บทคัดย่อ
สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ร่วมกับกระทรวงสาธารณสุข และมหาวิทยาลัยขอนแก่น ได้จัดทำโครงการ การจัดการโรคหัวใจที่ต้องได้รับการผ่าตัด ในภาคตะวันออกเฉียงเหนือ โดยมีเป้าหมายให้ผู้ป่วยที่รอคิวผ่าตัดโรคหัวใจที่มีสิทธิในโครงการหลักประกันสุขภาพ ให้สามารถเข้าถึงการรักษาอย่างเท่าเทียมกัน โดยมีโรงพยาบาลแม่ข่ายที่ให้บริการผ่าตัด 4 แห่งคือ ศูนย์หัวใจสิริกิติ์ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ จังหวัดขอนแก่น โรงพยาบาลศรีนครินทร์ คณะแพทย์ศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น โรงพยาบาลสรรพสิทธิ์ประสงค์ จังหวัดอุบลราชธานี และโรงพยาบาลมหาราช จังหวัดนครราชสีมา การสร้างคุณภาพในการรักษาพยาบาลจึงเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งจะทำให้ผู้ป่วยมีอัตราตายและภาวะแทรกซ้อนลดลง และมีคุณภาพชีวิตที่ดีขึ้น การศึกษาครั้งนี้จัดทำขึ้นโดยมีวัตถุประสงค์เพื่อประเมินผลลัพธ์ทางคลินิก คุณภาพชีวิต ตลอดจนต้นทุนและประสิทธิผลของผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจแบบเปิดในโครงการ disease management ทั้งนี้ รายงานฉบับนี้จัดแบ่งเป็น 3 บท ได้แก่ บทที่ 1 ผลลัพธ์ทางคลินิก บทที่ 2 คุณภาพชีวิต และบทที่ 3 ต้นทุนและประสิทธิผล ของการผ่าตัดหัวใจแบบเปิด
การศึกษาผลลัพธ์ทางคลินิกในผู้ป่วย 302 คนที่ได้รับการผ่าตัดหัวใจแบบเปิดพบว่าอัตราการเสียชีวิตเท่ากับ 6% โดยผู้ป่วยผ่าตัด CABG, valve, ผ่าตัดหัวใจพิการแต่กำเนิด และผ่าตัด 2 ชนิดขึ้นไป มีอัตราการเสียชีวิตเป็น 3.6%, 6.9%, 1.7% และ 14.3% ตามลำดับ อัตราการกลับเข้าพักรักษาในโรงพยาบาลภายใน 28 วันเท่ากับ 8.5% โดย 34% ของผู้ป่วยทั้งหมดเกิดอาการแทรกซ้อน ซึ่งพบมากที่สุดคือภาวะหัวใจเต้นผิดปกติ (12.6%) รองลงมาคือการติดเชื้อของแผลผ่าตัด (12.3%) ในส่วนปัจจัยที่สัมพันธ์กับการเสียชีวิตอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติคือการเกิดภาวะไข้ (> 39°C) ในช่วงที่ผู้ป่วยพักฟื้นใน ICU/CCU หลังการผ่าตัด (Hazard Ratio = 5.2, 95% CI 1.4 – 20.1)
การศึกษาคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย 225 คน ในมิติสมรรถภาพทางด้านร่างกายที่ประเมินโดย DASI และ 9-THAI physical มิติสมรรถภาพทางด้านจิตโดย 9-THAI mental มิติการรับรู้โดย RAND Cognitive Function มิติภาวะเจ็บแน่นหน้าอกในผู้ป่วยผ่าตัดทางเบี่ยงหัวใจโดย SAQ มิติภาวะซึมเศร้าโดย CES-D และคุณภาพชีวิตโดยรวม EQ-5D VAS เก็บข้อมูลก่อนการผ่าตัด และที่ 3, 5 เดือนหลังการผ่าตัด พบว่าผู้ป่วยผ่าตัดหัวใจแบบเปิดที่เข้าร่วมโครงการมีคุณภาพชีวิตทางกาย จิตใจ ภาวะการเจ็บแน่นหน้าอกในผู้ป่วยผ่าตัดทางเบี่ยงหัวใจ และคุณภาพชีวิตโดยรวม ดีขึ้นหลังได้รับการผ่าตัดแบบเปิด ที่ 3 และ 5 เดือน
การศึกษาต้นทุนประสิทธิผลของการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดของระบบการบริหารจัดการโรค (disease management) เปรียบเทียบกับระบบเดิม (usual care) ทำการวิเคราะห์ต้นทุนประสิทธิผลของการผ่าตัดหัวใจแยกเป็น 2 ชนิด คือ การผ่าตัดทางเบี่ยงหัวใจ (coronary artery bypass grafting, CABG) ในผู้ป่วยอายุ 60 ปี และการผ่าตัดลิ้นหัวใจ (valvular heart disease, VHD) ในผู้ป่วยอายุ 40 ปี ตัวแบบที่ใช้ในการวิเคราะห์ต้นทุนและประสิทธิผล คือ Decision Analysis Model ในการคำนวณอายุคาดของผู้ป่วย (life expectancy) จำนวนปีชีพที่ปรับด้วยคุณภาพชีวิต (quality-adjusted- life- expectancy, QALY) ต้นทุนตลอดชีพ (lifetime cost) และอัตราส่วนต้นทุนที่เพิ่มขึ้นต่อหน่วยประสิทธิผล (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) ผลการศึกษาพบว่าการผ่าตัด CABG ในระบบ disease management มี life expectancy 9.83 ปีหรือ 6.29 QALYs มากกว่า usual care ที่มี life expectancy 9.36 ปี หรือ 5.82 QALYs โดยระบบ disease management มี ICER เปรียบเทียบกับ usual care เท่ากับ 17,276 บาท/QALY สำหรับการผ่าตัด VHD ในระบบ disease management มี life expectancy 13.17 ปีหรือ 8.50 QALYs มากกว่า usual care ที่มี life expectancy 11.54 ปี หรือ 7.35 QALYs โดยระบบ disease management มี ICER เปรียบเทียบกับ usual care เท่ากับ 5,904 บาท/ QALY ผลของ acceptability curve จาก Monte Carlo simulation การผ่าตัด CABG มีโอกาสคุ้มค่ามากกว่าร้อยละ 50 หากผู้ตัดสินใจนโยบายด้านสุขภาพยินดีที่จะจ่าย (willing ness to pay) มากกว่าหรือเท่ากับ 15,000 บาท/QALY และการผ่าตัด VHD จะมีโอกาสคุ้มค่ามากกว่าร้อยละ 50 และคุ้มค่าทางเศรษฐศาสตร์มากกว่า usual care หาก willing ness to pay 10,000 บาท/QALY และเมื่อพิจารณาตามเกณฑ์ของ WHO สรุปได้ว่าการผ่าตัดหัวใจชนิดเปิดในการทำ CABG และการผ่าตัด VHD ในโครงการ disease management มีความคุ้มค่าทางด้านเศรษฐศาสตร์
บทคัดย่อ
The disease management program of open heart surgery in Northeast of Thailand was the co-operation of National Health Security Office, Ministry of Public Health and Khon Kaen University. The program was aimed to promote the equality of accessibility for patients under the Universal Coverage Health Scheme who waited for an open heart surgery treatment. Four hospitals providing open heart surgery in this program were Queen Sirikit Heart Center of the Northeast, Khon Kaen, Sringarind Hospital, Khon Kaen, Sappasitthiprasong Hospital, Ubonratchathani, and Maharat Nakhon Ratchasima Hospital, Nakhon Ratchasima. The quality of care is an important factor that would result in the lower rate of mortality and complications, and the higher quality of life. This study was conducted to evaluate clinical outcomes, quality of life, and cost-effectiveness of the disease management program. This report was divided into three chapters: chapter I, clinical outcomes; chapter II, quality of life; and chapter III, cost-effectiveness of the disease management program.
The mortality rate of 302 patients who undergone the open heart surgery was 6%. The mortality rates differed by types of surgery that the rates of CABG, valve, congenital heart disease, and more than one types of surgery were 3.6%, 6.9%, 1.7%, and 14.3%, respectively. The 28-day hospital re-admission rate in this study was 8.5%. The complication rate was 34%, and the common complications were arrhythmia (12.6%) and wound infection (12.3%). The significant factor associated with the overall mortality of open heart surgery was fever condition (> 39°C) when patients were in ICU/CCU (Hazard Ratio = 5.2, 95% CI 1.4 – 20.1).
The study assessed quality of life of 225 patients in terms of physical activity using DASI, physical health and mental health using 9-THAI, cognitive function using RAND, chest pain after coronary artery bypass graft using SAQ, depression using CES-D, and overall quality of life using EQ-5D VAS. Patients were assessed their quality of life at baseline, 3 and 5 months after the operation. The patients under the disease management program had a significant improvement in physical activities, physical health and mental health, depression, cognitive function, chest pain for CABG patients and overall HRQoL at 3 and 5 months after open heart surgery.
The cost effectiveness for open heart surgery in disease management program was compared with usual care. This study analyzed the cost effectiveness for two types of surgery including coronary bypass grafting (CABG) in the 60 years old patient and surgery for patients with valvular heart disease in 40 years old patients. Decision Analysis Model was used to calculate life expectancy, quality-adjusted- life- expectancy (QALY), lifetime cost and incremental cost-effectiveness ratio (ICER). Compared to usual care, CABG under the disease management program improved life expectancy and QALY, and was more costly. Life expectancy were 9.83 and 9.36 years which were equivalent to 6.29 and 5.82 QALYs for disease management program and usual care, respectively. An ICER of the disease management program as compared with that of the usual care was 17,276 Baht per QALY. For surgery in VHD, compared with the usual care, the disease management program also improved life expectancy and QALY, and was more costly. Life expectancy were 13.17 and 11.54 years which were equivalent to 11.54 and 7.35 QALYs for the disease management program and usual care, respectively. An ICER of the disease management program as compared with that of the usual care was 5,904 Baht per QALY. A cost effectiveness acceptability curve, based on Monte Carlo simulation suggests that at a willingness to pay threshold of more than 15,000 Baht per QALY, more than 50% of CABG in the disease management program will be cost effective. For the surgery for VHD, at a willingness to pay threshold of more than 10,000 Baht per QALY, more than 50% of surgery for VHD under the disease management program will be cost effective. Based on the WHO cost-effectiveness threshold, open heart surgery under the disease management program is considered the cost-effectiveness management when compared to the usual care.
