การประเมินความก้าวหน้าและวิเคราะห์ผลกระทบในการดำเนินงานตามแผนกระจายอำนาจด้านสุขภาพ

Abstract

การกระจายอำนาจให้ท้องถิ่นพึ่งตนเองเป็นแนวนโยบายพื้นฐานแห่งรัฐที่กำหนดไว้ในรัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2540 และได้มีบทบัญญัติตามรัฐธรรมนูญ ได้แก่ พ.ร.บ. กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ซึ่งมีหลักการสำคัญในการกำหนดขั้นตอนและระยะเวลาในการถ่ายโอนอำนาจจากรัฐส่วนกลางไปสู่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) อย่างเป็นระบบ โดยมีแผนการกระจายอำนาจฯ เป็นเครื่องมือสาคัญ แม้ว่าในภายหลังจะได้มีการประกาศใช้รัฐธรรมนูญฉบับใหม่ในปี พ.ศ. 2550 หลักการการกระจายอำนาจให้แก่ท้องถิ่นยังคงไม่มีการเปลี่ยนแปลงและเป็นเหตุผลสาคัญที่ได้มีการกำหนดให้มีการกระจายอำนาจด้านสุขภาพเกิดขึ้น แนวคิดการกระจายอำนาจด้านสุขภาพตามที่ปรากฏในแผนการกระจายอำนาจฯ พ.ศ. 2543 ซึ่งถือเป็นแผนฯ ฉบับแรกระบุว่าการสาธารณสุขเป็นภารกิจสำคัญประการหนึ่งที่ปรากฏในแผนฯ ด้านงานส่งเสริมคุณภาพชีวิต โดยระบุภารกิจด้านสาธารณสุขหลายประการที่จะต้องมีการถ่ายโอนไปยัง อปท. ซึ่งถือเป็นส่วนหนึ่งของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพอย่างเป็นรูปธรรมที่มีความสำคัญและส่งผลให้เกิดการเปลี่ยนแปลงครั้งสำคัญของการปฏิรูประบบสุขภาพของไทย ข้อมูลจากการศึกษาและติดตามผลการดำเนินงานภายหลังการประกาศใช้แผนการกระจายอำนาจฯ (ฉบับแรก) ในปี พ.ศ. 2543 พบว่า การกระจายอำนาจด้านสุขภาพยังไม่มีความก้าวหน้าที่ชัดเจนและเป็นรูปธรรมมากนัก แม้ว่าจะมีการกำหนดภารกิจด้านสาธารณสุขให้มีการถ่ายโอนให้กับอปท. แต่จากการติดตามประเมินผล พบว่าไม่มีการดำเนินงานที่สอดคล้องกับขั้นตอนและวิธีการที่กำหนดไว้ในแผนฯ เท่าที่ควร คณะกรรมการกกถ. ในฐานะองค์กรนโยบายระดับชาติที่ทำหน้าที่กำกับและติดตามการกระจายอำนาจได้ติดตามและทวงถามการดำเนินงานในประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพมาโดยตลอด และส่งผลให้กระทรวงสาธารณสุขได้มีการปรับแนวทางการกระจายอำนาจด้านสุขภาพในปี พ.ศ. 2549 ซึ่งมีประเด็นที่สาคัญเกิดขึ้น คือการเสนอรูปแบบการถ่ายโอนภารกิจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นที่มีหลายรูปแบบเพื่อให้เหมาะสมกับความพร้อมและสถานการณ์ของแต่ละพื้นที่ สี่รูปแบบ คือ 1) ถ่ายโอนแบบแยกส่วน 2) ถ่ายโอนเป็นเครือข่ายบริการ 3) จัดตั้งเป็นองค์กรมหาชนและ 4) จัดตั้งหน่วยบริการรูปแบบพิเศษ สำหรับกรณีรูปแบบการถ่ายโอนแบบแยกส่วน ได้มีการเสนอให้ถ่ายโอนสถานบริการในพื้นที่ไปสังกัดอปท. ในระดับต่างๆ ซึ่งเป็นจุดเปลี่ยนที่สำคัญที่ได้มีแนวคิดที่เสนอให้มีถ่ายโอนสถานีอนามัยไปสู่อปท. ในระดับต่างๆ ต่อมาในแผนการกระจายอำนาจฯ ฉบับที่ 2 ที่ประกาศใช้ในปี พ.ศ. 2551 ประเด็นการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. ได้มีการระบุอย่างชัดเจนไว้ในแผนฯ และมีการกำหนดเงื่อนเวลาดำเนินการให้แล้วเสร็จในระยะสุดท้ายของแผนฯ คือ พ.ศ. 2553 ซึ่งหากไม่สามารถดำเนินการให้แล้วเสร็จก็ให้ถ่ายโอนให้อบจ. ประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพจึงมุ่งไปประเด็นการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. เป็นสำคัญ ช่วงเวลาดังกล่าวได้เกิดการเปลี่ยนแปลงที่สำคัญกล่าวคือ คณะกรรมการ กกถ. ได้มีมติอนุมัติให้ดำเนินการถ่ายโอนสถานีอนามัยไป อปท. และในช่วงปลายปี พ.ศ. 2550 ได้มีการขับเคลื่อนอย่างเข้มข้นและจริงจังที่อาศัยแรงผลักดันทางการเมืองและภาวะผู้นำของผู้บริหารระดับสูงของกระทรวงสาธารณสุข ส่งผลให้มีการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. อย่างสมบูรณ์โดยกำหนดเป้าหมายการถ่ายโอนไว้ทั้งสิ้นจำนวน 35 แห่ง และได้มีการถ่ายโอนสถานีอนามัย 22 แห่ง ได้สำเร็จเป็นครั้งแรก และตามมาอีก 6 แห่งในภายหลังรวมเป็น 28 แห่ง ประเด็นการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปอปท. เป็นเรื่องที่น่าสนใจและได้รับการเฝ้ามองจากผู้เกี่ยวข้องเป็นอย่างมาก เมื่อวิเคราะห์แล้ว พบว่าในระยะแรกของการถ่ายโอนมีปัญหาอุปสรรคในลักษณะของการเชื่อมต่อระบบที่ยังไม่เรียบร้อยหลายประการ แต่ก็สามารถแก้ไขและจัดการได้ดีในระดับหนึ่ง แต่ปัญหาที่พบคือยังขาดการวางแผนและแก้ไขปัญหาอย่างเป็นระบบคือการพัฒนาความเข้มแข็งและศักยภาพของอปท. ทั้งระดับผู้บริหารและผู้ปฏิบัติการ รวมทั้งความไม่ชัดเจนและการสนับสนุนนโยบายที่ยังไม่ดีเพียงพอ ส่งผลให้สถานีอนามัยจำนวน 7 แห่งที่เป็นเป้าหมายการโอนในระยะแรกได้มีการยกเลิกการถ่ายโอน ซึ่งมีสาเหตุทั้งด้วยเหตุผลจากทางผู้โอนและผู้รับโอนประกอบกันและการถ่ายโอนสถานีอนามัยไป อปท. ในระยะต่อมาก็ไม่ได้มีการขับเคลื่อนอย่างจริงจังและชัดเจนอย่างเพียงพอจากผู้เกี่ยวข้องโดยเฉพาะอย่างยิ่งในระดับนโยบายของกระทรวงสาธารณสุข และในด้านของอปท. ที่รับโอนก็เกิดความไม่มั่นใจและไม่แน่ใจต่อความยั่งยืนของนโยบายมี อปท. หลายพื้นที่ได้ปรับเปลี่ยนท่าทีจากการยินดีรับโอนไปสู่การปรับโครงสร้างกรอบอัตรากำลังและจัดสร้างสถานบริการ รวมถึงหาทางในการผลิตและพัฒนากำลังคนด้วยตนเอง ซึ่งส่งผลกระทบต่อภาพรวมต่อประสิทธิภาพและความเป็นธรรมของการจัดการทรัพยากรสาธารณสุขของประเทศในที่สุด โดยภาพรวมในประเด็นความก้าวหน้าของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ พบว่าช่วงเริ่มต้นมีการเปลี่ยนแปลงอย่างช้าๆ และมีการเร่งรัดในช่วงปลายแผนฯ แม้ว่าการกระจายอำนาจที่เกิดขึ้นในระบบสาธารณสุขไทยจะได้มีความพยายามจัดรูปแบบมาแล้วหลากหลายรูปแบบ อาทิ รูปแบบที่มีคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) หรือ รูปแบบโรงพยาบาลมหาชน เช่น ในกรณีโรงพยาบาลบ้านแพ้ว หรือ การจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพระดับพื้นที่หรือท้องถิ่น เป็นต้น แต่ที่ผ่านมาการโอนสถานีอนามัยไปสังกัด อปท. ซึ่งเป็นรูปแบบการกระจายอำนาจโดยการโอนสถานบริการแบบแยกส่วน กลับเป็นประเด็นที่ได้รับความสนใจและจับตามองมากกว่า ทั้งที่อาจจะมีทางเลือกในการจัดระบบเพื่อการกระจายอำนาจด้านสุขภาพที่เหมาะสมกับบริบทและสภาพความเป็นจริงกับบริการด้านสุขภาพที่มีความเฉพาะและเป็นสินค้าสาธารณะที่มีผลกระทบต่อสังคมมากกว่า ข้อเสนอเชิงนโยบายในการศึกษาครั้งนี้ จึงเสนอแนะให้มีการทบทวนการเลือกรูปแบบการกระจายอำนาจที่รอบคอบและมีการวิเคราะห์อย่างรอบด้าน ไม่ควรกำหนดเป็นรูปแบบพิมพ์เขียวเดียวทั้งประเทศ และควรศึกษาผลวิเคราะห์ในเชิงการปฏิบัติจริงในแต่ละรูปแบบอย่างรอบคอบ แนวคิดการจัดระบบสุขภาพแบบเขตพื้นที่น่าจะเป็นอีกทางเลือกหนึ่งที่น่าสนใจที่จะสามารถบูรณาการแนวทางและรูปแบบการกระจายอำนาจที่หลากหลายไว้ในพื้นที่ที่มีสภาพปัญหาและข้อจำกัดด้านทรัพยากรใกล้เคียงกัน ซึ่งแต่ละรูปแบบของการกระจายอำนาจได้เคยมีองค์ความรู้และการพัฒนามาในระดับหนึ่งในสังคมไทย ในช่วงเริ่มต้นในกระบวนการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ ซึ่งเป็นประเด็นที่อาจจะเป็นทางออกที่สมควรนำมาวิเคราะห์และทดลองดำเนินการเพื่อเป็นรูปแบบที่เหมาะสมกับบริบทของแต่ละพื้นที่มากกว่า เพื่อให้การกระจายอำนาจด้านสุขภาพตั้งอยู่บนฐานความรู้ ความจริงและสร้างการมีส่วนร่วมของผู้เกี่ยวข้องในทุกระดับอย่างแท้จริง