การวิจัยเพื่อพัฒนานโยบายราคายา

Abstract

รายงานฉบับนี้ นำเสนอลักษณะการควบคุมราคายาของหน่วยงานในประเทศที่พัฒนาแล้ว และวิเคราะห์ประสบการณ์การควบคุมราคายาในประเทศไทยที่ผ่านมา เพื่อนำไปสู่การสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายสำหรับการควบคุมราคายาในอนาคต ข้อเสนอส่วนหนึ่งได้จากผลการดำเนินงานตามแผนงานวิจัยเพื่อพัฒนานโยบายราคายา พ.ศ. 2553-2555 ของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ประเทศที่พัฒนาแล้วมักมีวิธีควบคุมราคายา โดยเฉพาะอย่างยิ่งสำหรับยาที่อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์ของระบบประกันสุขภาพ การกำหนดราคาเบิกจ่าย (reimbursed price) มักเริ่มจากการแบ่งยาออกเป็นกลุ่มๆ ตามคุณสมบัติทางการรักษา โดยทั่วไป ยาใหม่ที่ยังอยู่ภายใต้สิทธิบัตร กองทุนประกันสุขภาพจะให้ความสำคัญต่อประเด็นประสิทธิผลว่ามีเพิ่มขึ้นจากยาที่ใช้อยู่เดิมมากน้อยเพียงใด หรือลดอาการไม่พึงประสงค์ที่สำคัญได้หรือไม่ นอกจากนี้ ยังคำนึงถึงตลาดยาว่ามีลักษณะของอุปสงค์ (demand) เป็นเช่นใด โดยอาจให้ราคาเป็นพิเศษกับยาจำเป็นที่มีตลาดแคบ เช่น ยากำพร้า (orphan drug) หรือยาที่ใช้ในประชากรเฉพาะกลุ่ม เช่น เด็ก และทารก ราคายาที่กำหนดอาจแตกต่างตามระยะเวลาการเข้าสู่ตลาด เช่น ยาชื่อสามัญตัวแรกอาจได้ราคาสูงกว่ายาที่เข้าตลาดภายหลังซึ่งมีผู้จำหน่ายหลายราย ปัจจัยสำคัญที่ทำให้ราคายามีความแตกต่างกันระหว่างประเทศ คือ มาตรการทางภาษี โดยบางประเทศไม่เก็บหรือเก็บภาษีในอัตราที่ต่ำมากสำหรับยาที่อยู่ในระบบประกันสุขภาพ นอกจากนี้ ยังเกิดจากการตั้งราคาในแต่ละขั้นของห่วงโซ่อุปทาน (supply chain) ที่ต่างกัน การเทียบราคากับแหล่งภายนอก (external price benchmarking) วิธีนี้นิยมใช้ในประเทศที่เป็นสมาชิกสหภาพยุโรป โดยพิจารณาจากราคาเฉลี่ยของกลุ่ม เช่น สโลวัก ใช้ราคาที่ร้อยละ 10 เหนือค่าเฉลี่ยของประเทศที่มีราคาถูกที่สุด ในขณะที่ญี่ปุ่นใช้ราคาเฉลี่ยของฝรั่งเศส เยอรมนี สหราชอาณาจักร และสหรัฐอเมริกา จุดอ่อนของการใช้วิธีเทียบราคาจากต่างประเทศ คือ ผู้ผลิตอาจเลือกนำยาออกสู่ตลาดในประเทศที่แม้จะควบคุมราคาเบิกจ่ายแต่ไม่มีการควบคุมราคาจำหน่าย เช่น สหราชอาณาจักร เยอรมนี โดยพบว่า ผู้ผลิตมักตั้งราคาจำหน่ายที่ใกล้เคียงกันระหว่าง 5 ประเทศที่เป็นตลาดใหญ่ของยุโรป ทำให้ความแตกต่างของราคาระหว่างประเทศมีแนวโน้มที่ลดลง การควบคุมผลกำไร (profit control) จัดเป็นวิธีควบคุมราคาทางอ้อมโดยรัฐพิจารณาผลตอบแทนของผู้ผลิตไม่ให้เกินระดับที่กำหนด หากพิจารณาเห็นว่าผู้ผลิตได้ผลกำไรมากเกินไปก็อาจยืดระยะเวลาการขอขึ้นราคาหรือเรียกคืน ส่วนที่เป็นผลกำไรเกิน ประเทศที่ใช้วิธีนี้ คือ สหราชอาณาจักร (ก่อน กันยายน พ.ศ. 2551) การควบคุมราคายาจากส่วนกลางสำหรับระบบบริการสุขภาพของรัฐ มีเป้าหมายเพื่อควบคุมค่าใช้จ่ายในระดับประเทศ ที่พอเห็นอยู่บ้าง คือ กระทรวงสาธารณสุข และสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ใน พ.ศ. 2553 กระทรวงสาธารณสุขได้อาศัยอำนาจตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรีว่าด้วยการพัสดุ กำหนดราคากลางเพื่อการจัดซื้อสำหรับยาในบัญชียาหลักแห่งชาติจำนวนทั้งสิ้น 546 รายการ นอกจากราคากลาง ศูนย์ข้อมูลข่าวสารด้านยาและเวชภัณฑ์ (หรือที่รู้จักกันในชื่อ DMSIC) ของกระทรวงสารณสุข ได้แสดงค่าการแจกแจงทางสถิติของราคาอ้างอิงจัดซื้อปกติสำหรับยาทั้งในและนอกบัญชียาหลักแห่งชาติ โดยอาศัยข้อมูลตามความสมัครใจของโรงพยาบาลในสังกัด จุดอ่อนที่สำคัญของข้อมูลราคากลางและราคาอ้างอิงจัดซื้อปกติดังกล่าว คือ ความไม่เป็นปัจจุบัน และความไม่เป็นตัวแทนของสถานพยาบาลนอกสังกัดกระทรวงสาธารณสุข ความพยายามของรัฐในการควบคุมราคายายังพบได้จากการดำเนินการตามมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 13 มีนาคม 2550 ในปีงบประมาณ 2554 และ 2555 สำนักบริหารการสาธารณสุขของกระทรวงสารณสุขได้ต่อรองราคากับผู้ผลิตหรือนำเข้ายาที่มีผู้จำหน่ายรายเดียวจำนวน 12 และ 45 รายการ ตามลำดับ อย่างไรก็ตาม พบว่า การดำเนินการของส่วนกลางในลักษณะนี้เป็นการขอความร่วมมือจากผู้ผลิตจำหน่ายมากกว่าการต่อรอง เพราะกระทรวงสาธารณสุขไม่มีข้อมูลอุปสงค์เพื่อยืนยันข้อตกลงล่วงหน้าสำหรับส่วนภูมิภาค มีการจัดซื้อร่วมสำหรับยาที่มีมูลค่าการใช้รวมสูงระดับเขตของกระทรวงสาธารณสุข พบว่ามีความหลากหลายของรายการยาที่ดำเนินการ การจัดซื้อร่วมไม่เป็นที่นิยมสำหรับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่เสียประโยชน์จากราคาที่จัดซื้อร่วมซึ่งอาจแพงกว่าราคาที่โรงพยาบาลต่อรองเอง นอกจากนี้ ยาที่นิยมจัดซื้อร่วมระดับเขตมักเป็นยาชื่อสามัญที่มีผู้จำหน่ายหลายราย เพราะเชื่อว่าไม่มีความแตกต่างด้านคุณภาพยา ไม่ใช่ยาราคาแพงที่เป็นเป้าหมายของการควบคุมค่าใช้จ่าย ระบบประกันสุขภาพภาคสาธารณะหลักได้กำหนดการเบิกจ่ายค่ายาที่อิงกับบัญชียาหลักแห่งชาติ จึงถือว่าเป็นกลไกควบคุมราคายาทางอ้อมที่สำคัญในปัจจุบัน อย่างไรก็ตาม ระบบเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลของ 3 กองทุนมีความเข้มงวดที่แตกต่างกัน วิธีจ่ายเงินแบบปลายปิดของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและกองทุนประกันสังคมเป็นแรงจูงใจให้โรงพยาบาลใช้ยาที่อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติ (จำนวน 783 รายการ) นอกจากนี้ ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าโดยกองทุนยา เวชภัณฑ์และวัคซีน ของ สปสช. มีข้อมูลที่กำหนดอุปสงค์ทำให้มีอำนาจต่อรองราคายาที่มีราคาแพง เช่น ยาต้านไวรัสเอชไอวี ยาจิตเวช ยาบัญชีย่อย จ (2) ในบัญชียาหลักแห่งชาติ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขได้สนับสนุนงานวิจัยราคายาในระดับประเทศ โดยเลือกศึกษายาผู้ป่วยนอกที่เป็นเป้าหมายในการควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประเด็นที่ศึกษา มี 4 ด้าน ได้แก่ (1) การตั้งราคายาในขั้นตอนต่างๆ (2) ราคายาตามความสามารถในการจัดซื้อของโรงพยาบาล (3) การตั้งราคาอ้างอิง และ (4) การร่วมจ่ายของผู้ป่วยในประเด็นแรก ข้อมูลการนำเข้ายาจากสำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ทำให้เห็นว่า การกำหนดราคายาใหม่ซึ่งมีผู้จำหน่ายรายเดียวภายใต้ข้อตกลงราคาแบบร่วมเสี่ยงตามปริมาณใช้จะลดค่าใช้จ่ายได้มากกว่าการเปรียบเทียบราคากับต่างประเทศ การใช้วิธีเทียบราคากับต่างประเทศจะลดค่าใช้จ่ายได้น้อยกว่าการให้ราคาพิเศษสำหรับยาชื่อสามัญที่เข้าตลาดตัวแรก และสำหรับยาชื่อสามัญที่มีผู้จำหน่ายแล้วหลายรายควรกำหนดราคาตามระยะเวลาที่ยาหมดสิทธิบัตร ในประเด็นที่ 2 ข้อมูลการซื้อยาของโรงพยาบาลกระทรวงสาธารณสุข จากศูนย์ข้อมูลข่าวสารด้านยาและเวชภัณฑ์ ทำให้เห็นความแตกต่างของราคาซื้อยาของโรงพยาบาลเมื่อปรับด้วยปริมาณแล้ว การมีข้อมูลราคาซื้อมีส่วนเพิ่มประสิทธิภาพการจัดซื้อโดยช่วยลดค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลที่ซื้อยาในราคาที่สูงเกินไปได้ประมาณหนึ่งในสี่ของมูลค่าการซื้อเดิม ในประเด็นที่ 3 ข้อมูลการใช้ยาจากโรงพยาบาลขนาดใหญ่ในระบบจ่ายตรงของสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ทำให้เห็นว่า การกำหนดราคาเบิกจ่ายโดยอิงกับราคามัธยฐานของยาที่มีข้อบ่งใช้เดียวกันจะประหยัดค่าใช้จ่ายได้สูงสุด (เกือบครึ่งหนึ่ง) และมากกว่าการกำหนดราคาอ้างอิงสำหรับยาที่มีชื่อสามัญเดียวกัน (หนึ่งในห้า) ประเด็นสุดท้าย ได้ข้อสรุปว่า ผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการที่มีภาวะไขมันในเลือดสูง เต็มใจที่จะร่วมจ่ายไม่เกิน 9 บาทต่อวันสำหรับการเปลี่ยนจากยาในบัญชียาหลักแห่งชาติ simvastatin เป็น rosuvastatin ซึ่งอยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ และไม่เต็มใจที่จะมีส่วนร่วมจ่ายหากต้องเปลี่ยนเป็นยาชนิดอื่นนอกจากการศึกษาวิจัยทั้ง 4 ประเด็นข้างต้นแล้ว แผนงานวิจัยฯ ได้สนับสนุนให้มีการเชื่อมโยงฐานข้อมูลรหัสยามาตรฐาน 24 หลักของกระทรวงสาธารณสุขเข้ากับรหัส Anatomical, Therapeutic and Chemical (ATC) และ defineddaily dose (DDD) ขององค์การอนามัยโลก และจำแนกคุณลักษณะของยาตามบัญชียาหลักแห่งชาติและการจำหน่ายในตลาด ข้อมูลดังกล่าวทำให้การพัฒนาศักยภาพด้านการวิเคราะห์ข้อมูลอิเล็กทรอนิกส์ด้านยาของโรงพยาบาลภายใต้แผนงานวิจัยฯ สามารถรองรับระบบการติดตามค่าใช้จ่ายและการใช้ยาในอนาคต ข้อเสนอเพื่อควบคุมราคายาในอนาคต การควบคุมราคายาควรเริ่มจากการพัฒนากลไกควบคุมราคายาของรัฐที่มีอยู่เดิม โดยเฉพาะอย่างยิ่ง การใช้บัญชียาหลักแห่งชาติเป็นเครื่องมือควบคุมราคายาทางอ้อม ในระยะยาว ควรผลักดันให้ผู้ผลิตต้องเปิดเผยโครงสร้างต้นทุนร่วมกับราคายาเพื่อใช้เป็นเงื่อนไขในการพิจารณายาเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ เนื่องจากศักยภาพในการลดค่าใช้จ่ายด้านยาขึ้นกับคุณลักษณะของยาในตลาด การกำหนดราคาซื้อสำหรับยาใหม่ที่มีผู้จำหน่ายรายเดียวหรือน้อยรายในระดับประเทศควรใช้วิธีจัดซื้อร่วมและต่อรองราคา การเพิ่มขีดความสามารถในการต่อรองอาศัยความร่วมมือระหว่างกระทรวงสาธารณสุขซึ่งมีข้อมูลด้านอุปทาน (supply) และกองทุนของระบบประกันสุขภาพซึ่งมีข้อมูลอุปสงค์ โดยพัฒนานวัตกรรมการจัดซื้อร่วมและต่อรอง เช่น การใช้ระบบร่วมเสี่ยงตามปริมาณใช้และการประเมินความคุ้มค่าของยา ควรพัฒนากลไกติดตามราคายาที่โรงพยาบาลจัดซื้อ เพื่อให้ได้ข้อมูลที่สม่ำเสมอ เป็นปัจจุบัน และเป็นตัวแทนของทั้งประเทศ สำหรับการกำหนดราคาเบิกจ่ายควรลดแรงจูงใจสำหรับการใช้ยาต้นแบบที่มียาชื่อสามัญทดแทน และยาที่มีผู้จำหน่ายรายเดียวซึ่งอยู่นอกบัญชียาหลักแห่งชาติ ควรพัฒนาบัญชียาหลักแห่งชาติให้เป็นบัญชียาเพื่อการเบิกจ่าย (reimbursed lists) ของระบบประกันสุขภาพทั้งสามกองทุน สำหรับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ควรปรับราคาเบิกจ่ายสำหรับยาชื่อสามัญในบัญชียาหลักแห่งชาติในอัตราที่จูงใจโรงพยาบาลมากกว่ายานอกบัญชียาหลักฯ การมีข้อมูลที่เป็นมาตรฐานและถูกต้อง เป็นเรื่องจำเป็นสำหรับการกำหนดนโยบายแบบอิงหลักฐาน ดังนั้น จึงควรมีหน่วยงานพัฒนาและบำรุงรักษาข้อมูลคุณลักษณะของยา เช่น รหัสและธาตุข้อมูล นอกจากนี้ ควรส่งเสริมให้มีการใช้ข้อมูลเพื่อพัฒนาศักยภาพการวิเคราะห์ปัจจัยของค่าใช้จ่ายด้านยาของสถานพยาบาล เพื่อป้อนกลับข้อมูลอุปสงค์สำหรับใช้ในการต่อรองราคาซื้อและกำหนดราคาเบิกจ่ายควรมีการพัฒนาโครงสร้างพื้นฐานเพื่อการติดตามราคายาในระยะยาว เพื่อการบำรุงรักษาฐานข้อมูลที่เป็นปัจจุบัน ตั้งแต่ขั้นตอนการเสนอเข้าบัญชียาหลักแห่งชาติ การซื้อจริงโดยสถานพยาบาล และการใช้ยาและเบิกจ่ายค่ายาในระดับรายบริการของสถานพยาบาล มีการติดตามเปรียบเทียบราคาอย่างต่อเนื่อง สำหรับดัชนีราคาในภาพรวมทั้งราคาซื้อและราคาเบิกจ่ายของสถานพยาบาล และสำหรับราคายาเฉพาะที่เป็นเป้าหมาย