การจัดตั้งเครือข่ายการดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจที่รับยาต้านการแข็งตัวของเลือดในโรงพยาบาลชุมชนและศูนย์แพทย์ชุมชน จังหวัดนครราชสีมา

Abstract

ที่มา:การดูแลผู้ป่วยโรคหัวใจที่ใช้ยาต้านการแข็งตัวของเลือดในรูปแบบคลินิกวาร์ฟาริน พบว่าสามารถเพิ่มประสิทธิภาพและความปลอดภัยในการใช้ยาได้อย่างมีนัยสำคัญ แต่คลินิกส่วนใหญ่มีเฉพาะในโรงพยาบาลศูนย์หรือโรงพยาบาลทั่วไป ทำให้ผู้ป่วยไม่สะดวกในการเดินทาง เป็นผลให้การติดตามผู้ป่วยกลุ่มนี้ไม่ใกล้ชิดเท่าที่ควร ดังนั้น โรงพยาบาลมหาราชนครราชสีมาจึงได้จัดตั้งเครือข่ายคลินิกวาร์ฟารินร่วมกับโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(เริ่มดำเนินการในปี 2552 โดยมีโรงพยาบาลชุมชน 4 แห่งและโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล(รพ.สต.) 1 แห่งเข้าร่วมโครงการ) ซึ่งจะช่วยให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาได้ง่าย วัตถุประสงค์ของการศึกษานี้: ๑.เพื่อศึกษาผลการดูแลผู้ป่วยและความปลอดภัยในการใช้ยาวาร์ฟาริน จากเวลาที่ INR คงอยู่ในช่วงเป้าหมาย(time in target range) ๒.เพื่อรายงานการเกิดภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรง และ ๓.เพื่อเปรียบเทียบความถี่ในการติดตามผู้ป่วยระหว่างการมารับบริการที่แม่ข่ายเทียบกับลูกข่าย วิธีการศึกษา : เมื่อลูกข่ายมีความพร้อมในการรับผู้ป่วย แม่ข่ายจึงคัดเลือกผู้ป่วยที่มีประวัติรับยามาอย่างน้อย 6 เดือน อาการทางคลินิกคงที่และยินดีเข้าร่วมโครงการกลับไปรับยาที่ลูกข่าย และทำการเปรียบเทียบผลการดูแลผู้ป่วยในช่วงก่อนและหลังการรับบริการที่ลูกข่าย โดยเปรียบเทียบระยะเวลาที่ค่า INR อยู่ในช่วงเป้าหมาย โดยใช้สถิติที่เหมาะสม Paired t-Test หรือ McNemar’s test รายงานภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรงและความถี่ในการติดตามผู้ป่วย ผลการศึกษา : ผู้ป่วยถูกส่งกลับจำนวน 69 ราย มีการตรวจค่า INR ทั้งหมด 273 ครั้ง อายุเฉลี่ย 56.2 + 13.7 ปี ข้อบ่งใช้ส่วนใหญ่ คือ Prosthetic valve replacement 28 ราย (40.6%) Rheumatic heart disease 14 ราย (20.2%) Atrial Fibrillationsร่วมกับstroke 12 ราย (17.3%) และอื่นๆ 15 ราย (21.7%) จากการประเมินผลการดูแลผู้ป่วยระหว่างรับยาที่แม่ข่ายและลูกข่าย พบว่าสัดส่วนค่า INR ที่อยู่ในช่วงเป้าหมาย (45.8 % และ 45.1 %) และระยะเวลาที่ค่า INR คงอยู่ในช่วงเป้าหมาย ไม่แตกต่างกัน (46.5 % และ 46.1 %; p= 0.94) โดยไม่พบภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรงที่เกิดจากยาวาร์ฟาริน เมื่อเปรียบเทียบค่า INR ที่เสี่ยงเกิดภาวะเลือดออกรุนแรงหรือเสี่ยงเกิดลิ่มเลือดอุดตัน (ค่า < 1.5 หรือ > 4.0) พบในลูกข่ายน้อยกว่าแม่ข่าย แต่ไม่แตกต่างกันอย่างมีนัยสำคัญ (20.0% ในแม่ข่าย และ 17.2% ในลูกข่าย; p=0.25) ผู้ป่วยได้รับการติดตามการรักษาเฉลี่ยทุก 4.5 สัปดาห์ ซึ่งใกล้ชิดกว่าที่ศูนย์แม่ข่ายเฉลี่ยอยู่ที่ 8.5 สัปดาห์ สรุปผลการศึกษา: การพัฒนาระบบเครือข่ายคลินิกวาร์ฟารินช่วยให้การติดตามผู้ป่วยทำได้ใกล้ชิดขึ้น ผู้ป่วยเข้าถึงการรักษาได้สะดวกขึ้น(Lean) โดยผลการดูแลผู้ป่วยระหว่างแม่ข่ายและลูกข่ายไม่แตกต่างกัน ในขณะที่ค่าINRที่เสี่ยงเกิดภาวะแทรกซ้อนชนิดรุนแรงพบน้อยกว่าแม่ข่าย ผลการศึกษานี้อาจนำไปสู่การขยายเครือข่ายในโรงพยาบาลชุมชนอื่นต่อไป