การวินิจฉัยภาวะไม่พึงประสงค์จากบริการทางการแพทย์เพื่อการจ่ายชดเชย

Abstract

จากสภาพปัญหาภาวะไม่พึงประสงค์ที่เกิดขึ้นกับผู้ป่วยและการฟ้องร้องที่เพิ่มมากขึ้น จึงมีการร่างพระราชบัญญัติกองทุนชดเชยความเสียหายจากบริการสุขภาพที่ออกแบบให้ครอบคลุมคนไทยทุกกลุ่ม แต่กองทุนใหม่นี้ควรมีกระบวนการวินิจฉัยซึ่งเป็นที่ยอมรับ จึงทำการศึกษาบทเรียนเกี่ยวกับเกณฑ์การตัดสินใจที่จะจ่ายหรือไม่จ่ายเงินชดเชย ภายใต้มาตรา41 ของพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 โดยใช้วิธีศึกษาเชิงพรรณนาวิเคราะห์ “เหตุผล” ที่คณะอนุกรรมการพิจารณาวินิจฉัยคำร้องขอรับเงินช่วยเหลือเบื้องต้นระดับจังหวัดใช้พิจารณาตัดสินใจ “จ่าย” หรือ “ไม่จ่าย” เปรียบเทียบกับเกณฑ์ที่ระบุไว้ในข้อบังคับของกองทุนฯ จำนวน 1,276 ราย ในช่วงพ.ศ.2546-2551 จากการศึกษาพบว่าได้ตัดสินใจ “จ่ายเงิน” 1,049 ราย (ร้อยละ 82.2) และไม่จ่าย 227 ราย (ร้อยละ 17.8) เหตุผลส่วนใหญ่ที่คณะอนุกรรมการฯใช้ตัดสิน “จ่ายเงิน” คือ เป็นเหตุสุดวิสัย (ร้อยละ 76.5) ซึ่งหากพิจารณาตามข้อบังคับฯแล้วไม่น่าจะได้รับเงินช่วยเหลือ มีเพียงร้อยละ 27.1 ที่สมควรได้รับเงินช่วยเหลือ ด้วยเหตุผลว่า “เป็นผลจากความบกพร่อง/ผิดพลาด/ไม่ได้มาตรฐานของการดูแลรักษา” ตรงตามข้อบังคับฯ. สำหรับเหตุผลส่วนใหญ่ที่คณะอนุกรรมการฯใช้ตัดสิน “ไม่จ่ายเงิน” คือ “เป็นผลจากกระบวนการของโรค” ร้อยละ 61.6 ซึ่งเป็นไปตามข้อบังคับฯ สรุปว่าได้พบปัญหาความไม่สม่ำเสมอและคลุมเครือ ในการวินิจฉัยเพื่อตัดสินการจ่ายเงินช่วยเหลือฯ ภาวะความเสียหายแบบเดียวกันอาจจะถูกตัดสินว่า “จ่าย” หรือ “ไม่จ่าย” ซึ่งน่าจะนำไปสู่ปัญหาความไม่เป็นธรรม