บทคัดย่อ
การศึกษากรณีการถ่ายโอนสถานีอนามัยลำปางหลวงไปยังองค์การบริหารส่วนตำบลลำปาง มีบทเรียนที่น่าสนใจ กล่าวคือ
บริบททางการเมืองต่อการถ่ายโอนสถานีอนามัยลำปางหลวงสู่องค์การบริหารส่วนตำบลลำปางหลวงนั้นเอื้อต่อการถ่ายโอนฯ ในครั้งนี้ ประการแรก อบต.มีมุมมองพื้นฐานเกี่ยวกับการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ ได้แก่ การมองถึง “ฐานคิดเกี่ยวกับการสร้างเสริมสุขภาวะ หรือเสริมสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ และ การมองร่วมกันว่า “สุขภาพที่ดี คือ การมีคุณภาพชีวิตที่” หมายถึง การตระหนักรู้รับผิดชอบของ อบต.ด้านสุขภาพ ประการที่สอง ความสัมพันธ์ระหว่าง อบต.กับสถานีอนามัย มีมุมมองในการทำงานร่วมกันว่า “สุขภาพเป็นเรื่องที่ต้องทำงานร่วมกัน” จึงทำให้มีกิจกรรมร่วมกันอย่างต่อเนื่อง และประการที่สาม บริบททางการเมืองมิใช่ปัญหาของการดำรงอยู่ของนโยบายด้านสุขภาพ เพราะเป็นนโยบายมวลชน ซึ่งถือเป็นแนวคิดร่วมกันระหว่างตัวแทนภาคประชาชน ตัวแทน อบต. และตัวแทนสถานีอนามัย
โดยมีปัจจัยนำเข้าสำคัญ ได้แก่ ปัจจัยก่อนถ่ายโอน มีแนวคิดเกี่ยวกับการมองสุขภาวะของประชาชนเป็นฐานของการพัฒนาคุณภาพชีวิต และองค์กรทั้ง 2 องค์กร มีคุณสมบัติที่ได้รับการการรันตี คือ อบต.ที่มีการบริหารจัดการที่ดี ปี พ.ศ.2547-2548 ในขณะที่สถานีอนามัยลำปางหลวงเข้าเกณฑ์การประเมินและผ่านเกณฑ์จากคณะกรรมการกระจายอำนาจที่กำหนด ซึ่งปัจจัยสำคัญคือ มีความสมัครใจในการถ่ายโอนฯ บนฐานของการตระหนักเห็นความสำคัญร่วมกันถึงการดูแลสุขภาพ สุขภาวะประชาชน เชื่อมั่นในศักยภาพของ อบต. ไว้วางใจว่า “อบต.สามารถดูแล สถานีอนามัยได้” และที่ผ่านมา อบต.ทำงานด้านสุขภาพใกล้ชิดกับประชาชนมาโดยตลอดทำให้มีสัมพันธภาพที่ดีระหว่าง อบต. กับสถานีอนามัย นอกจากนี้ยังมีปัจจัยในเรื่องการเตรียมความพร้อมก่อนถ่ายโอน คือ การเรียนรู้ข้อมูล วิถีองค์กร วัฒนธรรมองค์กรที่แตกต่างกัน มีการศึกษาและจัดเตรียมข้อมูลของสถานีอนามัย ในเรื่องของแผนงาน ภาระค่าใช้จ่ายของสถานีอนามัย รายได้ของสถานีอนามัย อัตรากำลังที่เข้ามา และการเตรียมความพร้อมด้านการปรับตัวของเจ้าหน้าที่ระหว่างองค์กร
ส่วนปัจจัยนำเข้าที่มีผลต่อระบบการถ่ายโอนฯ คือ เริ่มตั้งแต่ขั้นประเมินความพร้อมจากภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง เป็นการประเมินถึงความพร้อมที่ผ่านตั้วชี้วัดที่กำหนด มีการเตรียมความพร้อมและพิจารณาถึงความเป็นไปได้ ได้แก่ การปรับและเตรียมโครงสร้างรองรับสถานีอนามัย มีการเตรียมความพร้อมด้านแผนงานด้านสาธารณสุข การถ่ายโอนบุคลากร ด้านสวัสดิการของเจ้าหน้าที่ และด้านการปรับตัวของเจ้าหน้าที่ระหว่างหน่วยงาน นอกจากนี้ ยังมีการเตรียมพื้นที่สำหรับเชื่อมประสานกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง คือ การเชื่อมระบบส่งต่อให้มีความเป็นรูปธรรม การสร้างระบบประสานการทำงานอย่างเป็นรูปธรรม การสร้างแผนงานสาธารณสุขของสถานีอนามัยในพื้นที่ อปท. ให้มีมาตรฐาน
ซึ่งมีกระบวนการดำเนินการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นทั้งก่อนและหลังการถ่ายโอน กล่าวคือ ก่อนถ่ายโอนสถานีอนามัยไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น มีการเตรียมความพร้อมก่อนการถ่ายโอนฯ ได้แก่ การเตรียมพร้อมรับการเปลี่ยนแปลง มีการประเมินความพร้อมการถ่ายโอนทั้งในส่วนของ อปท. และสถานีอนามัย จากคณะกรรมการที่จัดตั้งขึ้น ยึดเอาความสมัครใจเป็นจุดตัดสินใจรับถ่ายโอน และเตรียมความพร้อมด้านการวางบทบาทหน้าที่ชัดเจนทั้งในส่วนของ อปท. และ สสอ. สสจ. รวมถึง เปิดพื้นที่การมีส่วนร่วมในกระบวนการจัดทำโครงการถ่ายโอนฯ ของสถานีอนามัย องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ประชาชน กล่าวคือ การมีส่วนร่วมของภาคส่วนที่เข้ามาเกี่ยวข้องในการจัดทำโครงการถ่ายโอน ฯ พบว่า ผู้ที่มีส่วนร่วมโดยตรง คือ สถานีอนามัย กับ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งภาพปรากฎคือ สถานีอนามัยเป็นผู้คิดกรอบ โครงสร้างการทำงานและยื่นเสนอต่อองค์การบริการส่วนตำบลลำปางหลวงได้โดยตรง แต่ในส่วนของประชาชนเป็นเพียงผู้มีส่วนร่วมรับรู้ถึงการถ่ายโอนฯ เท่านั้น ซึ่งการถ่ายโอนฯ เน้นยึดการกระจายอำนาจสู่ท้องถิ่น เป็นฐานคิดหลัก เพื่อให้เกิดการดูแลประชาชนอย่างทั่วถึง ซึ่งผนวกรวมเป็นเรื่องของ “แนวคิดการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ” จากการศึกษา พบว่า ทั้ง สสจ. สสอ. สถานีอนามัย และ อบต. มีความเข้าใจในหลักคิดดังกล่าว เห็นพ้องที่จะต้องมีการกระจายอำนาจเพื่อให้เกิดการดูแลประชาชนอย่างทั่วถึงและสามารถตอบสนองความต้องการของประชาชนได้อย่างแท้จริง ถือเป็นทางเลือกหนึ่งของประชาชนที่จะมีสถานพยาบาลที่มีคุณภาพ ใกล้บ้าน เข้าถึงบริการได้ง่าย ได้รับการบริการสาธารณสุขได้ประสิทธิภาพสูงขึ้น และ ทาง อบต.สามารถจัดสรรงบประมาณสนับสนุนได้อย่างเต็มที่ รวมถึง มีช่องทางในการส่งเสริมการดำเนินการพัฒนาระบบการเสริมสร้างสุขภาวะของประชาชนมากยิ่งขึ้น เพราะ “สุขภาพที่ดี คือ การมีคุณภาพชีวิตที่ดี”
กระบวนการดำเนินการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปองค์การปกครองส่วนท้องถิ่นทหลังการถ่ายโอน มีการเตรียมความพร้อมระหว่างถ่ายโอนฯ ได้แก่ เตรียมความพร้อมด้านพื้นที่เชิงโครงสร้างสำหรับสถานีอนามัย ได้แก่ การรับรองแผนอัตรากำลัง อัตราเงินเดือน ด้านสวัสดิการของเจ้าหน้าที่ ด้านแผนงานด้านสาธารณสุข โดยพิจารณาถึงแผนงานของสถานีอนามัยร่วมกับแผนงานเดิมที่ อบต.มีอยู่ และภาระค่าใช้จ่ายของสถานีอนามัย รายได้ของสถานีอนามัย ซึ่งหาถ่ายโอนก็ต้องเป็นรายได้ของสถานีอนามัย มีการเตรียมความพร้อมถึงการทำความเข้าใจในบทบาทขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นและ สถานีอนามัย เน้นเพื่อเตรียมความพร้อมด้านแนวคิดและปรับตัวของเจ้าหน้าที่ระหว่างองค์กร และเตรียมพร้อมรองรับต่อสถานการณ์ปัญหาที่อาจจะมาจากความไม่พร้อมของระบบการถ่ายโอน กล่าวคือ เป็นการเตรียมความพร้อมที่จะแก้ปัญหาที่จะตามมาหลังการถ่ายโอน หลังจากถ่ายโอนสถานีอนามัย มาอยู่ในความดูแลของทาง อบต. ต้องสามารถแก้ไขปัญหาให้กับบุคลากรที่รับถ่ายโอนได้ เป็นต้น ทั้งนี้เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบกับความเชื่อมั่น ความไว้วางใจ และขวัญกำลังใจของบุคลากรที่รับถ่ายโอนมา นอกจากนี้ยังมีการเชื่อมประสานบทบาทของหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ สสจ. สสอ. สถานีอนามัย อบต. นั่นคือ ในส่วนของกระบวนการถ่ายโอนนั้น อบต. และสถานีอนามัย ดำเนินการถ่ายโอนไปตามขั้นตอน ส่วนของการปฏิบัติภารกิจของสถานนีอนามัย ยังไม่มีการเปลี่ยนแปลงมากนัก หลังถ่ายโอนฯ การทำงานสามารถดำเนินงานได้คล่องตัวมากขึ้น ซึ่งในส่วนของ สสจ. สสอ. ยังประสานการทำงานกับสถานีอานัมยเช่นเดิม ในฐานะเครือข่ายทำงานด้านสุขภาพ แต่ปัญหาพบคือ ข้อวิตกกังวลในเรื่องของทำระเบียบรองรับการทำงานอย่างเป็นรูปธรรม เพื่อไม่สร้างความรู้สึกของการถูกตัดขาด เพราะในเชิงการปฏิบัติงานการทำงาน ควรจะมีการเชื่อมประสานงานด้านสุขภาพ ซึ่งมีความสำคัญมาก และหน่วยงานเหล่านี้เห็นร่วมกันก็ว่า “จะต้องมีการกำหนดบทบาทหน้าที่ในการทำงานร่วมกัน” เพื่อทำให้การทำงานเป็นได้อย่างมีประสิทธิภาพและยังคงเชื่อมประสานการทำงานกันอยู่อย่างต่อเนื่อง
ผลการสรุปบทเรียนจากการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปองค์การปกครองส่วนท้องถิ่น มีสาระโดยสรุปดังนี้ สิ่งที่คาดหวังจากการถ่ายโอนฯ คือ การให้บริการด้านสาธารณสุข สามารถตอบสนองความต้องการของประชาชนได้ครอบคลุม ทั่วถึง และมีมาตรฐานมากขึ้น การบริหารจัดการเอื้อต่อการพัฒนาระบบการให้บริการแก่ประชาชนในพื้นที่ ได้แก่ โครงสร้างการทำงานแคบ ขั้นตอนลดลง นโยบาย / แผนงานด้านสุขภาพเป็นแผนงานหลักของ อบต. เนื่องจากแผนงานด้านสุขภาพถือเป็นภารกิจหลักที่ต้องดำเนินการ กล่าวคือ นโยบาย แผนงาน โครงการ/กิจกรรม กับการจัดสรรงบประมาณด้านสาธารณสุขกลายเป็นภารกิจหลักส่วนหนึ่งของ อบต. การบริหารจัดการงบประมาณ อบต. สามารถที่จะสนับสนุนงบประมาณ เบิกจ่ายได้ทันถ่วงทีและสามารถแก้ไขปัญหาของท้องถิ่นได้รวดเร็วและตรงกับความต้องการของชุมชน รวมถึงมีการสร้างระบบการเชื่อมโยงระหว่างกระทรวงสาธารณสุขและกระทรวงมหาดไทย เพื่อพัฒนาและเพิ่มประสิทธิภาพการดูแลสุขภาวะของประชาชน บุคลากรมีโอกาสและมีแนวโน้มได้รับการพัฒนามากขึ้น เป็นความคาดหวังและเป็นทิศทางความก้าวหน้าของเจ้าหน้าที่ตามโครงสร้างใหม่ ซึ่งถือเป็นข้อวิตกกังวลของบุคลากรที่ถ่ายโอนเกี่ยวกับ “ความมั่นคงในอาชีพ” “สวัสดิการที่จะได้รับ” “โอกาสในการพัฒนาตนเอง”
สิ่งที่เกิดขึ้นหลังจากการถ่ายโอนฯ สถานีอนามัยยังคงดำเนินตามภาระหน้าที่ แผนงาน โครงการ/กิจกรรมเดิม ผนวกเอางานด้านสุขภาพของ อบต. เป็นภาระร่วมในฐานะส่วนงานที่รับผิดชองโดยตรง ทั้งนี้เนื่องจากในส่วนปีงบประมาณ 2550 ยังไม่สามารถดำเนินการเปลี่ยนแปลงมากนัก ซึ่งจะเริ่มเปลี่ยนแปลงและมีความชัดเจนขึ้นในปีงบประมาณต่อไป ได้แก่ ด้านโครงสร้าง เพื่อส่วนงานสาธารณสุขและสิ่งแวดล้อมขึ้นมารองรับการถ่ายโอนสถานีอนามัยเข้ามา ด้านนโยบาย แผนงาน และการดำเนินงาน (ภาระหน้าที่) สถานีอนามัยยังคงดำเนินนโยบาย แผนงาน ภารกิจงานต่าง ๆ ตามเดิมอยู่ และผนวกเอางานด้านสาธารณสุขของ อบต. เข้ามาทำงานร่วมด้วย ซึ่งการเปลี่ยนจะเกิดมากขึ้นในช่วงปีงบประมาณต่อไป ด้านงบประมาณ ยังคงใช้งบประมาณในส่วนรายได้ของสถานีอนามัย กับงบประมาณตามข้อบัญญัติด้านสุขภาพ ด้านบุคลากร ถ่ายโอนทุกคน และรอบรรจุในดำเนินพยาบาลวิชาชีพ 1 ตำแหน่ง และการเปลี่ยนแปลงด้านการให้บริการ ประชาชนส่วนใหญ่ยังไม่รู้สึกถึงการเปลี่ยนแปลงมากนัก
ปัญหา อุปสรรคและข้อจำกัดที่พบ ได้แก่ การติดตามงานระหว่างสองส่วน คือ กระทรวงมหาดไทย กับ กระทรวงสาธารณสุข ยังไม่มีเจ้าหน้าที่หรือบุคลากรที่รับผิดชอบที่ทำงานโดยตรง ระบบการเบิกจ่ายเงินยังติดขัด ซึ่ง อบต. สำรองจ่ายและรับผิดชอบในส่วนเงินเดือนที่มีการเบิกจ่ายล่าช้า เพื่อไม่ให้เจ้าหน้าที่สถานีอนามัย ที่รับโอนมาประสบปัญหา ระเบียบที่ต่างกันของ 2 ส่วนราชการยังเป็นเรื่องที่ต้องทำความเข้าใจ การบริหารจัดการด้านของบุคลากรที่รับผิดชอบการถ่ายโอยยังไม่มีความชัดเจน กล่าวคือ การดำเนินการถ่ายโอนที่ผ่านมา การประสานงานระหว่างผู้บริหารระดับกระทรวงเข้าใจร่วมกัน แต่ในระดับปฏิบัติยังมีข้อติดขัด ไม่ว่าจะเป็นในเรื่องของคำสั่ง ข้อกฎหมาย การให้ความชัดเจนในเรื่องของระเบียบต่าง ๆ ข้อสำคัญอาจจะต้องมีประสานงานเพื่อให้เกิดความชัดเจนมากขึ้นในทุกระดับ ระบบมีความล่าช้าและไม่ชัดเจนและการเชื่อมต่อของระบบสุขภาพที่ไม่ชัดเจน อาจทำให้ระบบบริการสุขภาพในส่วนของท้องถิ่นขาดโอกาส รวมถึงขาดฐานข้อมูลด้านสุขภาพที่จะเชื่อมต่อกันระหว่างสถานีอนามัย กับ สสอ.และ สสจ.
ข้อเสนอแนะต่อการถ่ายโอนฯ ได้แก่ ควรจะมีการจัดการเชิงระบบทั้งในส่วนของ อปท. โดยมีการเตรียมความพร้อมตั้งแต่ก่อนถ่าย ระหว่างถ่ายโอน และหลังถ่ายโอน โดยมีประเด็นให้ผู้เกี่ยวข้องมีการประเมินผลอย่างต่อเนื่อง โดยเฉพาะการเปิดเวทีแลกเปลี่ยนเป็นระยะ ๆ และสร้างมาตรการรองรับในการถ่ายโอนฯ ให้มีความชัดเจนมากยิ่งขึ้น รวมถึงควรจะมีหน่วยงานกลางหรือคณะกรรมการกลางที่ดูแลการถ่ายโอนฯ เพื่อเป็นสื่อกลางที่จะคอยแจ้งข้อมูลข่าวสาร ให้คำปรึกษา ะเป็นเวทีกลางแลกเปลี่ยนพูดคุยระหว่าง อปท.นำร่อง เพื่อให้เกิดการเรียนรู้เชิงกระบวนการ ภาวะหลังการถ่ายโอน และทิศทางในการดำเนินงานที่ทำให้การถ่ายโอนฯ ประสบผล รวมถึงเป็นศูนย์กลางในการประสานข้อมูลจัดทำฐานข้อมูล ติดตามการถ่ายโอน ตลอดจนเชื่อมประสานการทำงานระหว่าง สสจ. สสอ. สถานีอนามัย มิให้ถูกตัดขาด โดยหน่วยงานกลางหรือคณะกรรมการ ควรจะมาจากตัวแทนของทั้ง 2 กระทรวง เพื่อร่วมดูแลและพัฒนาระบบการให้บริการอย่างมีประสิทธิภาพ และควรจะจัดระบบประชาสัมพันธ์ข้อมูลเกี่ยวกับการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปยังองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น
นอกจากนี้ ควรจะมีการทดลองทำงานร่วมกันระหว่าง อบต.กับสถานีอนามัย เพื่อเป็นการประเมิน วิเคราะห์สภาพ กระบวนการ ความเป็นไปได้ในการทำงานร่วมกัน รวมถึงทิศทางในการทำงานร่วมกันในอนาคตหากมีการถ่ายโอน ฯ เป็นการเตรียมความพร้อมเชิงกระบวนการ การบริหารจัดการ แผนงาน และการให้บริการ และมีการอบรมเจ้าหน้าที่ที่เกี่ยวข้องให้มีความรู้ในลักษณะงานของกันและกัน ตลอดจนการทำงานด้านสุขภาพควรจะมีการพัฒนาระบบบริการสุขภาพหลังการถ่ายโอนให้มีมาตรฐานร่วมกันขององค์กรที่เกี่ยวข้อง ได้แก่ การถ่ายโอนฯ ไม่ควรจะจำกัดเขตพื้นที่ดูแล เพราะว่าการถ่ายโอนไปอยู่กับ อบต. จะขึ้นอยู่กับเขตพื้นที่ปกครอง แต่การให้บริการต้องเปิดกว้าง รวมถึงการจัดการเชิงสุขภาวะเป็นเรื่องของเทคนิคเฉพาะ เพราะฉะนั้นควรจะมีระบบมาตรฐานเป็นตัวควบคุมกำกับแนวทางในทำงาน เป็นตัวชี้วัดมาตรฐานการจัดบริการด้านสุขภาพของสถานีอนามัย รวมถึงเป็นระบบที่จะต้องเชื่อมต่อกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องด้านสุขภาพ หรือเชื่อมต่อกับกระทรวงสาธารณสุข เพื่อเข้าไปมีส่วนร่วมในการดูแลภารกิจด้านสุขภาพ ทั้งนี้เพื่อให้ประชาชนได้รับประโยชน์สูงสุด และควรจะมีการทำคู่สัญญากับโรงพยาบาลเกาะคา ในเรื่องระบบส่งต่อการเหมาจ่ายเพิ่มเติมเข้าไปด้วย เพื่อรองรับการส่งต่อ และควรจะมีการให้บทบาทหน่วยงานด้านสาธารสุข ในที่นี้คือ สสจ. สสอ. และเครือข่ายสุขภาพเข้ามามีส่วนร่วมในการพัฒนาระบบสุขภาพ โดยควรจะเข้ามามีส่วนร่วมดูแลส่วนภารกิจด้านสุขภาพ อาจจะอยู่ในรูปคณะกรรมการที่ปรึกษาแผนงานด้านสุขภาพ โดยดึงหน่วยงานที่เกี่ยวกับทั้งระดับจังหวัด อำเภอ ตำบล เข้ามามีส่วนร่วม ทั้งในระดับแผน นโยบาย ระบบบริการ และพัฒนาระบบเครือข่ายสุขภาพร่วมกัน
