บทคัดย่อ
โครงการการศึกษาการขยายโครงการ Antibiotics Smart Use (Antibotics Smart Use ปีที่ 2 หรือ ASU II) มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษารูปแบบที่เหมาะสมและผลสัมฤทธิ์ในการขยายโครงการ ASU สู่ความยั่งยืนในการลดการใช้ยาปฏิชีวนะใน 3 โรคเป้าหมาย คือ โรคติดเชื้อระบบทางเดินหายใจส่วนบน โรคท้องร่วงเฉียบพลัน และแผลเลือดออก โครงการมีระยะเวลาดำเนินการทั้งสิ้น 13 เดือน (กันยายน 2551 – กันยายน 2552) และมีพื้นที่เข้าร่วมโครงการประกอบด้วย 3 จังหวัด และ 2 เครือข่ายของสถานพยาบาล คือ จังหวัดอุบลราชธานี จังหวัดพระนครศรีอยุธยา จังหวัดสมุทรสงคราม เครือข่ายของโรงพยาบาลกันตัง (จังหวัดตรัง) และกลุ่มโรงพยาบาลศรีวิชัย (ซึ่งเป็นโรงพยาบาลเอกชนมี 4 สาขาใน กรุงเทพ และสมุทรสาคร)
ผลการศึกษารูปแบบของการดำเนินโครงการ พบว่า รูปแบบการดำเนินโครงการประกอบด้วยกิจกรรมหลัก 2 ส่วน คือ (1) การอบรมบุคลากรทางการแพทย์ โดยในภาพรวมมีการจัดอบรมมากกว่า 197 ครั้ง ครอบคลุมบุคลากรทางการแพทย์และอาสาสมัครสาธารณสุขมากกว่า 10,000 คน และ (2) การปรับสภาพแวดล้อมให้เอื้อต่อพฤติกรรมใหม่ และจัดกิจกรรมกระตุ้นเตือนหลังการอบรมอย่างต่อเนื่องเพื่อให้นำความรู้ที่ได้รับไปสู่การปฏิบัติและขยายผลสู่วงกว้าง เช่น มีการเพิ่มช่องในใบสั่งยาเพื่อกระตุ้นเตือนให้ไม่สั่งใช้ยาปฏิชีวนะใน 3 โรคเป้าหมาย มีการจัดทำสื่อเพิ่มเติมเพื่อใช้อธิบายทำความเข้าใจกับคนไข้เมื่อไม่สั่งใช้ยาปฏิชีวนะ หรือการเผยแพร่สู่ประชาชน โดยรูปแบบและกลวิธีในการดำเนินงานของแต่ละพื้นที่ สรุปได้ดังนี้
จังหวัด ลักษณะ รูปแบบ/กลวิธี
อุบลราชธานี
เป็นการทำโครงการในจังหวัดขนาดใหญ่ มี 25 อำเภอ ใช้นโยบายสั่งการตามสายบังคับบัญชาและเปิดตัวโครงการอย่างเป็นทางการผ่านสื่อมวลชนเพื่อส่งสัญญาณให้รู้ว่าจังหวัดเอาจริงกับโครงการนี้ แบ่งการดำเนินการเป็น 4 โซน แต่ละโซนมีผู้อำนวยการโรงพยาบาล 4 แห่งนำทีม สร้างวิทยากรในพื้นที่ จัดประกวดผลงานระดับโซน/สถานพยาบาลทำให้เกิดการแข่งขันเชิงบวก
พระนครศรีอยุธยา เป็นการทำโครงการในจังหวัดขนาดกลาง มี 16 อำเภอ เน้นความร่วมมือด้วยความสมัครใจใช้วิธี win-win strategy โดยเปิดโอกาสให้โรงพยาบาลชุมชนสมัครเข้าเป็นสถานพยาบาลนำร่องซึ่งกลุ่มนำร่องจะได้รับการอบรมทักษะการทำวิจัยเพิ่มเติมเพื่อผลิตผลงานวิจัยจากโครงการได้ (R2R)
สมุทรสงคราม เป็นการทำโครงการในจังหวัดขนาดเล็ก มี 3 อำเภอ เน้นกระบวนการการมีส่วนร่วมจากผู้ปฏิบัติงานทุกระดับ การบูรณาการกิจกรรมในโครงการ ASU เข้ากับงานประจำ และการสร้างวิทยากรในพื้นที่
รพ.กันตัง (ตรัง) เป็นการทำโครงการในระดับอำเภอ มี 21 สอ. ในเครือข่าย เน้นการทำงานร่วมระหว่างองค์กรแพทย์ คณะกรรมการเภสัชกรรมบำบัด (PTC) และกลุ่มงานเภสัชกรรม เป็นนโยบาย รพ. มีวิทยากรในพื้นที่ ประสานงานให้ทำงานทั้งเครือข่าย
กลุ่มโรงพยาบาลศรีวิชัย เป็นการทำโครงการในโรงพยาบาลเอกชน มี 4 สาขา เน้นนโยบายของผู้นำองค์กร ติดตามโครงการอย่างจริงจัง อบรมแพทย์ให้ครอบคลุม ปรับระบบใบสั่งยาให้สะดวกเก็บข้อมูลและกระตุ้นเตือนให้ปฏิบัติตามนโยบาย
การประเมินผลการดำเนินการ ประกอบด้วย 2 ส่วน คือ ผลสัมฤทธิ์ของโครงการ และผลของแนวโน้มสู่ความยั่งยืน
ผลสัมฤทธิ์ของโครงการ: การประเมินผลตามตัวชี้วัด พบว่า หลังจากการดำเนินโครงการในพื้นที่ต่างๆ
- มูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะ (4 เดือน: ม.ค. - เม.ย. 2552 เทียบกับช่วงเดียวกันของปี 2551) ลดลง 2,181,738.75 บาท
- คนไข้ในทั้ง 3 โรคเป้าหมายที่ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้นร้อยละ 8.4 –14.6
- คนไข้ในโรคเป้าหมายที่ไม่ได้ยาปฏิชีวนะร้อยละ 96–99 หายเป็นปกติหรืออาการดีขึ้น มากกว่าร้อยละ 80 พึงพอใจต่อการรักษา และมากกว่าร้อยละ 90 จะกลับมารักษาที่นี่อีก
- การอบรมทำให้บุคลากรทางการแพทย์มีความรู้ ทัศนคติ และความเชื่อมั่นในการไม่ใช้ยาปฏิชีวนะเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ
ผลของแนวโน้มสู่ความยั่งยืน: ผลการประเมินลักษณะการดำเนินงาน พบว่า โครงการ ASU มี ‘แนวโน้ม’ ที่จะมีความยั่งยืนในพื้นที่ เนื่องจากมีคุณสมบัติทั้ง 3 ด้าน คือ
- พื้นที่สามารถดำเนินโครงการแล้วเกิดผลสัมฤทธิ์อันเป็นประโยชน์ต่อสุขภาพ ซึ่งการประเมินผลสัมฤทธิ์ข้างต้นแสดงยืนยันผลตามข้อนี้
- การที่พื้นที่ผนวกกิจกรรมของโครงการเข้าเป็นภารกิจหรืองานประจำของหน่วยงาน พบว่าพื้นที่เจ้าของโครงการส่วนใหญ่มีการผนวกกิจกรรมของโครงการเข้าเป็นภารกิจหรืองานประจำของหน่วยงาน เพราะการได้รับปัจจัยสนับสนุนที่สำคัญจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ประกาศให้การใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลเป็นหนึ่งในเกณฑ์ตัวชี้วัดคุณภาพการบริการด้านยา
- บุคคลากรที่ร่วมโครงการหรือชุมชนในโครงการมีการพัฒนาศักยภาพของตน ซึ่งพบว่าผู้ดำเนินโครงการ ASU มีการเรียนรู้ทั้งในด้านวิชาการทางการแพทย์หรือคลินิก ควบคู่กับการเรียนรู้ในการบริหารโครงการกระบวนการขับเคลื่อนงาน และการวิจัยเชิงปฏิบัติการไปพร้อมกัน
การแปลผลเชิงนโยบาย: จากผลการศึกษาข้างต้นสามารถตอบเป็นประเด็นคำถามเชิงนโยบายได้ ดังนี้
- โครงการ ASU ลดการใช้ยาปฏิชีวนะได้มากน้อยแค่ไหน คุ้มค่าต่องบประมาณที่ใช้ไปหรือไม่: ในช่วง 4 เดือนหลังเริ่มโครงการ มูลค่าการใช้ยาปฏิชีวนะลดลงประมาณ 2.2 ล้านบาทจากปีที่แล้ว (คิดเป็น 6.6 ล้านบาท/ปี) โครงการใช้งบดำเนินการใน 1 ปีรวมประมาณ 2.5 ล้านบาท ซึ่งเทียบเฉพาะเม็ดเงินก็นับว่าคุ้มค่า ซึ่งการคำนวนนี้ยังไม่รวมผลที่ได้จากการลดความเสี่ยงต่อการเกิดอาการไม่พึงประสงค์ (Adverse Drug Reaction: ADR) หรือค่าใช้จ่ายในการรักษา ADR เชื้อดื้อยา ผลระยะยาวต่อการเปลี่ยนแปลงฐานความคิดของผู้สั่งใช้ยา การพัฒนาศักยภาพเครือข่าย และทรัพยากรมนุษย์
- ADR ของกลุ่มยาปฏิชีวนะสูงเป็นอันดับหนึ่งของประเทศ โครงการ ASU ช่วยให้ลดความเสี่ยงของการเกิด ADR ได้อย่างไร และได้มากน้อยแค่ไหน: ในช่วง 4 เดือนหลังเริ่มโครงการ พบว่า จำนวนคนไข้ในโรคเป้าหมายที่ได้รับยาปฏิชีวนะลดลง ข้อมูลของโรงพยาบาลชุมชนทุกแห่ง (20 แห่ง) ในจังหวัดอุบลราชธานี พบว่า ก่อนเริ่มโครงการ มีอัตราการจ่ายยาปฏิชีวนะในโรค URI ที่ร้อยละ 50.4 แต่หลังทำโครงการอัตราการจ่ายยาปฏิชีวนะในโรค URI ลดลงอยู่ที่ร้อยละ 37.5 (ลดลงร้อยละ 12.9) หากแปลผลเป็นจำนวนคนไข้ในช่วง 4 เดือน พบว่า มีคนไข้ URI มารับการรักษาทั้งสิ้น 52,400 คน และหากยังจ่ายยาปฏิชีวนะเหมือนเดิมก่อนเริ่มทำโครงการ จะทำให้คนไข้ 26,410 คน ได้รับยาปฏิชีวนะ แต่เนื่องจากทำโครงการ ASU จึงทำให้มีคนไข้เพียง 19,663 คนได้รับยาปฏิชีวนะ แปลว่า โรงพยาบาลชุมชนในจังหวัดอุบลราชธานีป้องกันคนไข้จำนวน 6,747 คนไม่ให้ได้รับอันตรายจากการได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น ตัวเลข 6,747 นี้เป็นเพียงตัวอย่างใน 1 โรค ใน 1 พื้นที่ ในช่วงเวลาเพียง 4 เดือน หากคำนวนโดยคิดเป็น 1 ปี โรงพยาบาลชุมชน 20 แห่ง ในจังหวัดอุบลราชธานีจะช่วยป้องกันคนไข้ URI จากการได้รับยาปฏิชีวนะโดยไม่จำเป็น เป็นจำนวนถึง 20,241 คน
- ผลการรักษาเมื่อคนไข้ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะเป็นอย่างไร มั่นใจกับผลที่ได้มากน้อยแค่ไหน: การติดตามคนไข้โรคเป้าหมายที่ไม่ได้ยาปฏิชีวนะในจังหวัดสมุทรสงคราม (N = 151) และโรงพยาบาลศรีวิชัย (N = 917) พบว่า คนไข้เกือบทั้งหมด (ร้อยละ 96 และ 99 ตามลำดับ) หายเป็นปกติหรืออาการดีขึ้น มากกว่าร้อยละ 80-90 พึงพอใจต่อการรักษาที่ได้รับ และจะกลับมารักษาที่นี่อีก ข้อมูลนี้สอดคล้องกับข้อมูลในโครงการนำร่องที่จังหวัดสระบุรี (N = 1,200) พบว่า คนไข้โรคเป้าหมายที่ไม่ได้ยาปฏิชีวนะเกือบทั้งหมด (ร้อยละ 97.1) หายเป็นปกติหรืออาการดีขึ้น กว่าร้อยละ 90 มีความพึงพอใจกับการรักษา และจะกลับมารักษาที่สถานพยาบาลแห่งนี้อีก ข้อมูลจากการติดตามคนไข้ใน 3 แหล่งนี้ซึ่งมีทั้งคนไข้ที่เป็นคนในเมืองหลวง คนชานเมือง และคนต่างจังหวัด ล้วนยืนยันผลซึ่งกันและกัน จึงสามารถสร้างความมั่นใจให้แก่ผู้สั่งใช้ยาและผู้กำหนดนโยบายได้ว่าคนไข้ในโรคเป้าหมายสามารถหายได้เป็นปรกติหรือมีอาการดีขึ้นแม้ไม่ได้รับยาปฏิชีวนะ
รางวัล: ในปี 2552 โครงการ ASU ได้รับ 3 รางวัล คือ
- มีนาคม 2552: โครงการ Antibiotics Smart Use ได้รับ “รางวัลผลงานวิชาการดีเด่น” ในการประชุมวิชาการประจำปีของกระทรวงสาธารณสุขประจำปี 2552
- กรกฎาคม 2552: โครงการ Antibiotics Smart Use ของสถานีอนามัยหลังเขา จังหวัดสระบุรี ได้รับ “รางวัลยอดเยี่ยม” ในการประชุม R2R ของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
- กันยายน 2552: โครงการ Antibiotics Smart Use ของจังหวัดพระนครศรีอยุธยา ได้รับ “รางวัลที่ 1” จากการประกวดโปสเตอร์ ในการประชุมวิชาการประจำปีของสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา
สรุปผล: พื้นที่เจ้าของโครงการแต่ละแห่งสามารถออกแบบกลยุทธ์ในการดำเนินโครงการ ASU ในพื้นที่ของตนได้อย่างเหมาะสมและบรรลุเป้าหมายที่วางไว้ อย่างไรก็ตาม การจะทำให้กิจกรรมการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลในโครงการเช่นนี้มีความยั่งยืนจำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนนโยบายจากส่วนกลาง และมีการให้ความรู้แก่ประชาชนเพื่อลดแรงกดดันและทำให้บุคลากรทางการแพทย์สามารถปฏิบัติตามแนวทางการรักษาได้ง่ายขึ้น ดังนั้น การดำเนินโครงการในปีถัดไปจะเน้น 3 ด้าน คือ การขับเคลื่อนให้มีนโยบายจากส่วนกลางเพื่อรองรับการทำงานการใช้ยาปฏิชีวนะอย่างสมเหตุผลในพื้นที่ การพัฒนาศักยภาพของเครือข่ายให้เข้มแข็งเพื่อให้สามารถกระจายและถ่ายทอดหรือเป็นพี่เลี้ยงให้แก่จังหวัดอื่น และการรณรงค์ความรู้ในภาคประชาชน
