บทคัดย่อ
การศึกษานี้มีวัตถุประสงค์เพื่อเสนอทางเลือกการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ วิธีการศึกษาใช้การประยุกต์วิธีการคุณภาพเป็นหลัก โดยการวิเคราะห์และทบทวนเอกสาร (Documentary review) และการสัมภาษณ์เชิงลึก (In-depth interview) ร่วมกับกระบวนการสนทนากลุ่ม (Focus group discussion) ผลการศึกษาพบว่า หากไม่ถ่ายโอนสถานพยาบาล อปท.อาจฟ้องร้องหรือเร่งรัดให้กระทรวงสาธารณสุขดำเนินการถ่ายโอนสถานีอนามัย หรือจัดตั้งสถานบริการสาธารณสุขขึ้นเองโดยไม่รอการถ่ายโอน หรือ อปท.อาจร่วมมือกับกระทรวงสาธารณสุขในการบริหารสถานีอนามัยก็ได้ เมื่อพิจารณาหลักการและวัตถุประสงค์ของการกระจายอำนาจที่คาดหวังว่าจะสามารถทำให้เกิดประสิทธิภาพในการจัดการทรัพยากร มีความทั่วถึงและเป็นธรรมในการบริการ มีการตอบสนองต่อความต้องการของประชาชนในพื้นที่ แต่ก็อาจเกิดปัญหาไม่ประหยัดในขนาด ( Economy of scales) เกิดความเหลื่อมล้ำระหว่างเขตพื้นที่ต่างๆ มีการแทรกแซงทางการเมือง และอาจขาดความเชื่อมโยงของระบบบริการแต่ระระดับ รวมทั้งข้อจำกัดด้านบุคลากร เช่น การสนับสนุนทางวิชาการ ความก้าวหน้า การโยกย้าย ฯลฯ ซึ่งในการเน้นถึงวัตถุประสงค์ด้านใดๆ ก็จะมีข้อจำกัดและข้อโต้แย้งเสมอ ตัวอย่างเช่น เรื่องการสร้างความเท่าเทียมในพื้นที่นั้น การกระจายอำนาจจะเป็นคำตอบที่ดีแต่อาจเกิดปัญหาความเท่าเทียมระหว่างพื้นที่ได้ เป็นต้น และไม่ว่าจะดำเนินการรูปแบบใดจะมีทั้งข้อดีและข้อจำกัดควบคู่กันเสมอ การกระจายอำนาจไปสู่ท้องถิ่นอย่างเต็มรูปแบบมีข้อดีด้านความใกล้ชิดปัญหา ความคล่องตัวในพื้นที่รับผิดชอบ แต่อาจต้องแลกเรื่องประสิทธิภาพการดำเนินการบางด้านที่ต้องการการจัดการร่วมกัน เช่น การส่งต่อ ส่งกลับ การควบคุมป้องกันโรคระบาด การสนับสนุนทางวิชาการ ความเป็นธรรมระหว่างพื้นที่ การลงทุนที่ไม่คุ้มค่า หรือปัญหาด้านการบริหารบุคลากร เป็นต้น จากประสบการณ์การกระจายอำนาจด้านสุขภาพของหลายประเทศ จะเห็นว่า การให้อปท.ขนาดเล็กดำเนินการเรื่องบริการสุขภาพโดยเฉพาะด้านรักษาพยาบาลโดยลำพังมีผลกระทบด้านลบมากทั้งเรื่องความคุ้มค่าในการดำเนินงาน ภาระค่าใช้จ่าย การพัฒนาศักยภาพ การประสานงานกับหน่วยงานอื่นๆ บุคลากรมีแนวโน้มจะไม่ได้รับการสนับสนุนด้านวิชาการเท่าที่ควร บางประเทศจึงกำหนดในกฎหมายให้บุคลากรต้องได้รับอบรมอย่างน้อยตามเกณฑ์ที่กำหนด อปท.ส่วนใหญ่ดูแลด้านสุขอนามัยทั่วไป การส่งเสริมสุขภาพ อนามัยสิ่งแวดล้อม เป็นต้น หลายประเทศจัดระบบให้มีการจัดการในพื้นที่ที่ใหญ่ขึ้น เช่น ระดับภาคหรืออนุภาค โดยมีการจัดตั้งองค์กรขึ้นมารับผิดชอบโดยเฉพาะ เพื่อให้เกิดประสิทธิภาพในการใช้ทรัพยากรของประเทศ บางประเทศเริ่ม “รวมศูนย์” (recentralization) การจัดการในบางเรื่อง เช่น การเฝ้าระวังและควบคุมโรค การบริหารโรงพยาบาล เป็นต้น การกระจายอำนาจของประเทศไทยที่ได้ดำเนินการมาแล้วพบว่า การสนับสนุนจากระดับท้องถิ่นพบว่าส่วนใหญ่ “เหมือนเดิมหรือดีขึ้น” คุณภาพการบริการประชาชนยังไม่พบว่าแตกต่างจากเดิมเนื่องจากเพิ่งเริ่มโอนไปอปท. ปัญหาหลักคือ นโยบายของกระทรวงสาธารณสุขไม่ชัดเจน ฝ่ายการเมืองไม่มีการยืนยันหรือมีมาตรการที่เข้มข้นเพียงพอในการกระตุ้นให้เกิดการขับเคลื่อน ขณะที่ข้าราชการประจำไม่ได้แสดงความกระตือรือร้นเชิงรุกเพื่อนำไปสู่การกระจายอำนาจในรูปแบบใดรูปหนึ่งทั้งส่วนกลางและส่วนภูมิภาค ในด้านศักยภาพของอปท.ในการดำเนินงานด้านสุขภาพนั้น อปท. ที่รับการถ่ายโอนสถานีอนามัย รวมทั้งเทศบาลที่มีการดำเนินการศูนย์บริการสาธารณสุขอยู่ก่อนแล้วสามารถดำเนินการได้ และตอบสนองความต้องการของประชาชนได้ระดับหนึ่ง แต่จะมีข้อจำกัดเรื่องการประสานงานระหว่างพื้นที่การส่งต่อ ส่งกลับ การสนับสนุนวิชาการและการโยกย้ายของบุคลากร และมีปัญหาด้านความคุ้มค่า (economy of scales) อปท. มีความพร้อมด้านงบประมาณสนับสนุนแต่ขาดองค์ความรู้ด้านการบริหารการแพทย์และสาธารณสุข และมีศักยภาพในการดำเนินการด้านการสร้างเสริมสุขภาพ การสุขาภิบาลสิ่งแวดล้อมได้เป็นอย่างดี ข้อเสนอจากการศึกษา มีดังนี้ ในระดับแนวคิด ต้องให้ ความหมาย และนิยามปฏิบัติการ “กระจายอำนาจ” ให้ชัดเจนว่ามิใช่เป็นเพียงการถ่ายโอนภารกิจ การถ่ายโอนสถานบริการ หรือ การกำหนดให้อปท.ต้อง “จัดบริการเอง” เท่านั้น แต่เป็นการ “กระจายความรับผิดชอบ” ไปยังอปท. ในทางปฏิบัติสามารถแก้ไขเพิ่มเติมที่แผนปฏิบัติการกระจายอำนาจได้ เป็นอำนาจของคณะกรรมการกระจายอำนาจ ประเด็นที่ต้องแก้ไขหรือเน้นคือ อปท.มีความรับผิดชอบต่อคุณภาพชีวิตของประชาชนให้ได้รับ “บริการสาธารณะ” ที่จำเป็น ทั้งนี้ อปท.อาจจัดบริการเองหรือจัดซื้อจัดหาบริการสาธารณะให้แก่ประชาชน ตามความเหมาะสมแก่บริบทของพื้นที่ ซึ่งการกระจายอำนาจด้านสุขภาพอาจเกิดขึ้นในระดับที่สูงกว่าจังหวัดเช่นกลุ่มจังหวัด หรืออนุภาค และราชการส่วนกลาง/ภูมิภาค มีหน้าที่ให้การสนับสนุนอปท.ในการดำเนินกิจการต่างๆ และไม่ควรจัดบริการเอง ยกเว้นเป็นระยะเปลี่ยนผ่าน หรือดำเนินการแล้วเกิดประสิทธิภาพโดยรวมต่อประเทศ ด้านรูปแบบการถ่ายโอน เสนอทางเลือก ๓ ทางเลือกคือ ๑) ทางเลือกที่ ๑ กระจายอำนาจแบบก้าวหน้า โดยการโอนสถานีอนามัยทั้งหมดพร้อมกันเป็นพื้นที่ทั้งจังหวัด เป็นอย่างน้อย หรืออาจกว้างกว่านั้น เช่นระดับอนุภาคโดย ร่วมกันจัดตั้งสหการระหว่างอปท. จัดตั้งหน่วยงานทำหน้าที่บริหารหน่วยงานที่อิสระหรือในกำกับ ภายใต้กรรมการบริหารระดับจังหวัดที่มีฝ่ายอปท.หรือผู้ทรงคุณวุฒิเป็นประธาน และนักบริหารการแพทย์และสาธารณสุขมืออาชีพ(CEO) ๒) ทางเลือกที่ ๒. กระจายอำนาจแบบกึ่งก้าวหน้า ทางเลือกนี้อาจเลือกเป็นระยะเปลี่ยนผ่านได้ โดย ถ่ายโอนสถานีอนามัยให้อบต.หรือเทศบาลที่พร้อม โดยกำหนดระยะเวลาในระยะนี้ให้แน่นอน เช่น ถ่ายโอนให้หมดภายใน ๕-๑๐ ปีเป็นต้น ในระยะยาวให้ถ่ายโอนให้ท้องถิ่นระดับจังหวัด(อบจ.ขึ้นไป)ให้หมด หรือภายใต้คณะกรรมการสุขภาพพื้นที่ หรือจัดตั้งสหการ ๓) ทางเลือกที่๓. แบบกึ่งอนุรักษ์ ไม่มีการถ่ายโอนสถานบริการ โดยสถานบริการยังสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ทั้งนี้ต้องมีกลไกในการเจรจาระหว่างหน่วยงานที่เกี่ยวข้องภายใต้บริบทการกระจายอำนาจให้ชัดเจนเช่น อปท.มอบให้กระทรวงสาธารณสุขทำหน้าที่จัดบริการ หรือเป็นการจัดบริการร่วมกัน โดยมีรูปแบบที่สามารถเลือกใช้หรือปรับได้เช่น รูปแบบรพ.สต. รูปแบบกองทุนหลักประกันสุขภาพพื้นที่ หรืออาจใช้รูปแบบผสมผสานคือ ในระดับตำบลใช้ทั้งกลไกกรรมการบริหารรพ.สต.และกรรมการกองทุนฯ ซึ่งหากสถานบริการยังคงสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ก็ควรให้กรรมการฯมีอำนาจในการวางนโยบาย การกำกับดูแลหรือบริหารสถานบริการฯได้ และอาจใช้กรรมการชุดเดียวกันทำหน้าที่ทั้งการบริหารรพ.สต.และบริหารกองทุนหลักประกันฯก็ได้ อาจมีทางเลือกเพิ่มเติมที่เลือกทำได้คือ รูปแบบองค์การมหาชน: จัดการในลักษณะเครือข่ายทั้งระบบตั้งแต่ระดับสถานีอนามัยจนถึงโรงพยาบาลระดับสูง โดยการจัดตั้งองค์การมหาชนที่กำกับโดยอปท. ขึ้นมาบริหารเครือข่าย ด้านนโยบาย เสนอให้ กำหนดนโยบายและแผนปฏิบัติการในระยะ๑๐ปีให้ ชัดเจน จัดกระบวนการให้เกิดความเห็นชอบร่วมกันต้องให้ความสำคัญกับการดำเนินเกี่ยวกับการกระจายอำนาจมากกว่าที่เป็นอยู่ เลือกจังหวัดจำนวนหนึ่งเป็นพื้นที่ปฏิบัติการระดับจังหวัดปฏิบัติการร่วมกัน ๑-๒ปีเป็นอย่างน้อย จากนั้นสรุปผลเพื่อปรับสู่ระยะต่อไป ด้านโครงสร้างในการดำเนินงาน ให้จัดตั้งสำนักงานเพื่อการถ่ายโอนภารกิจด้านสาธารณสุขโดยเฉพาะอยู่ภายใต้สำนักงานกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น(สกถ.) และให้มีอำนาจจริงในการสั่งการให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องปฏิบัติตาม ทั้งในส่วนกลางและส่วนภูมิภาค จัดตั้งคณะกรรมการดำเนินงานเพื่อบริหารการถ่ายโอนภารกิจฯทุกระดับ ทั้งระดับประเทศ/จังหวัด ด้านการดำเนินงาน ให้จัดกระบวนการสื่อสารแบบสองทางหรือหลายช่องทางหรือการเปิดเวทีเสวนา เพื่อสร้างความเข้าใจและการรับรู้ร่วมกันในการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในผู้เกี่ยวข้องทุกฝ่ายทั้ง อปท. หน่วยบริการ บุคลากรสาธารณสุข และ ประชาชน ทำแผนและกลไกการถ่ายโอนที่ชัดเจนและมีความเป็นไปได้ และมีกลไกการสนับสนุนและการอภิบาลระบบที่ดี รวมทั้งการเตรียมความพร้อม การตรวจสอบ/กำกับ/ติดตามให้เป็นไปตามแผน โดยคณะกรรมการหรือคณะทำงานที่มีอำนาจจริงในการดำเนินงานและจะต้องไม่ถูกครอบงำจากฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง ถ่ายโอนตามความพร้อม แต่ควรกำหนดระยะเวลาในการดำเนินการถ่ายโอนทั้งระบบให้เหมาะสม มีการประเมินและเตรียมความพร้อมให้ อปท. ก่อนการรับโอนให้จริงจัง เร่งปรับปรุงระเบียบกฎเกณฑ์ต่างๆเพื่อให้เกิดความมั่นใจแก่บุคลากรที่จะถ่ายโอน กำหนดบทบาทของหน่วยงานกระทรวงสาธารณสุขในบริบทการกระจายอำนาจที่ชัดเจน ทั้งสาธารณสุขจังหวัด(สสจ.) และ สาธารณสุขอำเภอ(สสอ.) มีการเตรียมความพร้อมและพัฒนาศักยภาพให้สามารถดำรงบทบาทที่สำคัญในฐานะผู้แทนกระทรวงสาธารณสุขในการกำกับ ตรวจสอบ ประเมินและรับรองมาตรฐาน จัดการให้มีพื้นที่ปฏิบัติการ (Operational Area)ในขอบเขตระดับจังหวัดเป็นอย่างน้อย เพื่อทดลองรูปแบบและแนวทางที่หลากหลายที่อาจจะเกิดขึ้น ทั้งนี้เสนอให้จัดทำแผนปฏิบัติการใหม่ ให้แล้วเสร็จในระยะเวลาไม่เกิน ๑ ปี โดยกำหนดระยะเวลาของแผนปฏิบัติการไว้ทั้งสิ้น ๑๐ ปี โดยวางเป็น ๓ ระยะคือ ระยะที่ ๑ ใช้เวลา ๒ ปี นำร่องปฏิบัติการตามแนวทางที่ได้รับการเห็นชอบร่วมกันแล้วและสรุปผลเพื่อเข้าสู่ระยะที่ ๒ ระยะที่ ๒ ปีที่ ๓-๕ ขยายผล ดำเนินการ และสรุปปรับแผนในปีที่ ๕ และระยะที่ ๓ ปีที่ ๖ – ๑๐ ดำเนินการให้ครอบคลุมทั่วประเทศ
