การศึกษาและจัดทำข้อเสนอเพื่อพัฒนาระบบการซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่ง ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.)

Abstract

ที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีระบบและกลไกของการซื้อบริการดูแลสุขภาพที่มีพัฒนาการไปอย่างต่อเนื่อง โดยมีการดำเนินการแยกตามประเภทของบริการไปซึ่งดำเนินการไม่เหมือนกัน วิธีการซื้อบริการแต่ละแบบที่สปสช. นำมาใช้น่าจะมีข้อดีและข้อจำกัดที่แตกต่างกัน ซึ่งล้วนส่งผลต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพของบริการที่ประชาชนจะได้รับ ตลอดจนประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรด้วย งานวิจัยนี้จึงมีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาแนวคิด รูปแบบ ตลอดจนปัญหาและอุปสรรคของการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งของสปสช. ในปัจจุบัน ศึกษาเหตุผลการดำเนินการและหลักเกณฑ์การคัดเลือกกรณีเพื่อการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งจากประสบการณ์ของต่างประเทศที่มีการเผยแพร่ไว้ในวารสารวิชาการหรือแหล่งข้อมูลอื่น พัฒนาหลักเกณฑ์การคัดเลือกกรณี กลุ่มโรคหรือประเภทบริการ กรอบข้อกำหนดสำหรับบริการสุขภาพและองค์กร กรอบระบบและกลไกในการจัดการและระบบและกลไกในการติดตามประเมินผลสำหรับการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งและประเมินความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติของข้อเสนอระบบการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่ง โดยมีระยะเวลาทั้งหมดในการวิจัยระหว่างเดือนมิถุนายน 2550 ถึงเดือนเมษายน 2551 รวม 11 เดือน ทั้งนี้แบ่งการศึกษาเป็น 2 ระยะคือ ระยะที่ 1 การศึกษาข้อมูลเบื้องต้นและระบบการจัดซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งที่ สปสช. ดำเนินการอยู่โดยใช้การทบทวนเอกสาร การสัมภาษณ์เชิงลึกผู้ที่เกี่ยวข้องและการวิเคราะห์ระบบ ระยะที่ 2 การประเมินความพร้อมของระบบและกลไกของสปสช. ตลอดจนหน่วยบริการในการปฏิบัติตามข้อเสนอระบบการซื้อบริการแบบ Disease management เพื่อประเมินผลที่จะได้ ตลอดจนปรับแต่งข้อเสนอและรายละเอียดข้อกำหนดต่างๆ ที่วางไว้ โดยนำต้นแบบที่ได้จากข้อเสนอแนะในการวิจัยระยะที่ 1 สร้างเป็นรูปแบบจำลอง ลงไปเก็บข้อมูลความคิดเห็นในหน่วยงานต่างๆ ของสปสช. ทั้งในส่วนกลางและเขตพื้นที่ ตลอดจนขอความคิดเห็นจากหน่วยบริการในระดับต่างๆ ด้วย ผลการวิจัยพบว่าสปสช. มีวิธีการซื้อบริการสุขภาพที่หลากหลาย ซึ่งหากผู้วิจัยจะจัดเป็นระบบ เพื่อการทำความเข้าใจกับภาพรวมทั้งหมดอย่างชัดเจนขึ้นน่าจะสามารถแบ่งระบบการซื้อบริการสุขภาพของสปสช. เป็น 2 ระบบใหญ่คือ 1. ระบบการซื้อบริการสุขภาพพื้นฐาน (Basic care purchasing) 2. ระบบการซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่ง (Vertical purchasing arrangement, VPA) ซึ่งหมายถึง การทำสัญญาซื้อบริการที่แยกออกจากสัญญาซื้อบริการพื้นฐาน โดยมีการกำหนดกลุ่มผู้รับบริการเป้าหมายที่ชัดเจน (well-defined customer group) มีข้อกำหนดที่เกี่ยวข้องสำหรับหน่วยบริการโดยเฉพาะ (Service provider requirements) แยกกลไกการจ่ายเงิน (Payment mechanisms) วิธีการเบิกจ่าย (Billing) และการบริหารจัดการระบบ (System administration) ที่ดำเนินการโดยสปสช. ส่วนกลาง ข้อมูลจากการวิจัยทั้งในระยะที่ 1 และระยะที่ 2 ชี้ให้เห็นปัญหาและอุปสรรคของระบบการซื้อบริการแนวดิ่งในภาพรวมทั้งหมดจัดได้เป็น 3 กลุ่ม ดังนี้ • ปัญหาเชิงหลักการและแนวคิดของระบบการซื้อบริการ ได้แก่ กลุ่มของปัญหาที่เกิดขึ้นเนื่องจากความไม่ชัดเจนหรือไม่สอดคล้องกันของหลักการหรือแนวคิดของระบบการซื้อบริการที่ใช้โดยทีมงานและบุคลากรที่เกี่ยวข้องของสปสช. ไม่เป็นไปในแนวทางที่สอดคล้องกัน ทำให้เกิดปัญหาและอุปสรรคต่างๆ ในการทำงาน • ปัญหาจากการออกแบบระบบและกลไกของระบบซื้อบริการ ได้แก่ กลุ่มของปัญหาที่เกิดขึ้นเนื่องจากความไม่ชัดเจนหรือความไม่สมบูรณ์ในการออกแบบระบบและกลไกของการซึ้อบริการโดยเฉพาะที่เกี่ยวข้องกับแนวทางปฏิบัติต่างๆ งบประมาณ กลไกการจ่ายเงิน การสื่อสารและระบบสารสนเทศ ทำให้เกิดผลกระทบที่ไม่พึงประสงค์ต่างๆ เมื่อมีการนำไปปฏิบัติจริง • ปัญหาและอุปสรรคที่เกี่ยวข้องการนำระบบสู่การปฏิบัติ ได้แก่ กลุ่มของปัญหาที่เกิดขึ้น เนื่องจากการปฏิบัติหรือนำระบบหรือแนวทางที่ออกแบบไว้สู่การปฏิบัติ ซึ่งปัญหาดังกล่าวอาจเป็นผลจากข้อจำกัดของระบบบริหารจัดการภายในของสปสช. ความไม่พร้อมขององค์ประกอบสำคัญในระบบที่จำเป็น เช่น ระบบสารสนเทศหรือหน่วยบริการ หรือปัจจัยภายนอกอื่นๆ ที่เกี่ยวข้อง เช่น พฤติกรรมการใช้บริการของประชาชน เมื่อพิจารณาจากข้อมูลที่ค้นพบจากการศึกษา จุดมุ่งหมายเชิงระบบของการพัฒนาระบบการซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งเป็นไปเพื่อประเด็นต่อไปนี้ • เพิ่มความสามารถในการเข้าถึงบริการ • สร้างมาตรฐานของการดูแล • พัฒนาความต่อเนื่องของการดูแลสุขภาพ • กระตุ้นหรือส่งเสริมการป้องกันโรค ชะลอการดำเนินโรคหรือภาวะแทรกซ้อน • ตอบสนองความต้องการเฉพาะของประชาชนกลุ่มเป้าหมาย • เพิ่มประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากร • ประสิทธิภาพของการจัดระบบผ่านระบบสารสนเทศ เมื่อพิจารณาลักษณะของบริการสุขภาพและจุดมุ่งหมายของระบบการซื้อบริการ การซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่งน่าจะแบ่งเป็น 5 ระบบ คือ 1) ระบบการจัดการรายโรคสำหรับโรคเรื้อรัง 2) ระบบการจัดการรายโรคสำหรับโรคเฉียบพลันและหัตถการค่าใช้จ่ายสูง 3) ระบบการซื้อบริการแนวดิ่งสำหรับโครงการควบคุมภาวะเสี่ยงทางสุขภาพ 4) ระบบการซื้อบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคโดยหน่วยบริการ 5) ระบบการซื้อบริการการแพทย์ฉุกเฉิน จุดเน้นของการจัดการระบบซื้อบริการแนวดิ่งควรครอบคลุม การบริการเชิงรุกเพื่อเข้าถึงกลุ่มเป้าหมาย การใช้แนวทางเวชปฏิบัติและแนวทางการให้บริการ มาตรฐานของหน่วยบริการ การสร้างเครือข่ายและระบบส่งต่อที่เข้มแข็ง การเชื่อมโยงด้วยระบบสารสนเทศ กลไกการจ่ายเงินที่จูงใจและส่งเสริมประสิทธิภาพในการให้บริการ ระบบติดตามและทบทวนผลการดำเนินการ การจัดการให้เกิดประสิทธิภาพจากขนาด (Economy of Scale) การตอบสนองความต้องการระดับเขตพื้นที่และการสร้างความมีส่วนร่วมของท้องถิ่น ซึ่งอาจแตกต่างกันไปตามระบบ การพิจารณาคัดเลือกกรณี กลุ่มโรคหรือประเภทบริการเพื่อการซื้อบริการแนวดิ่ง สามารถพิจารณาได้จากหลักเกณฑ์ใหญ่ๆ 3 กลุ่มได้แก่ 1) หลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับภาระโรค ได้แก่ กลุ่มโรคที่มีค่ารักษาพยาบาลสูง กลุ่มโรคที่ผู้ป่วยมีโอกาสเข้ารับบริการที่ห้องฉุกเฉินได้มาก หากไม่สามารถควบคุมโรคได้ดี กลุ่มโรคที่มีการใช้บริการผู้ป่วยในมากหรือต้องนอนโรงพยาบาลนาน กลุ่มโรคเรื้อรัง หรือภาวะที่ต้องได้รับการดูในระยะยาว โรคที่ผลลัพธ์ของการดูแลหรือภาวะแทรกซ้อนที่เกิดขึ้น ก่อให้เกิดผลในการดำรงชีวิตมาก เป็นภาระสำหรับระบบบริการในขณะที่สามารถดำเนินการป้องกันโรคในระดับต่างๆ ได้ และกลุ่มโรคหรือภาวะที่ขนาดของปัญหาหรือผลกระทบของปัญหามีต่อชุมชนมาก ควรได้รับการดูแลเป็นพิเศษ ซึ่งต้องการระบบในการกระตุ้นหรือส่งเสริมให้เกิดการขยายการเข้าถึงบริการ หรือศักยภาพในการบริการอย่างสำคัญ 2) หลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับช่องว่างหรือโอกาสพัฒนาของประเทศ ได้แก่ กลุ่มโรคที่ระบบการดูแลที่ดีที่สามารถควบคุมการลุกลามหรือรักษาโรคได้ จะสามารถป้องกันหรือลดการใช้บริการในระบบได้ เช่น ห้องฉุกเฉิน หรือบริการผู้ป่วยใน ส่งผลต่อการลดต้นทุนของการดูแลผู้ป่วยทั้งระบบได้ในภาพรวม กลุ่มโรคที่ต้องอาศัยการดูแลหรือการฟื้นฟูร่วมกันของทีมสหสาขาวิชาชีพและ/หรือเป็นเครือข่าย ซึ่งจะช่วยเพิ่มการเข้าถึงและคุณภาพของการดูแล กลุ่มโรคที่ปัจจุบันมีความแตกต่างของการให้การดูแลรักษาตามแนวทางเวชปฏิบัติในระบบบริการของประเทศอย่างมีนัยสำคัญ กลุ่มโรคหรือภาวะทางสุขภาพที่หากกระบวนการดูแลได้การมีส่วนร่วมของชุมชนที่เข้มแข็ง จะช่วยเพิ่มประสิทธิผลและทำให้ลดการใช้ทรัพยากรทางการแพทย์ในการเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลได้อย่างสำคัญ กลุ่มโรคหรือการรักษาที่ยาหรือวัสดุทางการแพทย์ที่มีมาตรฐานเดียวกันช่วยเพิ่มประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรและอำนวยให้การจัดการให้การเข้าถึงบริการทำได้มีประสิทธิผลได้ดียิ่งขึ้นและกลุ่มโรคหรือหัตถการที่มีวิธีการรักษาเป็นเทคโนโลยีใหม่มีต้นทุนสูงขึ้นกว่าเดิม ต้องการการกำกับดูแลและการประเมินผลเปรียบเทียบกับวิธีดั้งเดิมก่อนเป็นวิธีการมาตรฐานทั่วไปที่ใช้ในประเทศ 3) หลักเกณฑ์ที่เกี่ยวข้องกับความเป็นไปได้ของการนำระบบสู่การปฏิบัติได้แก่ ปัจจัยด้านงบประมาณและทรัพยากรที่มีศักยภาพและความพร้อมของระบบงานของสปสช. ความพร้อมของระบบบริการสุขภาพและปัจจัยด้านสังคมและวัฒนธรรมของประชาชน คณะผู้วิจัยมีข้อเสนอแนะเกี่ยวกับต้นแบบของระบบการซื้อบริการสุขภาพแนวดิ่ง ให้ประกอบด้วยระบบงาน 5 ขั้นตอนหลัก ได้แก่ (1) การประเมินความจำเป็นและคัดเลือกบริการเพื่อใช้ระบบการทำสัญญาซื้อบริการแนวดิ่ง (2) การออกแบบระบบและสัญญาซื้อบริการ (3) การพัฒนาระบบการจัดการและเครือข่ายบริการ (4) การนำร่องระบบและประเมินเบื้องต้น และ (5) การทบทวนและขยายผลสู่การปฏิบัติเป็นระบบปกติ