บทคัดย่อ
มีวัตถุประสงค์เพื่อศึกษาแนวคิดและทัศนะของกลไกการอภิบาลระบบสุขภาพต่อความหมายของความเป็นธรรม ทัศนะที่มีต่อนโยบายด้านสุขภาพว่าตอบโจทย์เรื่องความเป็นธรรมหรือไม่ อย่างไร และประมวลข้อเสนอของฝ่ายต่างๆ ในการพัฒนานโยบายเรื่องความเป็นธรรมในระบบสุขภาพผู้วิจัยใช้การสัมภาษณ์เป็นหลักและศึกษาจากเอกสาร ตลอดจนสังเกตการณ์การดำเนินขององค์กรเหล่านี้ผ่านสื่อสาธารณะ การศึกษาใช้เวลาการศึกษาในช่วงเวลา 8 เดือน (ธันวาคม 2555- กรกฎาคม 2556) โดยสัมภาษณ์และศึกษาจากกลไกสำคัญต่างๆ ที่ทำหน้าที่อภิบาลระบบสุขภาพในหน่วยงานรัฐ ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมเสริมสุขภาพ (สสส.) สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สำนักงานคณะกรรมการปฏิรูป สถาบันวิชาการ ได้แก่ คณะแพทย์ศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย คณะเภสัชศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย สถาบันวิจัยสุขภาพและสังคม และภาคประชาสังคม อันได้แก่ มูลนิธิผู้บริโภค มูลนิธิเข้าถึงเอดส์ มูลนิธิชุมชนท้องถิ่นพัฒนา เป็นต้น เมื่อสรุปจากทัศนะต่างๆ ผ่านการสัมภาษณ์กลไกสำคัญในการอภิบาลระบบสุขภาพ ซึ่งส่วนมากเป็นองค์กรอิสระที่เกิดขึ้นมาในกระบวนการปฏิรูประบบสุขภาพ ซึ่งก็คือ องค์กรตะกูล ส. และองค์กรประชาสังคมที่อยู่ในสายธารการเคลื่อนไหวร่วมกัน องค์กรเหล่านี้ไม่ได้มีแนวคิดเชิงหลักการเรื่องความเป็นธรรมที่ต่างกันนัก ต่างก็อธิบายแนวคิดเป็นธรรมจากแง่มุมของการสร้างความเสมอภาค (Equity) ที่ใส่ใจต่อผลลัพธ์และความหลากหลายของผู้คนที่รับบริการด้านสุขภาพ โดยเฉพาะใส่ใจต่อคนยากจน คนด้อยอำนาจ สำหรับสาเหตุปัญหาของความไม่เป็นธรรมนั้น แม้ส่วนใหญ่จะมีข้อวิเคราะห์สอดคล้องกันในเรื่องโครงสร้างรัฐกับปัญหาความไม่เป็นธรรม แต่ก็มีทัศนะต่อปัจจัยแวดล้อมที่ต่างกันไปบ้าง บางฝ่ายให้น้ำหนักต่อปัญหาความขัดแย้ง ลักลั่นทับซ้อนในระบบของรัฐ บางส่วนมองเรื่องการขาดการมีส่วนร่วมของประชาชนในเชิงคุณภาพอย่างทั่วถึง บางส่วนให้น้ำหนักกับปัจจัยทุนโลกาภิวัตน์ที่มีอิทธิพลต่อนโยบายสาธารณะของรัฐไทย อันจะทำให้สูญเสียหลักการและแนวทางเรื่องความเป็นธรรม ความแตกต่างจะมีปรากฏในขั้นแนวคิดเชิงปฏิบัติ ส่วนมากมุ่งไปที่ความเป็นธรรมในแง่การจัดสรรทรัพยากรด้านการคลัง บุคคลากร และอื่นๆ ขณะที่บางส่วนเสนอให้มองความเป็นธรรมจากการเอาคน โดยเฉพาะผู้ด้อยโอกาสเป็นตัวตั้งและสร้างความเป็นธรรมอย่างเป็นบูรณาการทั้งด้านสุขภาพ เศรษฐกิจ สังคม บางส่วนเสนอว่าการบรรลุเป้าหมายความเป็นธรรมหาใช่การออกแบบจัดสรรเชิงปริมาณ แต่ต้องมุ่งไปที่คุณภาพ และบางส่วนให้น้ำหนักต่อการปฏิรูปโครงสร้างให้กระจายอำนาจสู่ประชาชนและชุมชน ท้องถิ่นเมื่อมีจุดเน้นต่อการเข้าใจความหมายความเป็นธรรมและการวิเคราะห์ปัญหาความเป็นธรรมที่หลากหลาย ข้อเสนอต่อการสร้างความเป็นธรรมแก่การอภิบาลระบบสุขภาพจึงมีหลายระดับ ตั้งแต่ระดับความรู้ ความเข้าใจก่อนการกำหนดนโยบายสาธารณะ การปฏิรูปโครงสร้างให้เกิดความเป็นธรรม เอกภาพ ประสิทธิภาพ และสร้างการมีส่วนร่วมของประชาชน การแทรกแซง กำกับกลไกตลาด และการสร้างความตื่นตัวให้กับภาคประชาชน หากแต่เมื่อเราในกรณีศึกษาในประเด็นนโยบายสุขภาพที่มีความขัดแย้งกันระหว่างฝ่ายต่างๆ มาพิจารณา เราจึงเห็นมุมมองต่อนโยบายสุขภาพที่เกี่ยวกับความเป็นธรรมที่แตกต่างขัดแย้งกัน โดยแยกออกเป็นกลุ่มประชาชนผู้เดือดร้อน ผู้รับบริการที่มุ่งขับเคลื่อนให้เกิดนโยบายสุขภาพที่เป็นธรรม กลุ่มองค์กรตระกูล ส.ที่เป็นกลไกเชื่อมต่อระหว่างภาคประชาสังคมกับรัฐ กลุ่มธุรกิจที่มักไม่แสดงตัวในประเด็นนโยบายสาธารณะที่เกี่ยวกับสุขภาพ แต่มีบทบาทอิทธิพลในการกำหนดนโยบายรัฐหลายประการ กลุ่มแพทย์ที่เป็นสถาบันผู้เชี่ยวชาญ กลไกราชการ คือ กระทรวงสาธารณสุขและสุดท้ายคือ ภาคการเมืองด้วย ความที่มีตัว “ละคร” ที่หลากหลาย มีเป้าหมาย ผลประโยชน์ที่แตกต่างกัน ดังนั้นการพิจารณาตรวจสอบว่า นโยบายรัฐด้านสุขภาพยืนอยู่บนหลักคิดเรื่องความเป็นธรรมหรือไม่ แง่มุมไหน ต้องพิจารณาแต่ละบริบท สถานการณ์จากคู่ขัดแย้ง ลักษณะความขัดแย้ง และเหตุผลความเป็นธรรมในแต่ละแง่มุม โดยอาศัยฐานคิดความเป็นธรรมในเชิงปฏิบัติจากข้อเสนอของอมาตยา เซน เมื่อเราต่อภาพความขัดแย้งจากความไม่เป็นธรรมรายกรณี เราได้เห็นภาพรวมของปัญหาความเป็นธรรมที่กลไกอภิบาลสุขภาพกำลังเผชิญมากขึ้น เรากำลังเห็นทิศทางนโยบายสาธารณสุขของรัฐก้าวเข้าสู่ระบบตลาดเสรี ทำให้หลักการเรื่องประสิทธิภาพ ผลประโยชน์ กลไกตลาดได้เป็นหลักการสำคัญในการกำหนดนโยบายของรัฐ และในภาพดังกล่าวเราเห็นระบบกลไกของรัฐ สถาบันแพทย์กำลังปรับตัวที่จะดำรงอำนาจ ผลประโยชน์ในการควบคุมจัดการระบบอภิบาลสุขภาพมากขึ้น การให้ความสำคัญกับเรื่องความเป็นธรรมจึงลดน้อยลง ทำให้ระบบสวัสดิการด้านสาธารณสุขบนฐานคิดความเป็นธรรมที่ประชาชนผลักดันร่วมกับรัฐมาระยะหนึ่งกำลังเผชิญการท้าทายและผลกระทบจะเกิดกับประชาชนมากขึ้น ดังนั้น รัฐบาล ราชการ สถาบันการแพทย์ และกลไกสำคัญในระบบอภิบาลสุขภาพทั้งหมดควรที่จะต้องผลักดันให้เกิดปฏิรูประบบสุขภาพ โดยให้หลักความเป็นธรรมตามแนวคิดของ John Rawls โดยมุ่งสร้างความเป็นธรรมหรือความยุติธรรมของระบบด้วยการพัฒนาระบบหลักประกันการเข้าถึงสุขภาพของประชาชนให้มีความก้าวหน้าทั้งในเชิงคุณภาพและปริมาณ และมีแนวนโยบายสนับสนุนคุ้มครองสิทธิของประชาชนผู้ด้อยอำนาจให้มีสิทธิพิเศษในการเข้าถึงระบบบริการสุขภาพ และมีอำนาจต่อรองในกระบวนการกำหนดนโยบายและการปฏิบัตินโยบายมากยิ่งขึ้น
