviors.
Taking into account all study findings, therefore, the systems purposes for developing health care purchasing may include:
• Increase ability to access services
• Create care standards
• Improve continuity of care
• Stimulate and promote disease prevention, delay disease progression and complications
• Respond to specific requirements of target populations
• Enhance efficiency in resource utilization
• Increase management efficiency using information systems
Considering characteristics of health services and purposes of purchasing systems, health care purchasing can be divided into five systems:
1) Disease management system for chronic diseases
2) Disease management for acute diseases and high-cost procedures
3) Vertical purchasing arrangement for health–risk control projects
4) Purchasing systems for health promotion and disease prevention services provided by health care providers
5) Purchasing systems for emergency medical services
Management of the vertical purchasing arrangement should emphasize proactive services to reach target populations, application of clinical practice guidelines and health services guidelines, provider standards, strong networking and referral systems, information system linkages, attractive payment which also provides incentives for efficiency, monitoring and performance reviews, economy of scale, responses to local needs, and participation. All may differ by systems.
Selection criteria for suitable conditions, disease groups and service types for vertical purchasing arrangement consist of three categories:
1) Criteria related to burden of diseases, including high-cost care, diseases with high probability for emergency care in care of controls, diseases with high utilization of inpatient services or extended length of stay, chronic diseases or conditions that need ling-term care, diseases that outcomes or complications can significantly affect quality of life, preventable high-burdening diseases, diseases with high community impacts which require special attention and management
2) Criteria related to national opportunities for improvement, including diseases that quality care can control disease progression or cure, prevent or reduce service utilization, including emergency services and inpatient care, which can decrease cost of patient care, disease groups that require multi-disciplinary team and networks of care to increase access and quality of care, disease groups with significant practice variations, diseases or health conditions that community participation in health care can enhance effectiveness and significantly reduce requirement for medical resources, diseases that standardized treatment approaches can increase resource efficiency, access and effectiveness, and diseases or procedures with cost-increasing new technology which requires close monitoring and evaluation against existing ones before becoming standard practices.
The study team, therefore, propose the prototype model for vertical health care purchasing arrangement that consists of five major steps, including (1) Need assessment and selection of services suitable for vertical purchasing arrangement, (2) Design and contracting for purchasing services, (3) Development of management systems and service networks, (4) Piloting and preliminary assessment of the systems, and (5) Performance review and implementation as normal operations. Details of all steps are shown in following picture:
